АКТУЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЦКБ РАН Н.Г. Гончаров, С.В. Сусин, Д.В. Лукъянцева Центральная клиническая больница РАН

СТРУКТУРА ЦКБ РАН Многопрофильный стационар 530 коек Поликлиника посещений в смену Поликлиника посещений в смену.

Этап стандартизации в ЦКБ РАН Создана формулярная система Завершающая стадия формирования СМП Создано ТЗ по информационной системе для мониторирования СМП.

Вновь возникшие вопросы Вновь возникшие вопросы Стандарты не отменяют процесс принятия решения врачом. Все те же вопросы интеграции СМП в условиях многопрофильного стационара ЦКБ РАН. Мониторирование СМП как неотъемлемой части системы управления качеством

Пути решения Cоздано ТЗ информационной системы (ИС)совместно с экспертной группой ООО «НЬЮДИАМЕД» Президент проф.Воробьев П.А. для автоматизированного мониторирования применения стандартов медицинской помощи в ЦКБ РАН (как подсистемы программно-информационного комплекса). Создана универсальных модулей для последующей интеграции в стандарты лечения больных хирургического профиля.( напр; предопер. обследование, обследование плановых больных хирургического профиля (21,25)2125 Создание универсальных и дополнительных моделей пациентов (17,22).1722

Описание ИС «Автоматизированное мониторирование стандартов в ЦКБ РАН» Структура ИС –автоматизированное рабочее место (АРМ) врача; –АРМ зав. отделением; –АРМ сотрудника отдела контроля качества медицинской помощи; –АРМ заместителя главного врача; – АРМ главного врача

Структура ИС «Автоматизированное мониторирование стандартов в ЦКБ РАН» АРМ врача ВХОД ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА ВЫХОД (отчет) УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ АРМ врача АРМ гл. врача АРМ зам. гл. врача АРМ зав. отделением

Информация на входе (учетные формы) –наименование или код подразделения, где вводится информация –фамилия, имя, отчество врача –фамилия, имя, отчество больного –номер истории болезни –дата госпитализации –дата выписки –диагноз основной (при поступлении, заключительный диагноз). –диагноз (ы) сопутствующий (е).

Отчетные формы Запрос формируется по следующим позициям: 1) уровень оказания помощи в целом по стационару ЦКБ РАН; по отделениям подразделений ЦКБ РАН (1-ое терапевтическое, 2-ое терапевтическое, 3-е терапевтическое, кардиология, неврология, гинекология, хирургия, урология, реанимации, анестезиология и реанимации, микрохирургия и ортопедия); по отдельным врачам; 2) по отдельным заболеваниям (основному диагнозу); 3) за календарный период: год, квартал, месяц. Этот перечень может быть расширен в процессе обсуждения. Так возможен запрос по выполнению отдельным услугам, назначению отдельных лекарств и пр.

индикаторы качества показатели позволяющие оценить степень соблюдения стандарта (стандартов) Например профилактика инфекционных осложнений и профилактика ТЭЛА. Данные индикаторы введены в поля предоперационного эпикриза либо операционного протокола ( время оперативного вмешательства с момента поступления в стационар, либо постановки диагноза)

Справочная информация ( зачем?) врачу – планировать ведение больного в соответствии с установленными стандартами; руководителям – оценивать соответствие ведения больного установленным стандартам.

Справочники ИС Основные справочники ИС (13)13 Дополнительные справочники ИС (14)14 Основные справочные системы представляют собой классификаторы, откуда выполняется выбор наименований для заполнения полей ИС. Дополнительные справочники вызываются пользователями по запросу и обеспечивают им информационную поддержку.

Основные справочники ИС Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Государственный реестр лекарственных средств Стандарты медицинской помощи ЦКБ РАН Формулярный перечень ЦКБ РАН Классификатор нежелательных явлений, связанных с оказанием медицинской помощи[1][1] Классификатор исходов лечения Формулярный перечень подразделений ЦКБ РАН (поликлиники, стационара, санатория «Успенское»)

Дополнительные справочники ИС Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России Стандарты медицинской помощи, утвержденные Департаментом здравоохранения Москвы Клинические рекомендации российских и зарубежных обществ База данных национальных протоколов ведения больных с различными заболеваниями Национальные стандарты технологий выполнения простых медицинских услуг Справочник Формулярного комитета РАМН Федеральный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи Распоряжение Правительства Москвы о реализации мер социально поддержки отдельных категорий жителей города Москвы по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой. Перечень и содержание справочников ИС будут наполняться по мере развития системы.

Трудности. Ограничения. Национальные протоколы не учитывают особенностей материально-технической базы, организационной структуры лечебно- диагностического процесса отдельных ЛПУ. Поэту одним из актуальных вопросов в ЦКБ РАН стала проблема интеграции СМП в её деятельность, с учетом отсутствия возможности уменьшения частоты выполнения медицинских услуг и назначений лекарственных препаратов основного перечня по сравнению с национальным протоколом.

Макет структуры стандарта медицинской помощи ЦКБ РАН Модель пациента нозологическая форма: Код по МКБ-10: Фаза: Стадия: Осложнение: Требования к диагностике* Код Наименован ие Частота предост авления Среднее количест во Подраз деление Специалис т Сроки выполне ния Особые указания *Подобная таблица также заполняется на нелекарственное лечение

Для интеграции стандарта медицинской помощи больным с ЖКБ были созданы 4 клинические модели пациентов. Плановая модель ЖКБ Модель ЖКБ острая Модель ЖКБ острая осложненная Модель «острая боль в животе» Стандарт предоперационного обследования пациента перед анестезиологическим пособием Регламент первичного обследования больных в приемном отделении при плановом поступлении в отделения хирургического профиля.

Интеграция СМП больных с ЖКБ в ЦКБ РАН модель ЖКБ острая Лечение в х.о. Оперативное лечение Экстрен. Консерва Тивная терапия РХПГ ПСТ Оперативное Лечение плановое ЖКБ острая, осложненная госпитализация Диагностика Иной хирургической патологии Приемное отделение: осмотр,сортировка,диагностика,обс ледование ЖКБ Плановая госпитализация Перевод в Отделения Терапевт. профиля Модель «острая боль в животе» Плановая модель ЖКБ Регламент первичного обследования Больных при плановом поступлении Регламент обследования с острой болью

Основная идея интеграции стандартов в ЦКБ РАН Создание универсальных модулей для последующего внедрения их в типовые диагностические и лечебные процессы.

На примере интеграции ЖКБ Модель «острая боль в животе» Стандарт предоперационного обследования пациента перед анестезиологическим пособием Регламент первичного обследования больных в приемном отделении при плановом поступлении в отделения хирургического профиля. Данные модули в силу своей универсальности наполняют СМП по различным нозологиям и позволяют снизить кол-во формируемых клинических моделей. ( см таб.прим.)

РЕГЛАМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА ЦКБ РАН ПРИ ПЛАНОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ КодНаименование Частота предоставления Среднее количеств о ПодразделениеСпециалистСроки выполнения Особые указания А Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Визуальное исследование общетерапевтическое 11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Пальпация общетерапевтическая11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Перкуссия общетерапевтическая11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Аускультация общетерапевтическая11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Измерения частоты дыхания11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Измерение частоты сердцебиения11Приёмное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение первого часа А Исследование пульса11Приёмное отделение Врач приемного отделения При поступлении в течение первого часа А Измерение артериального давления на периферических артериях 11Приёмное отделение Врач приемного отделения, медицинская сестра При поступлении в течение первого часа А Исследование веса11Приёмное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение первого часа А Исследование роста11Приёмное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение первого часа А Термометрия общая11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение первого часа

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ, ДИСПЕПСИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И РАССТРОЙСТВОМ СТУЛА Клиническая ситуация: острая боль в животе, диспепсический синдром и расстройства стула. Группа заболеваний согласно МКБ 10:язва двенадцатиперстной кишки (К26), язва желудка (К25), хронические панкреатиты (К86,0; К 86,1), синдром раздраженного кишечника с диареей (К 58,0), синдром раздраженного кишечника без диареи (К 58,9), запоры (К59,0), острый холецистит неосложненный (К80.0), острый холецистит осложненный (К80.4), острые панкреатиты (К85), острый аппендицит неосложненный (К35.9), острый аппендицит с перитонитом (К35.0). внематочная эктопическая беременность (O.00 ),сальпингит и оофорит(N70), осложнения связанные с искусственным оплодотворением ( N98), камни почки и мочеточника ( N20), камни нижних отделов мочевых путей ( N21), дивертикулярная болезнь кишечника (K57), паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи( K56), неинфекционный колит(Л52), неинфекционный энтерит( K50), грыжа брюшной полости неуточненная (K46), диафрагмальная грыжа (K44), грыжа передней брюшной стенки (K43), острое расширение желудка ( K31.0), непроходимость 12 п.к.(K31.5), гастроеюнальная язва (K28), мезентериальный тромбоз ( K55.0), Острый инфаркт миокарда (I21) тазовый перитонит у женщин неуточненный (N73.5), перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы (N 83.5), обструктивная уропатия и рефлюкс (N13) Профиль подразделения: приемное отделение стационара Центральной клинической больницы РАН. Функциональное назначение подразделения: диагностика

. 1. ДИАГНОСТИКА КодНаименованиеЧастот а предост Средн ее кол Подразделе ние СпециалистСроки выполнения Особые указания А Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 11,3Приемное отделение Врач приемного отделения терапевт, врач - хирург При поступлении в течение 1 часа В случае необходимости для исключения острой хирургической патологии назначается дополнительная консультация хирурга А Визуальный осмотр общетерапевтический 11,3Приемное отделение Врач приемного отделения терапевт, врач- хирург При поступлении в течение 1 часа --\-- А Пальпация общетерапевтическая 11,3Приемное отделение Врач приемного отделения терапевт, врач - хирург При поступлении в течение 1 часа --\-- А Аускультация общетерапевтическая 11,3Приемное отделение Врач приемного отделения терапевт, врач- хирург При поступлении в течение 1 часа --\-- А Перкуссия общетерапевтическая 11,3Приемное отделение Врач приемного отделения терапевт, врач - хирург При поступлении в течение 1 часа --\-- А Измерение массы тела11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение 1 часа А Измерение роста11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение 1 часа А Измерение частоты дыхания11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение 1 часа А Измерение частоты сердцебиений 11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение 1 часа А Исследование пульса11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение 1 часа А Измерение артериального давления на периферических артериях 11Приемное отделение Медицинская сестра При поступлении в течение 1 часа

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1.Модель пациента Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80.1 Фаза: острая Стадия: острая Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь (экстренное поступление) Категория возрастная: взрослые

Стандарт предоперационного обследования больных перед анестезиологическим пособием : Содержание: Программа обследования пациента перед плановой операцией ( стандартная) Программа обследования пациента перед экстренной операцией ( стандартная) Программа обследования пациента перед плановыми операциями и лечебно-диагностическими процедурами под в\в анестезией продолжительностью до 30 мин( малые гинекологические операции, эндоскопические исследования и и т.п.) Программа обследования пациента перед экстренными операциями и лечебно-диагностическими процедурами под в\в анестезией продолжительностью до 30 мин ( малые гинекологические операции, эндоскопические исследования и т.п.)

. КодНаименование Частота предостав ления Сроки выполненияОсобые указания B Общий (клинический) анализ крови развернутый 1Накануне операции Срок годности на плановую операцию - 2 нед, экстренную - не более 24 часов B Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 Накануне операции / Амбулаторно Срок годности на плановую операцию - 2 нед, экстренную - не более 24 часов А Исследование уровня общего белка в крови 0,7 Накануне операции / Амбулаторно При полостных операциях, а так же при операциях с потенциальным риском клинически значимой кровопотери А Исследование уровня общего билирубина в крови 1 Накануне операции / Амбулаторно А Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 0,05 Накануне операции / Амбулаторно При повышенных значениях общего билирубина А Исследование уровня креатинина в крови 1 Накануне операции / Амбулаторно А Исследование уровня мочевины в крови 1 Накануне операции / Амбулаторно А Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 1 Накануне операции / Амбулаторно А Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 1 Накануне операции / Амбулаторно

. А Исследование уровня глюкозы в крови1 Накануне операции / Амбулаторно А Исследование уровня натрия в крови0,5 Накануне операции / Амбулаторно Обязателен при: полостных операциях, при операциях с потенциальным риском клинически значимой кровопотери, пациентам с средечной или почечной недостаточностью, нарушениями ритма А Исследование уровня калия в крови0,5 Накануне операции / Амбулаторно Обязателен при: полостных операциях, при операциях с потенциальным риском клинически значимой кровопотери, пациентам с средечной или почечной недостаточностью, нарушениями ритма A Определение уровня КФК0,02Накануне операцииПри подозрении на острый коронарный синдром A Определение уровня КФК-МВ0,02Накануне операцииПри подозрении на острый коронарный синдром A Определение уровня ЛДГ10,02Накануне операцииПри подозрении на острый коронарный синдром A Исследование уровня тропонина в крови 0,02Накануне операцииПри подозрении на острый коронарный синдром A Исследование КЩС0,01Накануне операцииПо показаниям (назначается врачом анестезиологом-реаниматологом) B Анализ мочи общий1Амбулаторно Срок годности на плановую операцию - 2 нед, экстренную - по показаниям В Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) 1Амбулаторно Срок годности на плановую операцию - 2 нед, экстренную - по показаниям А Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме 1Амбулаторно A Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1Амбулаторно А Исследование агрегации тромбоцитов0,1 Накануне операции / Амбулаторно Показания: наличие тромбоцитопении или клинических признаков патологии тромбоцитов (петехиальная сыпь) A Определение тромбинового времени в крови 0,5 Накануне операции / Амбулаторно Показания: операции с потенциальном риском клинически значимой кровопотери, а так же при наличии заболеваний, протекающий с клиническими/лабораторными признаками коагулопатии А Исследование уровня фибриногена в крови 0,5 Накануне операции / Амбулаторно Показания: операции с потенциальном риском клинически значимой кровопотери, а так же при наличии заболеваний, протекающий с клиническими/лабораторными признаками коагулопатии