Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции Stephen Raffanti MD MPH Comprehensive Care Center Vanderbilt University Подготовлено Д.А. Дегтеревым, 2010 год

Обзор Эпидемиология неврологических заболеваний Нейропатогенез Клинические проявления –Оппортунистические инфекции –ЦНС лимфома –Прогрессирующие двигательные синдромы –Периферические невропатии –Комплекс СПИД-Деменция (КСД)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Пре-ВААРТ эра отличалась высокой частотой неврологических заболеваний: в 7-20% при установке диагноза СПИД, в 39-70% превалировала при ВИЧ/СПИД, в >70% при посмертном исследование. ВААРТ эра ожидаемо снизила частоту возникновения неврологических оппортунистических инфекций, ЦНС лимфомы and КСД (который может развиваться при высоком уровне CD4).

Риск неврологических заболеваний у пациентов из группы риска Осложнение Частота ПМЛ 4% Токсоплазменный энцефалит 5-15% Криптококковый менингит 6-10% ЦНС лимфома 7-10% ЦМВ энцефал./радикулопатия 20-40% КДС 15-30% DSPN >30% Что неизвестно так это то, как продлить терапию с или без иммунного ответа, оказывая влияние на частоту возникновения и проявления этих заболеваний.

Нейропатогенез ВИЧ нейровирулентен, но не нейротропен: –Вирус не может инфицировать напрямую культуру нейронов; –In situ гибридизация не выявляет значительного количества свободных вирусов в мозговой ткани. ВИЧ может эффективно инфицировать моноциты, макрофаги и возможно некоторые глиальные клетки: –При острой инфекции менингиальные макрфаги вовлечены сильнее всего; –На поздней стадии болезни периваскулярные макрофаги и микроглиальные клетки преобладают. Инфекция проявляется каскадом токсических медиаторов: –Цитокины, производные арахидоновой кислоты, интерфероны, интерлейкины и gp120 все ассоциируются с обусловленным вирусом воспалением.

Нейропатология Повреждение нейронов является результатом воспалительного процесса. –В головном мозге: реактивный астроглиоз, побледнение миелина, гибель нейронов, перестройка дентритных процессов при наиболее значительных повреждениях выявляется в глубоких слоях серого вещества (атрофия). –В периферических нейронах: дегенерация аксонов, эндоневральное периваскулярное воспаление (DSPN) или периваскулярное воспаление с сегментарной демиелинизацией, опосредованной макрофагами (IDP).

Клинические проявления Оппортунистические инфекции: –Четыре, встречающиеся более, чем в 90% случаев, клинически значимых инфекций ЦНС: Криптококковый менингит, Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), Токсоплазменный энцефалит, ЦМВ энцефалит/радикулопатия. –Все четыре инфекции наблюдаются у пациентов изгруппы риска. –Все четыре инфекции снижают частоту пациентов, ответивших на ВААРТ. –Все четыре инфекции могут иметь различную длительность течения при сопутствующей успешной ВААРТ.

Клинический случай 1 43-летний водитель грузовика, CD4 88 клеток/мм3, ВН 16,900 копий/мл, с симптомами головная боль, лихорадка, тошнота и общая слабость в течение трёх недель. Течение с периодами обострения и затухания. Вчера он себя чувствовал относительно хорошо. Объективно выявляется дискомвфорт в отсутствие очаговых проявлений. T

Клинический случай 1 КТ головы с/без контраста в норме. Спинномозговая жидкость (СМЖ): давление 220 мм H2O, лейкоциты 4 клетки/мм3, глюкоза 68 (80) мг/дл, белок 45 мг/дл и положительная реакция на китайскую тушь (india ink). В плазме крови Сrypto АГ + с титром 1:256.

Клинический случай 1 Насколько необычна продолжительность данного осложнения? Течение с обострением и затуханием процесса? Каковы факторы плохого прогноза в данном случае? А хорошего прогноза? Как часто отсутствуют классические менингиальные симптомы? Есть вероятность, что МРТ могло бы обнаружить изменение? Если это так, могли бы эти находки что-то поменять в ведение пациента?

Криптококковый менингит C. neoformans является инкапсулированным грибом, вдыхаемый в мелкие дыхательные пути, где обычно вызывает субклиничекое поражение; диссиминация в ЦНС не связана с иммунореактивностью лёгких. C. neoformans не продуцирует токсинов и вызывает незначительную воспалительную реакцию. Главный повреждающий фактор – это капсула.

Криптококковый менингит Клинические проявления: –Головная боль (70-90%), лихорадка (60-80%), слабость (76%), ригидность мышц затылка (20-30%), фотофобия (6-18%), эпиприпадки (5-10%), тошнота. –До 40% случаев начинаются с клинически генерализованного поражения Средняя продолжительность симптомов составляет 30 дней. Факторами плохого прогноза являются изменение психического статуса, увеличение ликворного давления, лейкоциты

Криптококковый менингит Терапия: –Острая инфекция: Aмфотерицин B ( мг/кг/сут) на 14 дней с или без 5-FC 25 мг/кг QID затем Флуканозол 400 мг/сут на 8-10 недель. –Поддерживающая: Флуканозол 200 мг/сут. –Повторная люмбальная пункция при давление СМЖ > 250 мм. Придание возвышенного положения. –Альтернативная: флуканозол мг/сут + 5 FC на 6-10 недель, затем поддерживающая терапия; липосомальные препараты –Прекращение поддерживающей терапии при уровне CD4 > клеток/мм3 в течение 6 месяцев, в отсутствие симптомов.

Клинический случай 1 Пациенту была начата терапия Амфоторицин + FLU. Суммарная доза Амфоторицина 1 грамм, 1 неделю FLU. Люмбальная пункция проводилась три раза, давление снизилось. Терапия флуканозолом начата с 400 мг/сут. В настоящее время проводится терапия двумя химиопрепаратами. 6 лет отсутствует криптококкоз. ВН

Клинический случай 2 31-летний стоматолог-гигиенист поступившая в приёмное отделение с впервые возникшим эпиприпадком. CD4 122 клеток/мм3, ВН 22,000 копий/мл. В анамнезе растущая лихорадка в течение 10 дней, некоторая замкнутость, социальная отчуждённость. Объективно отмечается постиктальное состояние, лихорадящая женщина с плохим прикусом, сомнительная слабость в левой руке.

Клинический случай 2 МРТ головного мозга выявило множественные гиперинтенсивные кольцевидные очаги в области базальных ганглиев справа и границы белого и серого вещества. Токсоплазменный IgG в плазме был положительный. Состояние пациента несколько улучшилось в приёмном отделение, но сохранялась слабость в левой руке и замедленность мышления.

Клинический случай 2 Диагноз установлен? Могут ли другие исследования подтвердить его? Может Toxo IgM быть положительным? Могла бы КТ быть более чувствительной, чем МРТ при поиске очага поражения? ПЭТ необходимо? Биопсия мозговой ткани необходима?

Токсоплазменный энцефалит T. gondii является широко распространённым внутриклеточным паразитом, окончательный хозяин кошка (миллионы ооцист выделяются ежедневно с кошачьими фекалиями во время активной инвазии!). Пациенты СПИД могут инфицироваться или по средством прямого контакта с кошачьими фекалиями или проглотить тканевые цисты с куском недожаренного мяса. Клинически заболевание является реактивным; у 30% пациентов СПИД с нормальными серологическими пробами появится токсоплазенный энцефалит, если не будет проводится профилактика. Доминирующие серотипы изменчивы в большинстве национальных и межнациональных группах (10-40% США, >70% Франция, развитые страны) В большинстве случаев клиника заболевания возникает при уровне CD4 менее 100 клеток/мм3, но примерно в 20% при клетках/мм3. Патологические проявления от локализованного гранулематозного процесса до диффузного некротического энцефалита.

Токсоплазменный энцефалит Клиническая картина включает очаговые неврологические знаки (50-89%), эпиприпадки (15-20%), лихорадку (56%), общемозговые симптомы, психические нарушения. Часто предположение о диагнозе основывается на характере поражения, клиническом течение, группе риска и серологических находках. Возможный диагноз подтверждается данными биопсии или ответом на терапию токсоплазмоза за определённый период времени. У пациентов должна быть клиническая динамика – нейродефицит не обязательно дихорадка или головная боль- за 5 дней (50%), 7 дней (70%) и 14 дней (90%). Напротив, пациенты лимфомой ЦНС имеют усиление симптомов в течение 10 дней терапиии.

Токсоплазменный энцефалит Лечение: (не менее 6 недель, ответ в 80-90% ) –Обострение: Сульфадиазин (4-8 гр/сут) или Клиндамицин (600 мг каждые 6 часов); » Плюс Пириметамин (200 мг одноразово, затем 50-75мг/сут) с фолиевой кислотой (10-20 мг/сут) Менее доказанные режимы: макролиды (азитромицин, кларитромицин) или атовакон (750 мг QID) плюс пиримет и фолиевая кислота. –Поддерживающие: Без поддерживающей терапии частота рецидивов достигает 50-70% в течение года. Поддерживающая доза ниже для сульфадиазина (50%), таже доза для клиндамицина, пириметамин 25-50мг/сут. –Поддерживающая терапия может быть прервана, если СD4>200 в течение 6 месяцев и состояние пациента стабильно.

Клинический случай 2 Пациент получал эмпирическое лечение от бактериального/токсоплазменного энцефалитов препаратами сульва/леваквин. GI непереносимость препятствовала лечению. Биопсия подтвердила диагноз. Проведена терапия Клиндамицином с положительным эффектом. Начата ВААРТ с клиническим, вирусологическим и иммунологическим ответами. Пациент прибавил в весе, самочувствие улучшилось и проба с повторной терапией сульфа оказалась толерантной. Продолжена ВААРТ.

Клинический случай 3 33-летний безработный, злоупотребляющий наркотиками, мужчина оказался в приёмном отделения, бродяжничая в окрестностях клиники. При осмотре отмечены кахексия, заторможенность и дизартрия. T 100.4, CD4 14 клеток/мм3, ВН 648,000 копий/мл.

Клинический случай 3 МРТ гиперинтенсивный очаг 4см в диаметре в области мозолистого тела в отсутствии отёка и масс-эффекта. Пациент был стабилен, но заторможен. Выполнена люмбальная пункция.

Клинический случай 3 Какие исследования следовало бы выполнить со СМЖ ? Можно ли определиться с диагнозом не прибегая к биопсии головного мозга?

Первичная лимфома ЦНС B-клеточные опухоли, высоко злокачественные (73%). Возникают у пациентов с очень выраженным иммунодефицитом (CD4 < 50 клеток/мм3), что нехарактерно для генерализованной НХЛ. Симптомы включают в себя очаговый неврологический дефицит (38-78%), нарушение чувствительности (57%), эпиприпадки (21%), краниальные невропатии (13%). 50% пациентов имеют одиночный очаг, обычно в области серого вещества. Токсоплазмоз обычно проявляется множественным поражением, мелкими и располагающимися в области базальных ганглиев, но два заболевания не могут быть найдены на одном снимке.

Первичная лимфома ЦНС Диагноз основывается на клинической картине, нейровизуализации, исследовании СМЖ и биопсии головного мозга. Чувствительность ПЦР СМЖ на вирус Эпштейн-Бар равна 66-99%, а специфичность %. Лечение лучевая терапия +/- химиотерапия. Результыты терапия зависит от стадии заболевания и контролем за ВИЧ-инфекцией.

Клинический случай 3 Серологические анализы на токсоплазмоз отрицательные. ПЦР на вирус Эпштейн-Бар отрицательная. По данным ПЭТ выявляется гиперметаболизм. Для нейрохирургического вмешательства очаг был недоступен. Пациент не ответил на эмпирическую терапию бактериальной инфекции и токсоплазмоза. Пациент стал ещё более заторможен. Семья отказывалась от дальнейших диагностических поисков и лечения. Пациент был переведён в хоспис, где скончался две недели спустя.

Клинический случай 4 42-летний механик поступил с клиникой левостороннего гемипареза и зрительными расстройствами. CD4 98 клеток/мм3, ВН 234,000 копий/мл. Объективно это несколько замедленно говорящий мужчина, с нормальной температурой, левосторонним гемипарезом и гомонимной гемианопсии. Края диска зрительного нерва размыты.

Клинический случай 4 МРТ головного мозга выявило диффузное билатеральное поражение белого вещества в субкортикальной области. Теменно-затылочный синдром отмечен в левой части тела. МР-сигнал не усилен, масс-эффект отсутствует. В СМЖ давление не изменено, белок 50 мг, глюкоза 82, лейкоциты 6.

Клинический случай 4 Какие другие пробы можно провести с СМЖ? Какие симптомы типичны для прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии?

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ПМЛ - это демиелинизирующее заболевание ЦНС, обусловленное инфицированием олигодендроцитов папововирусом (JCV). JCV не инфицирует нейроны, но определяется в дендритических клетках, урогенитальных клетках, В-лимфоцитах в селезёнке, костном мозге и лимфоцитах периферической крови. К десяти годам 40-60% населения имеют антитела к JCV. Заболевание развивается только при тяжёлом иммунодефиците. Острая стадия заболевания протекает незаметно. Гистологически выявляется множественные очаги демиелинизации с гиперхроматофильными увеличенными ядрами олигодендроцитов и крупными аномальными астроцитами. Поражение может возникать в любом месте, но обычно в белом веществе, чаще в теменно-затылочной области. Поражаются также серое вещество, мозжечок, ствол мозга и редко спинной мозг.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Клинические проявления возникают у пациентов с выраженной стадией болезни, и начало может быть незаметным, развивающимся в течение нескольких недель. Клинические симптомы включают гемипарез (43%), когнитивные нарушения (22%), расстройства речи (28%),зрительные нарушения (16%), сенсорный дефицит (14%) и эписиндром (5%). Отличительными признаками заболевания являются очаговые неврологические знаки, поражение белого вещества в отсутствие масс-эффекта.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Диагноз основывается на клинической картине, нейрорадиологических находках, анализе СМЖ и в идеале тканевой биопсии. ПЦР JCV из СМЖ является специфическим тестом, но приб оры для подтверждения диагноза имеют различную чувствительность. Чувствительность метода колеблится в пределах 30-61%, специфичность ~99%. Отличить ПМЛ от КСД бывает сложно. Однако, более быстрое течение, меньшая частота когнитивных расстройств, сопровождающихся деменцией (замедление мыслительных процессов), очаговые неврологические симптомы и обширная субкортикальная область поражения, подтверждает ПМЛ. Лечебные усилия в основном безуспешны. ВААРТ может оказывать положительный эффект. Проходящие исследования изучают лекарственную активность цитозин-арабинозида (ARA-C) на зарегистрированных пациентах. Одиночные сообщения подтверждают некоторую эффективность терапии. Примерно, 7% пациентов выздаравливает без какой-либо терапии. Эти пациенты обычно не имеют выраженного иммунодефицита.

Выживаемость и ПМЛ 118 исследованных пациентов ПМЛ –медиана возраста: 36, –медиана CD4: 85 клеток/мм 3, –средний log HIV: 4.85 Выживаемость: –33 выздоровление или улучшение –40 стабализация или ухудшение –45 смерть CD4

PET/SPECT-сканирование и поражение ЦНС СПИДом 20 пациентов СПИДом с очагами, накапливающими контраст: 7/8 пациентам с токсоплазмозом было проведено ПЭТ сканирование, 7 имели гипометаболические повреждения, 6 пациентов лимфомой гиперметаболическое повреждение. 7 пациентов имеют различные результаты (Pierce 1995). SPECT сканирование 37 пациентов СПИДом, имеющих интракраниальное поражение: у 12 имелось повышенная интенсивность фокального накопления; все 20 имели Bx доказанную лимфому. У 25 накопление отсутствовало; 24 имели клинику токсоплазмоза, у одного MTB отсутствовало (Ruiz 1996). 24 пациента СПИДом с объёмным поражением ЦНС на МРТ прошли SPECT. У 8 установлена лимфома, у всех результаты сканирования положительные, 7/10 пациентов токсоплазмозом имели отрицательные результаты сканирования. 1 пациент с Blasto и 3 ПМЛ имли отрицательные результаты сканирования. MTB было +/- по результатам сканирования. (Barker 1997)

Биопсия головного мозга при поражении ЦНС СПИДом Биопсия головного мозга должна быть в случае: –В предполагаемый TE, когда эмпиричекая терапия неудачна; –В быстро прогрессируюго одиночного очага поражения; –У пациентов клиническая картина TE, но надёжная история на основании сульф PCP профилактика; –У пациентов недавно проведена кортикостероидная терпия. –У пациентов с необъяснимым потенциально курабельные поражения. Другие патогены/состояния должны предполагаться: лимфома, бактерии включая T. pallidum, BA, ПМЛ, MTB.

Клинический случай 4 ЛП проведена дважды, ПЦР на вирус Эпштейн-Бар дважды отрицательный, ПЦР на паповавирус положительный в одной лаборатории и отрицательный в другой. Биопсия головного мозга выявила изменения соответствующие ПМЛ. Пациенту начат новый режим противовирусной терапии с щадящим применением препаратов. Темп неврологических нарушений замедлился. Пациент остался инвалидом, но с возможностью функционировать. Уровень CD4 вырос до 638 клеток/мм3, ВН

Клинический случай 5 41-летний артист из штат Кентукки с быстро прогрессирующей слабостью обеих ног, задержкой мочи и болью в пояснице. Уровень CD4 33 клетки/мм3. Объективно наркоман с хронической болью в спине, вялым нижним парапарезом, седловидной анестезией, Сухожильные рефлексы в обеих ногах отсутствуют.

Клинический случай 5 Какие особенности представленного случая дают основание думать, что такое встречается относительно редко. Какие заболевания должны быть включены в дифференциальный диагноз? Какими должны быть следующие исследования и как быстро их необходимо провести?

Клинический случай 5 МРТ спинного мозга с контрастом выявила диффузное усиление сигнала в области конского хвоста и конуса и слипание корешков (симптом «снежной бури»). В СМЖ отмечалось 14,000 лейкоцитов, 90% нейтрофилов, глюкоза 34мг/дл, белок 240 мг. Осмотр глазного дна обнаружил признаки ЦМВ-ретинита. ПЦР не была выполнена.

Прогрессирующий моторный синдром при ВИЧ ЦМВ полирадикуломиелит редкое (

Прогрессирующий моторный синдром при ВИЧ Воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ВДП) может на ранних стадиях быть схожа с ОВДП, при прогрессирующем вовлечение мышц двух и более конечностей. Чувствительные расстройства могут предшествовать двигательным. Течение может походить на синдром Гийен-Баре. ХВДП – это медленно прогрессирующее поражение, преимущественно моторных волокон нижних конечностей, рецидивирующее в течение нескольких месяцев. При стимуляционная ЭМГ выявляют замедление проведения возбуждения по нервным волокнам и признаки первичной демиелинизации. Некоторая степень аксональной дегенерации. При ОВДП изменения менее выражены. Биопсия икроножного нерва указывает на отёк, периваскулярную инфильтрацию и вызванную макрофагами сегментарную демиелинизацию. Включение ЦМВ в Швановские клетки идентифицируется на поздних стадиях ХВДП. Терапия, включающая в себя плазмаферез, иммуноглобулины в/в, преднизолон, эффективна, но зачастую временно. До 15% пациентов выздоравливают и без специфической терапии.

Прогрессирующий моторный синдром при ВИЧ ВИЧ-ассоциированная миелопатия редка (

Прогрессирующий моторный синдром при ВИЧ К другим причинам двигательной слабости относятся: –Поражение спинного мозга обусловленного инфекционным или опухолевым процессом, зачастую быстро текущим, с разным уровнем нарушения чувствительности, включая боль в пояснице, может вовлекать грудной и шейный уровни спинного мозга и возможна визуализация или измения в СМЖ для постановки диагноза. –Пациенты из эндемических зон, должны проверяться на HTLV-I ко-инфекцию. – Редко, множественные мононевропатии могут быть схожи с мышечной слабостью.

Клинический случай 5 Госпитализированный пациент, недавно стал принимать Ганцикловиром. Из-за тяжёлой цитопении, осложнившей терапию, препарат изменён на фоскарнет. Неврологические расстройства быстро нарастали с развитием параплегии и комы. Пациент скончался чрез 8 дней. От аутопсии родственники отказались.

Клинический случай 6 38-летний агент по продаже недвижимости предъявил жалобы онемение, покалывание и боль в стопах и дистальной части нижних конечностей прогрессирующие в течение нескольких месяцев. CD4 424 клеток/мм3, ВН

Клинический случай 6 Какие ещё вопросы о боли нужно задать? Какие ещё симптомы при физикальном осмотре могут быть обнаружены? Каков дифференциальный диагноз для боли в нижних конечностях? Какие факторы способствуют развитию невропатии? Какие факторы противоречат наличию DSPN? Какие дополнительные обследования необходимы?

Клинический случай 6 Пациент описывает боль как «жгущую», начинающуюся с подошвы и переходящую на тыл обеих стоп. Временами из-за боли страдает ходьба. Он не ударялся об стену и не падал. Ахилловы рефлексы отсутствовали. Подошвенны рефлекс не изменён. Симптом Бабинского не было. Пропроцепция не страдала. Уровень В12 в плазме нормальный, нейтрофилы нереактивные. Стимуляционная ЭМГ выявила мягкую аксональную дегенерацию. Признаков демиелинизации нет.

Периферическая невропатия Два часто встречающихся типа: DSPN и токсическая невропатия. Клиническте проявления схожи. Обе формы проявляются чувствительными расстройствами незначительно выраженными. Обе обычно вовлекают нижние конечности, с выпадением ахилловых рефлексов и аксональной дегенерацией при стимуляционной ЭГМ. У пациентов могут отсутствовать изменения при ЭМГ и присутствовать патлогические изменения при биопсии кожи и исследвоании эпидермальных нервных волокон. Различие между двумя синдромами основывается на анамнезе и отличных методах лечения.

Периферическая невропатия DSPN является частым осложнением (30%) продвинутых стадий ВИЧ. Постепенно прогрессирующие течение, достаточно тяжёлое чтобы инвалидизировать пациента. Факторы ассоциирующиеся с DSPN включают низкий уровень CD4, высокую вирусную нагрузку, сопутствующий КСД. Токсическая невропатия ассоциируется с противовирусными и другими препаратами. Факторы ассоциирующиеся с ней включают длительность использования нейротоксических препаратов, предсуществующий нейропатический синдром, совместное использование нескольких нейротоксических препаратов. Оба синдрома на сегодня известны, как составляющие феномена «митохондриальной токсичности».

Периферическая невропатия К препаратам, вызывающим невропатию, относятся залцитабин>диданозин (с тенофовир?)>ставудин, метронидазола, INH, винкристин, дапсон. Терапевтические возможности включали d/c of повреждающих агентов (симптомы могут усугубляться вначале), амитриптилина, мексилитина, тегретола и габапентина, снотворные и иглоукалывание. Рандоминизированные исследования продемонстрировали очевидную эффективность ламотриджина и человеческого фактора роста нервов.

Клинический случай 6 Пациент был переведённый с ATR на тризивир и вирамун. Симптомы ухудшились и ему стали давать амитриптилин постепенно повышая дозу до 150 мг/сут. Улучшение было минимальным и произошла смена препарата на габапентин, который пациент не смог принимать. В настоящее время он получает ART при ВН

Клинический случай 7 64-летний пожилой владелец строительной компании. Его жена и ребёнок признали что хотя он «чувствовал себя хорошо», до того как заболел пневмонией, он не был таким же «весёлым», каким имел обыкновение быть. При ПЦР впервые выявлена ВИЧ-инфекция. CD4 18 клеток/мм3, ВН > 750 копий/мл.

Клинический случай 7 Какие вопросы следует задать, чтобы понять как хорошо функционирует его ЦНС? На какие находки при физикальном осмотре нужно обратить особое внимание? Если физикальный осмотр не выявляет очаговых симптомов какие другие исследования следует провести?

Клинический случай 7 Объективно это был спокойный худой мужчина, который разрешал своей жене отвечать на большую часть вопросов. Его единственной жалобой была болезненность в месте внутривенной инъекции. Неврологический осмотр не выявил очаговых симптомов, кроме отсутствия ахилловых рефлексов и оживление остальных сухожильных рефлексов. Осмотр глазного дна выявил ватообразное пятно в правом глазу. Пациент был тревожен, но апатичен, кратковременная память сильно изменена, ответы замедлены, мелкая моторика нарушена,, походка неуклюжая с постуральной неустойчивостью. Симптом Ромберга отрицательный, мозжечковые симптомы отрицательные, медленное следящее движение глаз нарушено.

Комплекс СПИД-Деменция Крайне распространённое осложнение (30%) для продвинутой стадии заболевания. Характеризуется когнитивными, двигательными и поведенческими нарушениями. Выраженность симптомов колеблется от незначительной забывчивости до глобальной амнезии. Признаки прогрессирования деменции не выявляются на ранних асимптомных стадиях у пациентов.

Комплекс СПИД-Деменция Ранняя стадияПоздняя стадия –Когнитивные НевнимательностьГлобальная деменция Снижение концентрации Забывчивость –Двигательные Замедленность мелких движений и/или повторов Параплегия Неловкость Aтаксия –Поведенческие Апатия Мутизм Изменение личности (возбуждение)

Шкала деменции при ВИЧ Максимальная оценка (

Стадии комплекс СПИД-Деменция Стадия 0Норма Стадия 0.5Субклинические: минимальные; не сказывающиеся на работу. Стадия 1.0Мягкие; минимальные интеллектуальные или двигательные нарушения, могут полноценно справляться с работой. Стадия 2Умеренные; не могут работать или работают, с допустимым числом ошибок, возможен уход за собой. Стадия 3Тяжёлые; выраженные когнитивные расстройства, ходьба без поддержки невозможна. Стадия 4Конечная стадия; почти вегетативное состояние, квадриплегия или параплегия.

Комплекс СПИД-Деменция КТ и МРТ обычно выявляет корковую атрофию, расширение борозд и увеличение желудочков мозга. СМЖ не специфична, ВН в СМЖ может коррелировать с КСД, однако высокий уровень ВН выявляют и в отсутствии КСД. Дифференциальный диагноз включает ЦМВ- энцефалит, диффузное лимфоидное поражение, токсоплазмозный энцефалит и психоз. Лечение – это агрессивная терапия ВИЧ-инфекции, возможно режимами, легче проникающими в СМЖ (контроллируемых исследований не провдено). Ответ на терапию должен быть быстрым и хороший ответ должен подтвердить верность диагноза.

ЦМВ-энцефалит Редкое осложнение очень продвинутой стадии ВИЧ-инфекции. Дифференцируется с КСД на основании быстрого прогрессирования неврологических симптомов, которые включают в себя лихорадку, делирий, сонливость и краниальную неропатия. При томографии может выявляться менингиальное или перивентрикулярное усиление сигнала. Наличие других признаков ЦМВ-инфекции может быть полезным в плане постановки диагноза. Течение заболевание быстро оканчивается гибелью пациента и не поддаётся лечению.

Клинический случай 7 МРТ выявило корковую атрофию и отсутствие усиления сигнала. Офтальмологическое обследование обнаружило только ватообразный очаг на сетчатке глаза. Пациенту начата терапия азидотимидином, 3TC and вирамуном. За последующие 4 недели пациент увеличил массу тела на 9,5 кг и его ходьба улучшилась. Вирусная нагрузка 4228 копий/мл. Спустя 12 недель от начала противовирусной терапии пациент приступил к выполнению своих трудовых обязанностей. В настоящее время уровень CD4 742 клетки/мм3 и ВН менее 50 копий /мл.

Неврологические заболевания при ВИЧ Несколько часто встречающихся синдромов выявляются при большинстве манифестаций неврологических осложнений. Целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование обычно указывают на этиологию и направление дальнейшей диагностики и лечения. Мягкие или умеренные когнитивные расстройства часто могут остаться незамеченными при поверхностном осмотре. Некоторые состояния требуют незамедлительного вмешательства. Неврологические заболевания в пост-ВААРТ эру могут иметь различные проявления и иметь разные факторы риска (нижний уровень CD4, пик вирусной нагрузки, особенности организма пациента) Роль несвязанных с ВИЧ неврологических заболеваний может расти с возрастом и при наличии сопутствующей лекарственной терапии.