Е.Л. Буланова г. Москва Первый Московский Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Нарушения гемостаза у больных с заболеваниями печени

Система гемостаза Кровоточивость Тромбообразование Противосвертывающие механизмы Фибринолиз Коагуляционный каскад Тромбоциты Стенка сосуда

Воспаление Некроз Дистрофия Клинико-лабораторные проявления заболевания свертываниетромбоцитыСтенка сосудапротивосвертываниефибринолиз

Геморрагический синдром Нарушение, несостоятельность компенсаторно-приспособительных реакций Кровоизлияния в кожу Петехии Носовые кровотечения Кровоточивость десен Кровотечение 15% свертываниетромбоцитыСтенка сосудапротивосвертываниефибринолиз

Патогенетические механизмы нарушения гемостаза при патологии печени Тромбоцитопения/тромбоцитопатия Повреждение эндотелия Повреждение эндотелия Печеночная недостаточность Печеночная недостаточность Нарушение белково-синтетической Нарушение белково-синтетической функции печени функции печени Нарушение детоксикационной Нарушение детоксикационной функции печени функции печени

Нарушения клеточного гемостаза Тромбоцитопатия Тромбоцитопатия Гиперспленизм ТромбоцитыСеквестрация 1/3 в селезенке 2/3 циркулируют в кровотоке 7-10 сут Тромбоцитопения Аутоиммунная патология печени Аутоиммунная тромбоцитопения Фолиевая кислота Vit B9 Vit B12 Мегалобластный тип кроветворения 1%

Дисфункция эндотелия воспаление тромбоз Механические, иммуннокомплексные Vir, инфекционные Нарушение функции калликреин-кининовой системы Продукты нарушенного метаболизма: билирубин протромбогенные спастические антитромботические дилатационные Вазоконстрикторы, прокоагулянты, Спазм сосуда Препятствие кровотечению факторы

Гепариноподобный эффект Гепарины эндогенные Печеночная недостаточность Снижение клиренса, повышение Т 1/2 гепаринов Повышается уровень гепаринов Цирроз Бактериальная инфекция Monkez et al.2008 Montalto et al.2002 SIRS Дисфункция эндотелия Портальная гипертензия

антикоагулянтная функция Антитромбин III антикоагулянтная функция тромбин Тромбомодулин Активация протеина C и S антиагрегантный и антитромботический комплекс Антитромбин III (плазменный кофактор гепаринов)

Печеночная недостаточность Нарушение белково-синтетической функции: дефицит факторов II, VII, IX, X Гипофибриногенемия Дисфибриногенемия: фибриноген низкой молекулярной массы

Нарушение детоксикационной функции печени: клиренс гепаринов метаболизм гепарина, Т 1/2, риск кровотечения Печеночная недостаточность:

Портальная гипертензия мм.вод.ст. (N мм.вод.ст) ВРВ пищевода и желудка Кровотечение Ухудшение функции печени, тромбоцитопения Коагулопатия потребления Спленомегалия Гиперспленизм Тромбоцитопения

Патогенез нарушений гемостаза при печеночной патологии Эндогенные гепарины Повреждениеэндотелия Нарушениесинтетической функции печени Фактор VIII, vWF Антитромбин III Протеин С К-зависимые ф-ры свертывания: II, VII, IX, X Тромбоцитопения Гиперспленизм КРОВОТОЧИВОСТЬ ПОВЫШЕННОЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ

Лабораторный контроль Динамика АЧТВ Количество, функция тромбоцитов Уровень фибриногена Активность антитромбина III Протеин C Тромбоэластография Протромбиновое время удлинение – декомпенсация функции печени

Нарушения системы гемостаза ???

Тромбоцитопения Фульминантный гепатит 52% Острый гепатит 16% Хронические заболевания печени с развитием фиброза 6% Цирроз печени 64-76%

Эндотелий Ламинарный кровоток PVPV Противосвертывающие вещества Вазодилататоры P тромб V Напряжение сдвига

Синтетическая функция эндотелия Синтетическая функция эндотелия противотромботическое действие Простациклин NO Антиагрегантный эффект Гладкая мышца Тромбоцит Ca 2+ препятствие спазму сосуда, агрегации тромбоцитов

Эндогенные гепарины Ингибитор тканевого тромбопластина Тромбомодулин Антитромбин III Тканевой активатор плазминогена Урокиназа Антикоагулянтный эффект Синтетическая функция эндотелия Синтетическая функция эндотелия противотромботическое действие Активация фибринолиза

Дисфункции эндотелия: вазоконстрикция и гиперкоагуляция N Препятствие агрегации, коагуляции, спазму сосудов NO, простациклин, антитромбин III Повреждение Инициация свертывания крови, спазма сосудов тромбоксан, тканевой тромбопластин, ингибитор активации плазминогена, VIII, XI, vWF, эндотелин предохранение от кровопотери