ВИЧ-инфекция/СПИД (Z21, B20-B24)

ВИЧ-инфекция/СПИД Вирусная болезнь человека, характеризующаяся преимущественным поражением иммунной системы и развитием оппортунистических инфекций и опухолей. Всегда заканчивается смертью. Клинически выраженная форма – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, АІDS)

Люк Монтанье Роберт Галло

Электронограмма вируса иммунодефицита человека

ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ ( вирус иммунодефицита человека ) - Т-лимфотропный ретровирус ІІІ типа РНК-содержащий, клетки-мишени – ДНК-содержащие Ферменты: обратная транскриптаза (ревертаза), протеаза Специфические маркеры – p24, gp41, gp120, gp160 Геном вируса включает 3 структурных гена ( характерны для всех ретровирусов ) и 6 регуляторных ( обеспечивают усиление репликации, активируют и замедляют синтез структурных белков вируса ) Типы возбудителя: ВИЧ-1 - распространен во всех странах света; ВИЧ-2 - в основном в Западной Африке, но уже выявляется в разных странах Европы и Америки. Чувствителен к нагреванию, 70 спирту, дезсредствам, устойчив к действию ионизирующей радиации, УФО, высушиванию

Африканская зеленая обезьяна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник – больной человек и носитель (заразны в течение всей жизни) (Болезнь «4 Н» - гомосексуалисты, героин (внутривенные наркоманы, СІН), гемофилия, о. Гаити) Механизм передачи – контактный (раневой), вертикальный Пути передачи: естественные: половой (гомосексуалисты – 1-3 %, женщины – 0,6 %, мужчины – 0,09 %) вертикальный (трансплацентарно – %, в родах – %, при грудном вскармливании – %) искусственные: парентеральные манипуляции, в т.ч. наркоманы – 30 %, реципиенты контаминованной крови и ее компонентов – 100 %, трансплантация органов и тканей, искусственное оплодотворение Профессиональное заражение медработников – 0,1-0,4 % Возможны внутрибольничные вспышки (Элиста, 1988)

К группам повышенного риска инфицирования ВИЧ относятся такие лица: 1.Гомо- и бисексуалисты, проститутки и другие лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь. 2.Наркоманы, которые вводят себе наркотики внутривенно. 3.Реципиенты крови, ее препаратов и органов. 4.Больные венерическими заболеваниями и вирусными гепатитами В, С, D. 5.Дети от ВИЧ-инфицированных матерей.

Зоны современной пандемии ВИЧ- инфекции: К 1-й относятся Центральная Африка и Карибский бассейн, которые характеризуются передачей вируса преимущественно при гетеросексуальных контактах. 2-я зона охватывает Северную Америку, Западную Европу, Австралию и Океанию, где вирус циркулирует в основном среди гомосексуалистов и наркоманов. 3-я зона распространяется на Восточную Европу и Азию, в том числе на Украину.

ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-инфекции/СПИД Клетки-мишени для ВИЧ ( все, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4 ) - Т-лимфоциты (хелперы), макрофаги, а также В-клетки, микроглия, клетки Лангерганса. Связывание gp120 вируса с CD4 клетки-мишени Превращение РНК вируса в ДНК (обратная транскриптаза) Встраивание ДНК-копии в геном клетки (интеграза) - провирус Репликация вируса - синтез вирусных белков, сборка на клеточной мембране, «дозревание» вируса (протеаза) Непосредственное патогенное действие ВИЧ на клетку (цитопатический эффект) Образование синцития («гроб для лимфоцитов») Разрушение материальной основы иммунитета - клеточного ( развитие оппортунистических инфекций, снижение иммунного контроля за образованием атипичных клеток ) и гуморального Прямое онкогенное действие ВИЧ на определенные ткани

КЛИНИКА Инкубационный период – от 7 дней до 5-6 лет (у 90 % зараженных сероконверсия выявляется в первые 3 месяца) Острый ретровирусный синдром Латентный период Персистирующая генерализованная лимфаденопатия ( ПГЛ) СПИД-ассоциированный симптомокомплекс ( преСПИД ) Собственно СПИД

Клиническая классификация стадий ВИЧ- инфекции (ВОЗ, 2002) I клиническая стадия Бессимптомная Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Уровень функциональных возможностей (пациента) 1: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности. II клиническая стадия Потеря массы (меньше 10 % от начальной). Минимальные поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, грибковые поражения ногтей, рецидивирующие язвы слизистой оболочки ротовой полости, ангулярный хейлит). Эпизод опоясывающего лишая в течение последних 5 лет. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей Уровень функциональных возможностей (пациента) 2: симптоматическое течение, нормальный уровень ежедневной активности.

Лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции

III клиническая стадия Потеря массы больше 10 % от начальной. Немотивированная хроническая диарея длительностью больше 1 месяца. Немотивированное повышение температуры тела длительностью больше 1 месяца (постоянно или периодически). СПИД-индикаторные заболевания Кандидоз ротовой полости (молочница). Волосатая лейкоплакия слизистой полости рта. Туберкулез легких, развившийся в течение 1 года, предшествовавшего осмотру. Тяжелые бактериальные инфекции Уровень функциональных возможностей (пациента) 3: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводит в постели меньше 50 % дневного времени. Гематологические проявления - лимфопения (

Прогрессирующая потеря массы тела и похудание у больных СПИДом.

Саркома Капоши при СПИДе

Особенности саркомы Капоши у больных СПИДом 1)поражает лиц молодого и среднего возраста 2)первичные элементы появляются на голове и туловище 3)высыпания нагнаиваются и изъязвляются 4)саркома метастазирует во внутренние органы (т.е. имеет злокачественное течение) 5)заболевание характеризуется высокой летальностью, длительность жизни больных чаще не превышает 1,5 года. 6)обнаруживается у 30 % больных 7)у 97 % больных с саркомой Капоши выявляется ВИЧ

IV клиническая стадия Синдром истощения Пневмоцистная пневмония Церебральный токсоплазмоз Криптоспоридиоз с диареей длительностью больше 1 месяца Внелегочный криптококкоз Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов и т.д. Уровень функциональных возможностей (пациента) 4: в течение 1 месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели больше 50 % дневного времени. І-ІІ клинические стадии – ВИЧ-инфекция (Z21), ІІІ-IV стадии – СПИД (В20-В24)

Классификация ВИЧ-инфекции (CDC, США, 1993 г.) Уровень CD4- клеток Клинические категории А. Бессимптомная, острая ВИЧ- инфекция или периферическая генерализованная лимфаденопатия В. Манифестная, но не А и не С С. СПИД- индикаторные состояния >500/мкл 499 – 200/мкл

Особенности ВИЧ-инфекции/СПИД у детей При внутриутробном заражении – микроцефалия, дизкрания, квадратный лоб, плоская спинка носа, пучеглазие, голубые склеры, малые масса и длина при рождении, задержка психомоторного развития Часто лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП) Высокая частота тяжелых бактериальных инфекций – сепсис, пневмония, менингит, абсцессы, синуит, отит (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, эшерихии, клебсиеллы, кандиды, сальмонеллы)

ДИАГНОСТИКА ВИЧ- инфекции/СПИД Эпидемиологический анамнез ( группы риска ) Основные клинические критерии СПИД ( потеря массы тела, продолжительная лихорадка, диарея, лимфаденопатия, деменция ) Лабораторные данные – лейкопения, лимфопения, уменьшение числа T- хелперов, снижение Th/Ts, нечувствительность лимфоцитов к митогенам (ФГА, кон-А), угнетение кожных реакций ГЗТ, увеличение IgA, IgG, IgE, ЦИК, снижение продукции интерферонов Выявление специфических маркеров ВИЧ ( p24, gp41, gp120, gp160 ) в ИФА, иммуноблотинге, РНК ( вирусная нагрузка ) в ПЦР Лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД только с согласия пациента

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Врожденные иммунодефициты Вторичная иммунная недостаточность после тяжелых воспалительных и онкогематологических заболеваний, кровотечений, радиации, отравлений химическими веществами, лекарствами Инфекционный мононуклеоз ОРВИ Дифтерия зева Лимфаденит Идиопатическая форма саркомы Капоши

ЛЕЧЕНИЕ (ВААРТ) 1-я группа - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) азидотимидин (AZT, зидовудин), ламивудин, диданозин, ставудин 2-я группа – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) невирапин (вирамун), ифавиренц 3-я группа – ингибиторы протеазы (ИП) индинавир (криксиван), саквинавир (фортовазе), лопинавир/ритонавир (калетра) Рекомендованные комбинации 1. 2 препарата НИОТ + 1 препарат ИП 2. 2 препарата НИОТ + 1 препарат ННИОТ 3. 3 препарата НИОТ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА ВААРТ 1.CD455000/мл 3.Количество лимфоцитов

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции/СПИД Иммунокоррекция – интерлейкин-2 (ронколейкин), тактивин, тималин, интерфероны, имунофан, спленин, специфические (моноклональные) антитела, пересадка вилочковой железы и костного мозга Лечение оппортунистических инфекций ( протозойные – бактрим, пириметамин-сульфаметоксазол, метронидазол, пентамедин; микозы – амфотерицин В, кетоконазол, флюконазол; герпетическая инфекция – ацикловир, CMV-инфекция – ганцикловир (цимевен), фоскарнет; бактериальные – антибиотики – макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины, аминогликозиды) Противоопухолевые средства Патогенетическая и симптоматическая терапия

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции/СПИД при трансфузии крови и ее препаратов Отбор и обследование доноров ( постановления Кабинета Министров от г. об обязательной 6-месячной карантинизации всей донорской плазмы, г. – обеспечение усовершенствования технологии безопасности донорской крови и ее компонентов) 1993 – суд над руководителями банка крови (Франция) Заражение ВИЧ реципиентов плазмы (Чернигов, 2003; Мариуполь, 2005) Переливание препаратов крови ( непроверенной ) только по жизненным показаниям ( заключение консилиума ) Согласие пациента ( или его родственников ) на операцию Обязательное обследование на ВИЧ реципиента через 3 мес. после трансфузии

ПРОФИЛАКТИКА заражения медперсонала ВИЧ-инфекцией/СПИД При медицинской аварии – Обработка загрязненного участка кожи 70 % этиловым спиртом, а потом промывание водой с мылом, слизистых – чистой водой Регистрация в специальном журнале Обследование потерпевшего на наличие антител к ВИЧ (в ближайшие 5 дней, далее – через 1, 3 и 6 месяцев) Проведение постконтактной профилактики (по схеме 2) не позднее 72 час (лучше через час) после аварии При выявлении у пострадавшего ВИЧ-инфекции – решение специальной комиссии о признании заражения профессиональным

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Лечение ВИЧ-инфекции у беременной с 28 недель Плановое кесарево сечение в 38 недель Лечение матери и новорожденного Запрещение грудного вскармливания

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат Все доноры – крови, плазмы, других биологических тканей и жидкостей (код 108) Реципиенты ( в течение 3 мес. после трансфузии и трансплантации ) Беременные (код 109 ) Пострадавшие при медицинской аварии (код 115) По клиническим показаниям (код 113) – больные с инфекционным мононуклеозом, гепатитами В, С, D, рецидивным опоясывающим герпесом, тяжелыми повторными пневмониями и туберкулезом, кандидозами, CMV-инфекцией и др. Иностранные граждане Группы риска (наркоманы – код 102, венерические заболевания – код 104)

ПРОФИЛАКТИКА Санпросветработа – пропаганда безопасного секса Соблюдение гигиенических и моральных норм Анонимное обследование на СПИД Использование разового инструментария (шприцы, иглы, системы) Обработка инструментария многоразового пользования Индивидуальные средства защиты обслуживающего персонала (перчатки, маска, спецодежда) Соблюдение противоэпидемического режима в лаборатории и специализированном клиническом отделении (работа с возбудителями ІІ группы патогенности)

ВИЧ-инфицированные дети Дети от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдаются 1,5 года Могут находиться в организованном коллективе (дом ребенка, детский дом, школа-интернат) на общих основаниях Подлежат временной изоляции до выздоровления (при наличии у них или других детей в группе на коже мокнущих язв и др. повреждений, которые не могут быть закрыты повязками) Плановые прививки проводятся в соответствии с действующим Календарем – за исключением живых вакцин (ЖПВ заменяется на ИПВ) Детям с диагнозом СПИДа вакцинация не проводится, по эпидпоказаниям – пассивная иммунопрофилактика с использованием соответствующих иммуноглобулинов