МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: какой вариант выбрать? К.М. Лебединский, СПб МАПО

Recruitment Maneuver (англ.): для чего? Puybasset L, Cluzel P, Gusman P. Int Care Med 2000, 26:

Последствия неоднородности: Внутрилегочный шунт VALI Дисфункция ПЖ

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: у каких больных? 1 Lachmann B. Int Care Med 1992, 18: Суборов Е.В. Дисс. … к.м.н., Johnson D. Can J Anaest 2004, 51; ОПЛ / ОРДС 1 Плановая кардиохирургия 2 Любая общая анестезия 3 - ?

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: каковы результаты? Улучшение выживаемости в РКИ 1 PaO 2 выше, на исходы не влияет 2 Нет преимуществ, РКИ прервано 3 1 Amato MB et al. N Engl J Med 1998, 338: Meade M et al. JAMA 2008, 299: Brower RG et al. N Engl J Med 2004, 351:

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: от чего зависит эффект? Lapinsky SE, Mehta S. Crit Care 2005, 9; 60-5 Сроки вентиляции! Исходный уровень РЕЕР Исходный уровень V T Техника выполнения маневра?

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как выполнять? Amato MB et al. N Engl J Med 1998, 338: ? «40 40»

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как выполнять? Техника «40 40»: Кратковременное углубление седации Выключить поддержку давлением! Мониторинг АД и SpO 2 ! Lapinsky SE, Mehta S. Crit Care 2005, 9; 60-5

Вариации на тему «40 40»: Sigh с PIP = 45 см Н 2 О 3 раза 1 За 2 мин ступенчато на фоне V T PEEP до СРАР 30 см Н 2 О на 30 с 2 Подъем PIP до 50 см Н 2 О на с 3 Кратковременный подъем PIP до >60 см Н 2 О «шагами» по 10 см H 2 O 4 1 Pelosi P et al. Am J Resp Crit Care Med 1999, 167; Lim CM et al. Crit Care Med 2001, 29: Bein T et al. Int Care Med 2002, 28: Engelmann L et al. Crit Care 1997, Suppl 1: 54

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как удержать результат? (Larsson A.) Ларссон А. Механика легких: мифы и реальность // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, пер. с англ., 9-й выпуск. – Архангельск, – С. 149–154.

SpiroDynamics ТМ : главная идея Измерение Р в трахее, т.е. ближе к альвеолам Используется тонкий (2 мм) и жесткий катетер в ЭТТ

СпироДинамика в действии

«Диностатическая кривая»

Преимущества СпироДинамики: Исключается влияние на измерения R ЭТТ (слизь и т.п.) Исключается влияние на измерения R ЭТТ (слизь и т.п.) Диностатическая кривая дает оценку Р альв. Диностатическая кривая дает оценку Р альв. Расчет С в трех интервалах: 5…10%, 45…55% и 85…95% V T Расчет С в трех интервалах: 5…10%, 45…55% и 85…95% V T Более точная оценка «точек перегиба» (UIP и LIP) Более точная оценка «точек перегиба» (UIP и LIP) Легче обнаружить «спонтанное ПДКВ» Легче обнаружить «спонтанное ПДКВ» Точнее подбор параметров Точнее подбор параметров

СпироДинамика на экране Engström Carestation

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как выполнять? Устанавливают режим Pressure Control Устанавливают режим Pressure Control Настраивают ПДКВ 15–25 см Н 2 О, PIP (сверх ПДКВ) 10–15 см Н 2 О. Настраивают ПДКВ 15–25 см Н 2 О, PIP (сверх ПДКВ) 10–15 см Н 2 О. Измеряют исходное РаО 2 Измеряют исходное РаО 2 I этап – нахождение точки раскрытия: Каждые 5 мин увеличивают PIP с шагом 3 см Н 2 О. Каждые 5 мин увеличивают PIP с шагом 3 см Н 2 О. Измеряют РаО 2 с интервалом 5 мин после каждого увеличения PIP Измеряют РаО 2 с интервалом 5 мин после каждого увеличения PIP Выставляют PIP, на котором достигнуто плато РаО 2 Выставляют PIP, на котором достигнуто плато РаО 2 II этап – нахождение точки спадения: Каждые 5 мин снижают РЕЕР с шагом 3 см Н 2 О. Каждые 5 мин снижают РЕЕР с шагом 3 см Н 2 О. Измеряют РаО 2 с интервалом 5 мин после каждого снижения РЕЕР Измеряют РаО 2 с интервалом 5 мин после каждого снижения РЕЕР Выставляют РЕЕР на 2-3 см Н 2 О выше найденного Выставляют РЕЕР на 2-3 см Н 2 О выше найденного

Как оценивать результат: КТ? Borges JB et al. N Engl J Med 2006, 355: P PLAT = 60 PEEP = 25 P PLAT = 20 PEEP = 5 P PLAT = 40 PEEP = 17 P PLAT = 40 PEEP = 25

КТ = наглядность результата! Crotti S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001, 164;

FRC или ФОЕ МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как оценивать результат?

FRC или ФОЕ Методы: Разведение Не Разведение Не Вымывание N 2 Вымывание N 2 Плетизмография тела Плетизмография тела

Насколько менять F I O 2 ? Average FRC washout/in with 30% vs 10% unit change y = 0,96x R 2 = 0, Average FRC washout/in 30% Average FRC washout/in 10% ml 30% vs 10% ml

Технология FRC: Изменение F I O 2 на 10% Обработка N 2 -кривой Обработка N 2 -кривой Зная VCO 2 и Р ET CO 2, вычитаем V D Зная VCO 2 и Р ET CO 2, вычитаем V D 2 измерения = 1 результат 2 измерения = 1 результат Серийные измерения на разных уровнях ПДКВ – выбор оптимума Серийные измерения на разных уровнях ПДКВ – выбор оптимума FRC + SpiroDynamics = точная оценка объема вовлечения альвеол (англ. recruitment) FRC + SpiroDynamics = точная оценка объема вовлечения альвеол (англ. recruitment)

Lung InView на экране Engström Carestation

МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: какой вариант выбрать? Начальное раскрытие при ОРДС, есть время – ступенчатый раздельный подбор PIP и PEEP Начальное раскрытие при ОРДС, есть время – ступенчатый раздельный подбор PIP и PEEP Ре-раскрытие, не-ОРДС, дефицит времени – Ре-раскрытие, не-ОРДС, дефицит времени – Контроль эффекта в рутинной практике – ГАК Контроль эффекта в рутинной практике – ГАК Наиболее точный контроль эффекта – по ФОЕ Наиболее точный контроль эффекта – по ФОЕ

…ВОПРОСЫ?