Міністерство охорони здоровя України Організація і надання паліативної допомоги. Вікові аспекти Quality Palliative Care: First Practical Course to Build Core Knowledge and Skills 3-20 лиспопада 2008November 3-20, 2008 Всеукраїнська Асоціація паліативної допомоги

Предупреждение и облегчение страданий, улучшение качества жизни на последней стадии жизни ИНСТИТУТ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ в Сан-Диего Хоспис МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАМА ИНСТИТУТ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ в Сан-Диего Хоспис МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАМА

3 Боль 3: Продвинутая информация Френк Феррис, MD Директор Международной программы Институт паллиативной медицины Сан-Диего Калифорнийский университет, Сан-Диего Университет Торонто

4 Задачи Рассмотреть фармакологию опиоидов Изучить титрацию доз опиодов Обсудить риски использования опиодов

5 Стандартная пероральная доза … Пролонгированное действие препарата Улучшить приверженность режиму приема Улучшить приверженность режиму приема Прием доз через 8, 12, или 24 ч (зависит от препарата) Прием доз через 8, 12, или 24 ч (зависит от препарата) Таблетки не крошить и не жевать Гранулы пролонгированного действия можно вводить через зонд для искусственного кормления Подобрать дозы в течение 2-4 дней (после того, как будет достигнуто стабильное состояние) Подобрать дозы в течение 2-4 дней (после того, как будет достигнуто стабильное состояние)

6 … Стандартная пероральная доза Опиоиды с длительным периодом полувыведения Интервал между приемом метадона варьируется (обычно адекватным является каждые 6 или 8 часов) Интервал между приемом метадона варьируется (обычно адекватным является каждые 6 или 8 часов) Подобрать дозу метадона в течение 4-7 дней Подобрать дозу метадона в течение 4-7 дней

7 Дозы для купирования прорывающейся боли Применять опиоиды немедленного действия (высвобождения) Применять опиоиды немедленного действия (высвобождения) 5-15% от суточной дозы после достижения C max Перорально / ректально через 1 час П/К, В/М через 30 минут В/В через 10–15 минут НЕ применять опиоиды пролонгированного воздействия

8 Клиренс и связанные с этим проблемы Конъюгируется в печени Конъюгируется в печени 90-95% выводится с мочой 90-95% выводится с мочой Обезвоживание, почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность Обезвоживание, почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность Интервал между дозами, дозы Интервал между дозами, дозы При олигурии или анурии следует ПРЕКРАТИТЬ стандартную дозу морфина, применять ТОЛЬКО по необходимости Mercadante S, Arcuri E. J Pain

9 Не рекомендуется... Мепередин Мепередин Недостаточное всасывание при пероральном приеме Нормепередин – токсичный метаболит Более долгий период полувыведения (6 часов), не обезболивает Неблагоприятные психотомиметические эффекты, миоклонические судороги При дозировании каждые три часа для обезболивания, нормеперидин накапливается Аккумулируется при почечной недостаточности

10... Не рекомендуется... Пропоксифен Пропоксифен Не лучше плацебо Низкая эффективность при доступных через обычную продажу дозах При высоких дозах – токсичный метаболит

11... Не рекомендуется Сочетание агонист-антагонист Пентазоцин, буторфанол, налбуфин, дезоцин Сочетание агонист-антагонист Пентазоцин, буторфанол, налбуфин, дезоцин Конкурирует с агонист ломка «Потолочный эффект» Высокий риск психотомиметических нежелательных побочных эффектов с пентазоцином, буторфанолом

12 Боль, которая плохо купируется опиоидами При увеличении дозы нежелательные побочные эффекты При увеличении дозы нежелательные побочные эффекты Более сложные виды терапии для нейтрализации нежелательных побочных эффектов Альтернативы: - способ введения - опиоид («ротация опиоидов») Коанальгетик Используйте нефармакологический подход

13 Постоянная переоценка Увеличивайте анальгетики до тех пор, пока не наступит облегчение боли или нежелательные побочные эффекты не достигнут неприемлемого уровня Увеличивайте анальгетики до тех пор, пока не наступит облегчение боли или нежелательные побочные эффекты не достигнут неприемлемого уровня Будьте готовы к внезапным изменениям боли Будьте готовы к внезапным изменениям боли Безопасность достигается, если: Безопасность достигается, если: боль поддается контролю, доза стабилизирована, нет нежелательных побочных эффектов

14 Альтернативные способы введения Энтеральный зонд для искусственного кормления Энтеральный зонд для искусственного кормления Через слизистые Через слизистые Ректальный Ректальный Трансдермальный Трансдермальный Парентеральный Парентеральный Внутриспинальный Внутриспинальный

15 Концентрация в плазме 00 Полувыведение (t 1/2 ) ВремяВремя В/ВВ/ВВ/ВВ/В В/ВВ/ВВ/ВВ/В перорально / ректально П/К или В/М C max Кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон

16 Парентерально П/К, В/В, В/М П/К, В/В, В/М Болюсное введение каждые 4 часа Непрерывная инфузия Легче вводить Более стабильный контроль боли Прорывное / дополнительное п/к / в/м каждые 30 мин в/в каждые 15 мин

17 Трансдермальный пластырь Фентанил Фентанил Максимальный эффект достигается через 24 часа Действие пластыря часа Обеспечить плотное прилегание к коже Gourlay GK, et al. Pain

18 Внутриспинальное введение Эпидурально Эпидурально В полость позвоночного канала В полость позвоночного канала Морфин, гидроморфон, фентанил Морфин, гидроморфон, фентанил Консультироваться Консультироваться

19 Болюсный эффект Изменения в концентрации в плазме Изменения в концентрации в плазме Сонливость ½ –1 часа после введения Болевой синдром перед следующей дозой Необходимо перейти к: Необходимо перейти к: -препаратам пролонгированного воздействия - непрерывное введение п/к и в/в

20 Смена способов введения Эквианальгетическая таблица Эквианальгетическая таблица Основа для выбора начальной дозы Значительный пресистемный метаболизм пероральных и ректальных доз Значительный пресистемный метаболизм пероральных и ректальных доз Кодеин, гидроморфон, морфин перорально/ректально кп/к, в/в, в/v 3 1

21 Эквианальгетические дозы опиоидных обезволивающих перорально/ректально (мг) Анальгетик П/К, В/В, В/М (мг) 100Кодеин60 15Гидрокодон- 4Гидроморфон1.5 15Морфин5 10Оксикодон-

22

23

24 Смена опиоидов... Эквианальгетическая таблица Эквианальгетическая таблица Чрескожно фентанил Чрескожно фентанил 25 мкг пластырь (скорее 50-60) мг морфин/24 ч

25... Смена опиоидов Перекрестная толерантность Перекрестная толерантность Начните с 50-75% опубликованной эквианальгетической дозы Увеличьте при болях, снизьте при нежелательных побочных эффектах Метадон Метадон Начните с 10-25% опубликованной эквианальгетической дозы Ripamonti C, Zecca E, Bruera E. Pain

26 Адъювантные анальгетики Лекарственные препараты, которые дополняют первичные анальгетики Лекарственные препараты, которые дополняют первичные анальгетики Могут сами служить в качестве первичных анальгетиков Можно применять на любой ступеньке «лестницы» ВОЗ

27 Боли в костях...

28 Патофизиология Прямая стимуляция ноцицепторов Прямая стимуляция ноцицепторов Синтез простагландина Синтез простагландинаВоспаление Одышка / удушье Одышка / удушье Возможное вовлечение нервов Возможное вовлечение нервов

29 Миша Мужчина, 67 лет Мужчина, 67 лет Рак кишечника Рак кишечника Метастазы в кости Метастазы в кости Боль, правое бедро, 1 месяц Боль, правое бедро, 1 месяц Ноющая, пульсирующая Ноющая, пульсирующая Постоянная, 8 / 10; увеличивается при движении Постоянная, 8 / 10; увеличивается при движении

30 Контроль боли в костях Опиоиды Опиоиды Ацетаминофен Ацетаминофен Нестероидные противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Дексаметазон Дексаметазон Бисфосфонаты Бисфосфонаты Лучевая терапия Лучевая терапия

31 Боль в костях Истончение кортикального слоя кости Истончение кортикального слоя кости Слабость кости Слабость кости Принять во внимание: Принять во внимание: -риск перелома -риск перелома Костные стержни / спицы

32 Нейропатическая боль...

33 хроническая периферическая центральная БОЛЬ Ишиаз Ишиаз Диабет Диабет Ампутация Ампутация Повреждение сосудов кишечника Повреждение сосудов кишечника Нейропатическая боль

34 Р.С., 66-летний мужчина... Прогрессирующая боль, левая лопатка Прогрессирующая боль, левая лопатка Принимал перкосет по 8 таблеток в день в течение 1 месяца Принимал перкосет по 8 таблеток в день в течение 1 месяца Без эффекта КТ-сканирование = новообразование в области верхушки легкого КТ-сканирование = новообразование в области верхушки легкого Увеличенные медиастинальные лимфоузлы Биопсия иглой = плоскоклеточная карцинома

35 Р.С., 66-летний мужчина... Лучевая терапия XRT Rads / 5 Лучевая терапия XRT Rads / 5 Титрование MS-IR Титрование MS-IR Преобразовано MS-ER 60 мг каждые 12 часов Преобразовано MS-ER 60 мг каждые 12 часов Сохранен комфорт и функционирование в течение 2-х месяцев Сохранен комфорт и функционирование в течение 2-х месяцев

36... Р.С., 66-летний мужчина После чего усиление переменной кинжальной боли в предплечье После чего усиление переменной кинжальной боли в предплечье Сильная ноющая боль в локте Сильная ноющая боль в локте Ощущение жжения в области кисти Ощущение жжения в области кисти Облегчение не наступает после MS-IR по необходимости Облегчение не наступает после MS-IR по необходимости

37 Симптомы нейропатической боли Кинжальная Кинжальная Стреляющая Стреляющая Иррадиирующая Иррадиирующая Жгучая Жгучая Покалывание Покалывание Онемение Онемение Давление Давление Отмерзание Отмерзание «Огнем горит» «Огнем горит»

38 Патофизиология нейропатической боли Ишемия Ишемия Например, диабетическая нейропатия Демиелинизация Демиелинизация Например, БАС, ВИЧ, герпес, химиотерапия Ущемление Ущемление Например, ишиаз, фантомная конечность, ощущение надавливания, плексопатия

39 Контроль нейропатической боли Опиоиды Опиоиды Кортикостероиды Кортикостероиды Адъюванты Адъюванты

40 Адъюванты при нейропатической боли Антидепрессанты Антидепрессанты амитриптилин, десипрамин Противосудорожные средства Противосудорожные средства Габапентин, вальпроат, карбамазепин, прегабалин

41 Антидепрессанты при нейропатической боли Амитриптилин, десипрамин (меньше побочных эффектов) Амитриптилин, десипрамин (меньше побочных эффектов) Начать с 10 – 25 мг перед сном Увеличивать в течение 4-7 дней Рекомендовано отслеживать blood level при дозах 100 мг / день Побочные эффекты – антихолинергетик Сонливость, сухость во рту, задержка мочи, запор Кардиологические осложнения

42 Противосудорожные средства при нейропатической боли Габапентин Габапентин Начать с мг перед сном Начать с мг перед сном Мин. эффективность 900 – мг / сутки, три дозы Максимальная доза – мг / сутки Хорошая почечная функция Хорошая почечная функция Побочные эффекты / ограничения Побочные эффекты / ограничения Сонливость головокружение, затуманенное зрение/диплопия, тяжесть от приема лекарств, пониженное всасывание, возможная переносимость, миоклональные судороги

43 Противосудорожные средства при нейропатической боли Прегабалин Прегабалин Начать с мг два раза в день Начать с мг два раза в день Мин. эффективность мг / сутки, 2 – 3 дозы Максимальная доза мг / сутки, 2-3 дозы Хорошая почечная функция Хорошая почечная функция Побочные эффекты / ограничения Побочные эффекты / ограничения Сонливость, запутанность мышления, головокружение, затуманенное зрение/диплопия, миоклонические судороги

44 Противосудорожные средства при нейропатической боли Гарбамазепин Гарбамазепин Начать с 100 мг два раза в день Титровать через 5-7 дней Наблюдать за уровнями содержания препарата Целевая группа = 4 – 12 мкг / мл Пожилые = 4 – 6 мкг / мл Наблюдать гематологическую и печеночную функции

45 Противосудорожные средства при нейропатической боли Вальпроевая кислотоа Вальпроевая кислотоа Начать с 250 мг перед сном, титровать Мониторинг терапевтических уровней Целевой = 50 – 125 мкг/ мл У пожилых = 40 – 60 мкг / мл

46 Адъюванты при нейропатической боли Анестетики – блокаторы Na каналов Анестетики – блокаторы Na каналов Лидокаин, мексилитин Лидокаин, мексилитин Антагонисты NMDA рецептора Антагонисты NMDA рецептора Метадон, декстрометорфан, кетамин Другие Другие Клонидин (α-2 агонист), баклофен (GABA агонист)

47 Боль в брюшной полости...

48 Патофизиология Ноцицептивная НоцицептивнаяРастяжениеВоспалениеИнфекция Нейропатическая НейропатическаяКомпрессияПрорастание

49 Дж.С., 54-летний мужчина.. Из истории болезни: алкоголизм, заболевание печени Из истории болезни: алкоголизм, заболевание печени Рак печени, 1 год Рак печени, 1 год Вздутие живота – 3 месяца Вздутие живота – 3 месяца Вспучивание, вздутие Вспучивание, вздутие Диффузия, неприятные ощущения в живеот 5 / 10, 6-7 / 10 лежа Периодическая изжога Трудно поймать дыхание

50 Дж.С., 54-летний мужчина Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

51 Дж.С., 54-летний мужчина Пункция немедленно снимает боль Пункция немедленно снимает боль Продолжает прием диуретиков, Na + ограничение, хотя ему трудно ограничить количество принимаемой жидкости Продолжает прием диуретиков, Na + ограничение, хотя ему трудно ограничить количество принимаемой жидкости Через несколько недель после пункции (прокола) Через несколько недель после пункции (прокола) «Более интенсивная боль» в верхнем правом квадранте в течение 1 недели Усиливается при движениях и глубоких вдахах Периодическая острая боль в правом плече

52 Дж.С., 54-летний мужчина... Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

53 Р.Д., 49-летняя женщина... Утомляемость, потеря аппетита, за 3 месяца потеряла в весе 10 фунтов (свыше 4-х кг) Утомляемость, потеря аппетита, за 3 месяца потеряла в весе 10 фунтов (свыше 4-х кг) Вначале было легкое кишечное недомогание, которое усиливалось после еды Вначале было легкое кишечное недомогание, которое усиливалось после еды Позднее, «грызущая боль» в середине нижнего отдела грудной клетки, иррадиирующая в спину Позднее, «грызущая боль» в середине нижнего отдела грудной клетки, иррадиирующая в спину Усиливается в положении лежа; легче в положении сидя Появилась желтуха Появилась желтуха КТ-сканирование = новообразование головки поджелудочной железы множественные небольшие очаги поражения печени КТ-сканирование = новообразование головки поджелудочной железы множественные небольшие очаги поражения печени

54 Р.Д., 49-летняя женщина... Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

55 Нервная блокада Солнечное сплетение Солнечное сплетение Верхнее подчревное сплетение Верхнее подчревное сплетение Непарные узлы Непарные узлы

56 М.В., 35-летняя женщина... Метастатический рак яичника Метастатический рак яичника Мучается от кишечной непроходимости Мучается от кишечной непроходимости Кишечник не опорожнялся в течение 2-х недель, газы не отходят через прямую кишку Кишечник не опорожнялся в течение 2-х недель, газы не отходят через прямую кишку Распространенная боль и давление внизу живота Распространенная боль и давление внизу живота Отрыжка Отрыжка Анорексия, сильная тошнота и рвота Анорексия, сильная тошнота и рвота

57 М.В., 35-летняя женщина... Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

58 Традиционный подход Дексаметазон мг в день Дексаметазон мг в день Метоклопрамид 10 мг перорально / В/В каждые 4 часа Метоклопрамид 10 мг перорально / В/В каждые 4 часа

59 Соматостатин (Октреотид) 100 мкг, П/К введение каждые 8 часов 100 мкг, П/К введение каждые 8 часов Увеличивать на 100 мкг каждые 8 часов до начала действия Увеличивать на 100 мкг каждые 8 часов до начала действияили 10 мкг / ч CSCI, титровать для достижения эффекта 10 мкг / ч CSCI, титровать для достижения эффекта

60 Альтернатива Скополамин, 10 мкг/час, п/к или в/в, титровать до достижения эффекта воздействия. Скополамин, 10 мкг/час, п/к или в/в, титровать до достижения эффекта воздействия.

61 Нежелательные побочные эффекты применения опиоидов РаспространенныеНеобычные Запор Страшные сны / галлюцинации Сухость во ртуДисфория / делирий Тошнота / рвотаМиоклонические судороги Седативный эффектЗуд / уртикария ПотоотделениеУгнетение дыхания Задержка мочи

62 Аллергия на опиоиды Тошнота / рвота, запор, сонливость, спутанность сознания Тошнота / рвота, запор, сонливость, спутанность сознания Нежелательные побочные эффекты, не аллергические реакции Анафилактические реакции – единственные истинные проявления аллергии Анафилактические реакции – единственные истинные проявления аллергииБронхоспазм Уртикария, бронхоспазм, могут быть аллергические реакции; необходима тщательная оценка Уртикария, бронхоспазм, могут быть аллергические реакции; необходима тщательная оценка

63 Уртикария, зуд Дестабилизация мастоцитов морфином, гидроморфоном Дестабилизация мастоцитов морфином, гидроморфоном Лечение: стандартные антигистамины длительного и не- седативного воздействия Лечение: стандартные антигистамины длительного и не- седативного воздействия Фексофенадин 60 мг перорально два раза в день или чаще, Или можно попробовать дифенгидрамин, лоратадин или доксепин

64 Запор Характерен для всех опиоидов Характерен для всех опиоидов Опиоиды влияют на ЦНС, спинной мозг, мышечно-кишечное сплетение Опиоиды влияют на ЦНС, спинной мозг, мышечно-кишечное сплетение Легче предотвратить, чем лечить Легче предотвратить, чем лечить

65... Запор... Одной диеты обычно недостаточно Одной диеты обычно недостаточно Не рекомендованы средства, увеличивающие объем кишечного содержимого Не рекомендованы средства, увеличивающие объем кишечного содержимого Слабительные, стимулирующие работу кишечника Слабительные, стимулирующие работу кишечника Сенна, бисакодил, глицерин, касантранол и др. Соединить с препаратами, смягчающими стул Соединить с препаратами, смягчающими стул Сенна + докузат натрия

66... Запор Прокинетические агенты Прокинетические агенты Метохлопрамид, цисаприд Солевые слабительные с осмотическим действием Солевые слабительные с осмотическим действием MOM, лактулоза, сорбитол Другие меры Другие меры

67 Тошнота / рвота... Появляется с самого начала при употреблении опиоидов. Появляется с самого начала при употреблении опиоидов. Переносимость вырабатывается в течение нескольких дней. Профилактика или лечение блокирующими допамин антиэметиками: Профилактика или лечение блокирующими допамин антиэметиками: -прохлорперазин 10 мг каждые 6 часов -прохлорперазин 10 мг каждые 6 часов - Галоперидол 1 мг каждые шесть часов - Метохлопрамид 10 мг каждые 6 часов

68... Тошнота / рвота Другие антиэметики тоже могут быть эффективны. Другие антиэметики тоже могут быть эффективны. Альтернативный опиоид при невосприимчивости. Альтернативный опиоид при невосприимчивости.

69 Седативный эффект... Появляется с началом приема опиоидов. Появляется с началом приема опиоидов. Отличать от истощения от боли. Толерантность развивается в течение нескольких дней. Становится более сложным на поздних стадиях заболевания. Становится более сложным на поздних стадиях заболевания.

70... Седативный эффект Если не прекращается, то следует применить альтернативный опиоид или способ введения. Если не прекращается, то следует применить альтернативный опиоид или способ введения. Могут помочь психостимуляторы. Могут помочь психостимуляторы. Метилфенидат 5 мг утром и в полдень, титровать.

71 Делирий... Проявления: Проявления: - спутанность сознания, страшные сны, галлюцинации - состояние беспокойства и возбуждения. Миоклонические подергивания, судороги. Угнетенное состояние сознания. Угнетение дыхания.

72... Делирий Редко, кроме случаев, когда присутствуют множественные вызывающие его факторы, если: Редко, кроме случаев, когда присутствуют множественные вызывающие его факторы, если: -следовать руководству при назначении доз опиоидов -нормальный почечный клиренс

73 Угнетение дыхания... Опиоиды по-разному воздействуют на пациентов, которые принимают их для лечения боли. Опиоиды по-разному воздействуют на пациентов, которые принимают их для лечения боли. Боль – сильный стимулирующий фактор дыхательной деятельности. Потеря сознания предшествует угнетению дыхания. Фармакологическая переносимость.

74... Угнетение дыхания Контроль Контроль Выявлять, лечить способствующие причины Снизить дозу опиоидов Проводить наблюдение При нестабильном состоянии, проверять показатели жизнедеятельности организма Налоксон 0,1-0,2 мг в/в через 1-2 минуты

75 Контроль боли нефармакологическими средствами... Нейростимуляция Нейростимуляция Трансдермальная электрическая нейростимуляция (TENS), иглоукалывание Анестезия Анестезия Блокада нервов Хирургия ХирургияКордотомия Физиотерапия Физиотерапия Физические упражнения, тепло и холод

76... Контроль боли нефармакологическими средствами Использование психологических методик / приемов Использование психологических методик / приемов Когнитивная терапия (релаксация, управляемое воображение, гипноз) Биологическая обратная связь Поведенческая терапия, психотерапия Комплиментарная терапия Комплиментарная терапияМассаж Искусство, музыка, ароматерапия

77 Препятствия... Не придается достаточной важности Не придается достаточной важности Плохая оценка состояния Плохая оценка состояния Отсутствие знаний / информации Отсутствие знаний / информации Страх: Страх: - развития пристрастия - переносимости - нежелательных побочных эффектов

78... Препятствия Недосмотр административно- регулятивных органов Недосмотр административно- регулятивных органов Пациенты, которые не хотят сообщать о болевом синдроме Пациенты, которые не хотят сообщать о болевом синдроме Пациенты, которые не хотят принимать лекарства Пациенты, которые не хотят принимать лекарства

79 Выводы Контроль боли является важным компонентом комплексного ухода за онкологическими больными.

80 ИНСТИТУТ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ в Сан-Диего Хоспис МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАМА ИНСТИТУТ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ в Сан-Диего Хоспис МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАМА