Миофасциальная боль в спине Черникова ИВ Черникова ИВ

Актуальность проблемы болей в спине Почти 20% населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине. Среди них у 80% под воздействием лечения боли проходят в течение месяца.

Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЙ В СПИНЕ (L. Macaw) висцерогенныеваскулярныепсихогенныенейрогенныеспондилогенные миофасциальные синдромы

БОЛЬ В СПИНЕ БОЛЬ В СПИНЕ 1 группа– ВЕРТЕБРОГЕННАЯ 1 группа– ВЕРТЕБРОГЕННАЯ 1. дистрофические процессы (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез) 2. метаболические (гормональная спондилопатия. Охроноз и др) 3. воспалительные (Твс, бруцеллюзный, сифилитический спондилиты, анкилозирующий спондилоартрит 4. паразитарные (микоз, эхинококкоз) 5. травматические 6. онкологические

БОЛЬ В СПИНЕ БОЛЬ В СПИНЕ 2 группа – НЕВЕРТЕБРОГЕННАЯ 2 группа – НЕВЕРТЕБРОГЕННАЯ - нейрогенные - мышечные - сосудистые - отраженные (2-3%)

Боли в спине невертеброгенной природы 1. Миофасциальные болевые синдромы 2. Психогенные боли (депрессия, истерия,ипохондрия, галлюцинации) 3. Отраженная боль при заболеваниях внутренних органов 4. Экстра- и интрамедуллярные опухоли, невриномы корешка, MTS 5.Эпидуральный абсцесс 6.Сирингомиелия

Фиброзное кольцо Дегенеративные изменения позвоночника Спондилоартриты Остеопороз Фибромиалгия

Синонимы: фиброзит, миалгия, фибромиалгия, мышечный ревматизм, несуставной ревматизм. Миофасциальный болевой синдром – Миофасциальный болевой синдром – хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничный признаком МФБС - миофасциальные триггерные зоны. (Тревелл, Симоне, 1989). Миофасциальный болевой синдром – Миофасциальный болевой синдром – хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничный признаком МФБС - миофасциальные триггерные зоны. (Тревелл, Симоне, 1989) % населения страдают разной степенью выраженности МФБС* *Боль. Руководство для студентов и врачей. Под редакцией академика РАМН Н.Н. Яхно, Москва, 2010

Триггерная зона (англ. trigger - курок) – зона локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж – местное уплотнение, расположенное по направлению мышечных волокон. Размер ТЗ составляет от 2 до 5 мм. Триггерная зона (англ. trigger - курок) – зона локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж – местное уплотнение, расположенное по направлению мышечных волокон. Размер ТЗ составляет от 2 до 5 мм. При надавливании на ТЗ пациент непроизвольно пытается устранить раздражитель – «Симптом прыжка»

Миофасциальные боли Спазмированная мышца БМУ Боли глубокие, тупые, ноющие Провоцируются работой или натяжением мышц Симптомов выпадения НЕТ

ПРИЧИНЫ миофасциального с-ма: ПРИЧИНЫ миофасциального с-ма: 1.Аномалии развития костно-мышечного скелета 2. Позное напряжение мышц 3. Длительная иммобилизация мышцы 4. Непосредственное сдавление мышцы 5. Переохлаждение мышц 6. Психические факторы 7. Болезни внутренних органов и суставов 8. Перегрузки нетренированных мышц 9. Растяжение мышц с их последующим спазмом 10. Прямой ушиб мышцы

КРИТЕРИИ миофасциальных болей (Тревелл и Симонс) Четкая связь боли с провоцирующим фактором Отраженный характер боли Плотные болезненные тяжи. Нет атрофии мышц БМУ Симптом прыжка. Воспроизводимость отраженной боли Эффективность локального воздействия на мышцу

БОЛЬ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ СОЗДАНИЕ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЙ ЗАЩИТНОЙ ПОЗЫ Формирование порочного круга патологических процессов при миофасциальном болевом синдроме

Механизм «порочного круга»: роль рефлекторной активации мотонейронов в пролонгировании соматогенной боли Раздражение болевых рецепторов Возбуждение ноцециптивн ых нейронов вызывает рефлекторну ю активацию мотонейроно в Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом Передача болевого возбуждения

Патогенез ноцицептивной боли Повреждающий фактор Первичная гипералгезия в области поврежденной ткани (феномен сенситизации ноцицепторов) Повторная стимуляция С-афферентов Вторичная гипералгезия (прогрессивное увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов – феномен «взвинчивания»)

НИСХОДЯЩЕЕ ТОРМОЖЕНИЕ а ) А-дельта и С- волокна б) переднебоковые канатики (спиноталамически й путь) в) нисходящие тормозные пути г) периакведуктально е серое вещество

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НИСХОДЯЩЕГО ТОРМОЖЕНИЯ Серотонин и норадреналин – нейромедиаторы нисходящих тормозных путей Этот факт обосновывает применение антидепрессантов при лечении боли Антидепрессанты подавляют обратный захват серотонина и норадреналина в нервных окончаниях Накапливаясь в синаптической щели, АД усиливают нисходящее торможение вторых нейронов

Дисфункция ноцицептивных систем, характерная для депрессии Кора большого мозга Полосатое тело Лимбическая система Таламус Гипоталамус Ретикулярная формация Средний мозг Продолговатый мозг Восходящие афферентные пути Спинной мозг Скелетная мышца Кожа НР Ноцицепторы Первично афферентное волокно NA 5-HTЭнк. Нисходящая тормозная система Нейрон заднего рога C, Aδ Физиологическое назначение нисходящих NE и 5-HТ систем - подавление ощущений ассоциированных с обычным функционированием организма. Дисфункция этих систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения

Признак МФБС Соотношение мужчин и женщин1:1 Распространенность болиЛокальная Наличие триггерных зонХарактерно Течение заболеванияОстрое Характер болиОстрый «Симптом прыжка»Присутствует Наличие болезненных мышечных уплотнений Характерно Локальное терапевтическое воздействие Эффективно СимметричностьКак правили, с одной стороны Болевые порогиСнижены только в болевой зоне Уровень боли по ВАШВыше 50% Вегетативные проявленияЛокальные Нарушение снаНе характерно ДепрессияНе характерно Клиническая картина

МТС m.erector spinae: МТС m.quadratus lumborum: МТС m. gluteus max.: Межостистая связка дисфункция крестцово- подвздошных сочленений МТС m. gluteus med.: Локализация наиболее часто встречающихся триггерных точек

Синдром грушевидной мышцы Боль по ходу седалищного нерва Болезненна абдукция бедра Ограничение внутренней ротации бедра Движения в пояснице не изменены Поднятие прямой ноги ограниченно

Причины синдрома грушевидной мышцы дискогенные радикулопатии заболевания органов малого таза миофасциальный болевой с-м микротравматизация в результате перенапряжения (бытового, спортивного) ятрогенные (инъекция лекарственных веществ в область грушевидной мышцы) заболевания крестцово- подвздошного сочленения вертеброгенные заболевания вертеброгенные заболевания длительное пребывание в нефизиологической позе

Паттерн отраженной боли от триггерных точек средней ягодичной мышцы

Паттерн отраженной боли от триггерных точек малой ягодичной мышцы

Фибромиалгия Диффузная симметричная неревматическая несуставная боль, носящая хронический характер и сопровождающаяся скованностью, депрессией, нарушением сна и наличием характерных болевых точек. Распространенность в популяции –4-6% Возраст 25-45лет Соотношение мужчин и женщин 1:10

Критерии диагноза ФМ (Колледж ревматологов США, 1990) Наличие диффузной, спонтанной боли, имеющей хр. характер (> 3 последних мес) Наличие 11 из 18 общепринятых болевых точек (tender points) Отсутствие признаков какого-либо первичного заболевания

Клинические проявления ФМ Боль Боль Астения Астения Депрессия Депрессия Инсомния Инсомния Мышечная Мышечная скованность скованность КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА Головные боли напряжения – 68% Мигрень – 33% Панические атаки – 59% Гипервентиляционный с-м – 56% Синкопе – 21% С-м раздраженной кишки – 53%

Другие, более редкие причины болей в спине Ревматическая полимиалгия Полимиозит Стероидная миопатия

Принципы патогенетической терапии боли Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС Подавление синтеза и секреции альгогенов Устранение болезненного мышечного напряжения Активация структур антиноцицептивной системы

Трехступенчатая схема обезболивающей терапии предложенная ВОЗ I СТУПЕНЬ НПВСПри необходимости – адъювантные препараты* II СТУПЕНЬ + опиоидные анальгетики слабого действия При необходимости – противорвотные и слабительные III СТУПЕНЬ + сильнодействующие опиоидные анальгетики При необходимости – противорвотные и слабительные Недостаточный обезболивающий эффект *Например (миорелаксанты)

Наиболее часто применяют следующие методы лечения МФБС: иммобилизация в течение нескольких дней (2-5 дней); НПВС;миорелаксанты; мануальная терапия (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности); чрезкожная электронейростимуляция; лечебная физкультура и физиотерапия (нет доказательств преимущества одних специфических типов упражнений над другими); психологическая коррекция.

МАТАРЕН ПЛЮС крем для наружного применения 30 г

Цена прайса: 69,70 рублей (без учета НДС) Цена в аптеке: 99,36* рублей (включая НДС) Фарм. Группа: НПВС Состав: Мелоксикам 3 мг (3%). Мелоксикам 3 мг (3%). Настойка перца стручкового (капсаицин) 100 мг (10%). Настойка перца стручкового (капсаицин) 100 мг (10%). Срок годности: 2 года Условия хранения: Хранить при температуре не выше 25° С Условия отпуска из аптек: Отпускается по рецепту * Ориентировочная цена

В состав МАТАРЕНА ПЛЮС входит один из ниболее эффективных и безопасных НПВП - Мелоксикам

Капсаицин относится к фарм группе: Раздражающие средства природного происхождения Содержится в настойке перца стручкового Обладает раздражающим действием на чувствительные рецепторы кожи, что приводит к местному обезболивающему эффекту, к улучшению кровообращения в коже и подкожной клетчатке, а также разогревающему эффекту. Улучшает местно кровоток, что сопровождается усилением кровообращения в подлежащих тканях, что способствует удалению субстрата воспаления из патологического очага.

Матарен Плюс Показания к применению Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно- двигательного аппарата. Ревматические поражения мягких тканей. Болевой синдром: бурсит,тендинит,люмбаго,ишиас,невралгия,миалгия,артралгия,радикулит, посттравматический болевой синдром (травматические ушибы, вывихи, растяжения связок, мышц и сухожилий, разрывы мышц без нарушения целостности кожных покровов), болезненность мышц и суставов, вызванных тяжелыми физическими нагрузками.

Эффект синергизма Благодаря оптимальному сочетанию компонентов крема отмечается взаимное усиление их обезболивающего и противовоспалительного эффектов. При совместном воздействии активные компоненты крема Матарен оказывают больший эффект за счет синергизма, по сравнению с индивидуальным эффектом каждого из этих компонентов. Мелоксикам Капсаицин МАТАРЕН ПЛЮС

противовоспалительное,обезболивающее,противоотечное,Разогревающее отвлекающее действие в области нанесения крема, вызывает локальную гиперемию и гипертермию кожи, уменьшает боль в суставах (в том числе в суставах позвоночника) и в мышцах в покое и при движении, способствует увеличению объема движения суставов уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Фармакологическое действие МАТАРЕНА ПЛЮС

МАТАРЕН ® Плюс обладает более широким спектром фармакологических действий, что обеспечивает ему большую эффективность по сравнению с конкурентами. Препарат* Фарм. Действие* МАТАРЕН Плюс крем Вольтарен Эмульгель Кетонал крем Найз гель Капсикам мазь Финалгон мазь Местное обезболивающее (Болевой синдром связанный с воспалительным процессом) Местное обезболивающее (Болевой синдром не связанный с воспалительным процессом) Местное противоотечное Местное противовоспалительное Раздражающее Разогревающее Отвлекающее Сосудорасширяющее Улучшение местного кровотока Уменьшает мышечное напряжение Увеличивает двигательную активность Увеличивает объем движений *Данные о фармакологическом действии, показаниях и противопоказаниях скомпонованы из инструкций указанных препаратов.

Препарат Противопоказания * МАТАРЕН Плюс крем Вольтарен Эмульгель Кетонал крем Найз гель Капсикам мазь Финалгон мазь Чувствительность к диклофенаку Чувствительность к кетопрофену Чувствительность к нимесулиду Чувствительность к ацетилсалициловой кислоте Чувствительность к другим НПВП "Аспириновая" астма Беременность Период лактации Детский возраст Нарушение целостности кожных покровов Эрозивно Язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения Кровотечения из ЖКТ Выраженная почечная или печеночная недостаточность Заболевания кожи в месте предполагаемого нанесения Повышенная чувствительность к компонентам препарата *Данные о фармакологическом действии, показаниях и противопоказаниях скомпонованы из инструкций указанных препаратов. МАТАРЕН ® Плюс также как Капсикам и Финалгон имеет меньший спектр противопоказаний по сравнению с другими конкурентами, что говорит о высоком профиле безопасности.

Коморбидные хр. Боли состояния ТРИАДА БОЛИ: ТРИАДА БОЛИ: инсомнии – 88% инсомнии – 88% депрессия – на 50% выше, чем в общей популяции депрессия – на 50% выше, чем в общей популяции тревога тревога

Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J.D., 1982). 1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля). 2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга). 3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс). 4. Болевое поведение (моторно- мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Болевое поведение Адаптивное АдаптивноеНеадаптивное

Неадаптивное болевое поведение зависимость от приема анальгетиков малоподвижный образ жизни малоподвижный образ жизни ограничение социальных контактов ограничение социальных контактов частое обращение за помощью

Антидепрессанты при ХБС (адъювантные анальгетики) Уменьшают депрессию. Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов. Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

Фестиваль Тайпусам Ежегодно на фестивале Тайпусам в Индонезии тысячи людей вонзают в спины крючки, прокалывают язык и щеки копьями. При этом они не испытывают боль, а ощущают радость и благоговение, поскольку в соответствии с их представлениями этот ритуал избавляет их от злых демонов-асуров и приближает к богу