Реформирование системы здравоохранения Тэд Тульчинский MD MPH Школа Общественного Здоровья Брауна Январь 2004

Здоровье для всех –Национальное политическое обязательство –Здоровье как ответственность правительства – Всеобщий доступ –Соответствие интернациональным стандартам – Региональное и социальное равенство доступа –Свободный выбор со стороны потребителей и поставщиков –Здоровый образ жизни как национальная политика –Содействие здоровью как политика –Закон/регулирование –Регулирование прав потребителей в системе здравоохранения

Финансирование –Финансирование в рамках национальных резервов с пользой для общества –Адекватное полное финансирование (>6% ВНП ) –Сдвиг от планового снабжения к снабжению на душу –Категориальные гранты для проведения национальных программ –Рост финансирования на национальном, государственном и местном уровнях (7-9% ВНП) –Страхование здоровья в качестве дополнительного источника средств –Определение корзины услуг и прав потребителей –Уменьшение количества койко-мест неотложного профиля до уровня

Определение национальных целей здравоохранения Определить основные причины заболеваемости, смертности и потенциально потерянные годы жизни (YPLL), госпитализации с региональным анализом Профилактика вместо философии лечения Приоритет в использовании доступных ресурсов Использование уместных интернациональных стандартов Анализ социального фактора в здравоохранении Улучшение знаний, отношений, надежд и практики в отношении здоровья

Управление эффективностью затрат Состав затрат Инициативы, способствующие росту эффективности затрат на здоровье Децентрализованный подход Национальная политика, мониторинг и стандарты Информационные системы / мониторинг Профили здоровья по районам Улучшение первичной помощи в системе здравоохранения Переход к домашнему лечению, места в больницах предоставлять для длительного лечения. Амбулаторная хирургия, длительное лечение Информационные системы здоровья Управление лечением и DRGs

Участники национальных систем здравоохранения Правительство - национальные, региональные и местные руководители; Работодатели - путем переговоров добиваются выгоды для работников; Страховые компании - общественные, некоммерческие и частные коммерческие; Пациенты, клиенты, потребители - как отдельные лица или группы; Группы риска - люди с факторами риска (по возрасту и обеспеченности); Провайдеры - больницы, управляемые лечебные планы, амбулатории, зубоврачебные и медсестринские кабинеты, лаборатории и др. Провайдеры - некоммерческие институты; Коммерческие институты, частные лица и группы Обучающие и исследовательские институты

Участники национальных систем здравоохранения Профессиональные ассоциации; Социальные институты; Народ; Политические партии; Группы по интересам - возраст, заболевание, беднота или общественные группы Средства массовой информации; Хозяйственные единицы - национальные, региональные и местные; Интернациональные организации и движения защиты здоровья; Фармацевтическая и медикотехнологи- ческая индустрия

Проблемы системы здравоохранения: Мировой банк 1. Неэффективное распределение ресурсов: общественные деньги расходуются на сомнительные интервенции, например, на трансплантацию костного мозга больным раком молочной железы, тогда как пренебрегаются управление туберкулезом и заболеваниями, передающимися половым путем; 2. Несправедливость: Бедные и сельские жители получают меньше услуг здравоохранения; общественные деньги идут городским жителям и богатым слоям, имеющим лучший доступ к современному лечению;

Типология финансирования и администрирования национальных систем здравоохранения Тип Источник финансов Администрирование

Категории услуг в сфере здоровья Государственные: Фармацевтика и вакцины Амбулаторное лечение Лечение на дому Уход за престарелыми Категориальные программы: Иммунизация, помощь матери и ребенку, семейное планирование, ментальное здоровье, туберкулез, болезни, передающиеся половым путем, СПИД, скрининг Общественные: Общества здоровья Продвижение здоровья, группы риска, здоровье на работе и здоровая окружающая среда, питание и безопасность продуктов, системы очистки воды; особые группы активистов Исследования Профессиональное образование и обучение

Классические рыночные факторы Запасы Спрос Соревнование в цене и качестве Система макроэффективности Вертикальная интеграция Горизонтальная интеграция Система микроэффективности Стимулы Антистимулы Репутация

Регулируемые факторы Регулируемые запасы Регулируемый спрос - ограничители, плата за услуги Регулируемая цена Регулируемые прибыли Регулирование метода оплаты Система продвижения здоровья

Здоровье и социальные факторы Различные потребности населения Социальное неравенство Улучшение инфраструктуры для снижения потребностей Социально-экономические улучшения Общественная социальная политика Здоровье как задача национального и местного приоритета Продвижение здоровья Улучшение знаний, отношений, надежд и практики

Определяющие системы Смена распределения ресурсов Технологические нововведения Замена, например, лекарства-дженерики Всестороннее управление качеством Централизованная и общественная активность Новые вакцины, лекарства, диагностическое оборудование, общественные работники, ORS Домашнее лечение, лекарства-дженерики, медсестры, практикующие врачи Внешняя акредитация, системы внутреннего обзора и контроля, выбор для пациента, продолжение улучшения качества

Национальная система здравоохранения по Семашко Бывший СССР и советские страны Государственное финансирование Жесткий государственный контроль и планирование Финансирование исходя из фиксированных норм на человека Большое число больничных коек и избыток персонала. Реформы 1990 года направлены в основном на децентрализацию с введением индивидуального, накопительного, обязательного страхования здоровья, в т.ч. страхование безработных

Страхование здоровья по Бисмарку Финансируется социальными фондами, например, в Германии, Японии, Франции, Австрии, Бельгии, Швейцарии, Израиле Обязательные платежи работодателей- нанимаемых через налогообложение в медицинские фонды или через систему социального страхования Германия- правительство регулирует медицинские фонды, которые оплачивают частные услуги; крупные медицинские фонды и синдикаты докторов; В Израиле медицинские фонды соревнуются с системой платежей на душу населения, покрывающих перечень обязательных медицинских услуг

Национальные услуги здравоохранения по Бевериджу Великобритания, Норвегия, Швеция, Дания, Италия, Испания, Португалия, Греция Правительство - средства от налогообложения и государственных доходов; в Великобритании национальное финансирование; в Скандинавс- ких. страных сочетаются национальное, региональное и местное налогообложение Централизованное планирование, децентрализованное управление госпиталями, службами и общественным здоровьем; интеграционные районные медицинские системы Накопительное подушевое финансирование в Великобритании

Национальное страхование здоровья по Дугласу Государственное финансирование Канада, Австралия Основано на налогообложении Распределение затрат между властями провинций и федеральной властью, например, в Саскатчеване, Манитобе Администрирование провинциальной властью Регулирование со стороны федерального правительства Медицинские услуги оплачиваются за счет специальных отчислений Сборные бюджеты госпиталей Реформы с целью регионизирования и интегрирования услуг

Смешанная частно/общественная система США, Латинская Америка (Колумбия), Азия (Филиппины) и Африканские страны (Нигерия) Частное страхование работающих Общественное страхование через социальные страховки для специальных групп населения (Медикэрэ, Медикэйд) Высокий процент незастрахованных Жесткое государственное регулирование (США) Смешанная система частных медицинских услуг, общественных и частных госпиталей, профилактические услуги по округам / штатам DRG платежи госпиталям, управляемое лечение, расширение перечня услуг, покрываемых Медикэйд

Законы Законы Закон Саттона Закон Капона Закон Роимера Закон Бункера Закон Мерфи

Основные вопросы Универсальность Справедливость Всесторонний охват Доступность Портативность Основанность на налогообложении Качество

Всесторонние услуги здравоохранения: Манитоба, Канада Политика общественного здоровья Профилактика Содействие Защита Общественно ориентированные службы Помощь престарелым Домашнее лечение Общественные центры здоровья Расширенное лечение и долгосрочная помощь Амбула- торная помощь Сельское общество Городское общество Третичная помощь Реабилитация Паллиатив Госпитали Содействие Паллиа- тивная помощь

Децентрализация На государство возлагается меньше ответственности Перераспределение фондов для обеспечения медпомощи Мониторинг

Передача управления Переход ответственности от государственных к негосударственным организациям Университеты Колледжи врачей Акредитация консорциумом организаций, например, медицинских, медсестринских и т.д.

Регионализация Децентрализация Интеграция связанных услуг Вертикальная интеграция скорой помощи с долгосрочным лечением Организационные и финансовые связи

Будущие системы платежей Плата до получения услуг Предсказуемость Ограниченные обязательства Определение ответственности Совместный риск Финансирование на душу населения DRGs

Сбалансированность услуг От профилактики до паллиативной помощи Спектр услуг Лечение зависит от потребностей человека или пациента

Ограничение издержек Функция сдерживания Уменьшение размеров и модернизация Пакет услуг Ограниченные обязательства Участие пациентов - взносы Частное страхование

Moдели лечения Частная практика Благотворительные услуги Гильдии и дружественные общества Национальная система здравоохранения Советская модель Фонды на лечение Практика предварительной оплаты Организации по поддержке здоровья

Здоровье для каждого Основные услуги первичной медпомощи для всех - государственная основа - Иммунизация - Здоровье матери и ребенка - Здоровье окружающей среды - Питание Вторичная и третичная помощь за счет медстрахования Противоречия и несовершенные модели

Направления Разукрупнение госпитального сектора Развитие центров общественного здоровья Взаимосвязь между страхованием и услугами Определение пакета услуг Генерические лекарства Клинические направления Новые технологии

Реформы здравоохранения Продолжающийся или периодический процесс Экономические и политические факторы Эпидемиологические факторы Общественная сознательность и знания

Роль профессионалов науки общественного здоровья Обеспечение доказательств Региональные вариации Неравенства - социально- экономические, этнические, региональные, между городом и селом Выявление новых взаимодействий, факторов риска, заболеваний

Мотивация / защита Спор Защита Исследование Средства массовой информации Профессиональные группы Публикации

Последние слова известных людей IBM босс - нам потребуется только 5 компьютеров для всего мира Учитель музыки - Бетховен безнадежен как композитор Звукозаписывающая компания Decca – Битлс никогда не добьются успеха Том Лехрер - когда Моцарт был в моем возрасте, он уже 10 лет был мертв

Интеллектуальное напутствие Думайте глобально, действуйте локально Думайте о том, что находится вне вашей скорлупы Думайте

Мотивация Обязательства Ответственность - моральная, профессиональная Профессионализм Следование курсу Самоуважение Одобрение Изолирование