Е.И.Полубенцева Заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. член Международного общества по качеству в здравоохранении (ISQua) Управление качеством медицинской помощи в клинике АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ МГУ им. М.В.Ломоносова Факультет государственного управления

Качество медицинской помощи Это совокупность характеристик системы здравоохранения, направленных на: удовлетворение потребностей граждан –в улучшении качества жизни, –увеличении продолжительности жизни, –в эффективном предупреждении и лечении заболеваний

Характеристики (критерии) КМП Эффективность Доступность Ориентированность на пациента Безопасность Адекватность (соответствие нормам) Преемственность Действенность (соответствие задачам) Своевременность Справедливость

Доклад Института медицины США 2002 г. «Между медицинской помощью, которую мы можем оказывать с учетом уровня развития науки, и той, которую реально оказываем, существует не просто разрыв, а целая пропасть»

Растет число осложнений, связанных с лечением Канада, 2000 г. Частота побочных эффектов составила 7,5% Умерли - 1,6% больных в стационаре Увеличилась продолжительность госпитализации на к.д. США, 2004 г. Частота ошибок при назначении лекарств достигает 6% Около пациентов умирают в год из-за ошибок при лечении Великобритания, 2004 г. Из 1000 прооперированных 2 умирают из-за неправильного лечения Стоимость лечения последствий ошибочной терапии – более $500 млн. в год

Текущая оценка качества – кризис систем здравоохранения Недостаточная эффективность при высокой стоимости Невозможность оказать медицинскую помощь значительной части «стареющего» населения, страдающего хроническими заболеваниями Снижение безопасности больного при лечении

Новая парадигма Клиническая медицина из сферы искусства превратилась в сложную индустриальную технологию Методы управления качеством в здравоохранении остались прежние и не соответствуют требованиям современного производства Для повышения качества медицинской помощи необходимо использовать промышленные методы управления лечебными и инфраструктурными процессами

Технологические процессы Структура Кадры Здания Оснащение Элементы технологии Финансы

Новая парадигма Индустриальная модель управления КМП в здравоохранении предусматривает: Внедрение промышленных методов управления технологическими процессами (стандартизация, измерение, статистика) Информатизацию отрасли Непрерывное обучение персонала Дифференцированную оплату труда в зависимости от качества

Управление процессами Технологический процесс – это упорядоченная во времени и пространстве совокупность работ Два основных направления: Процессы, поддерживающие организацию работы ЛПУ Процессы ведения пациента

Идентификация Планирование Мотивация Организация выполнения плана Мониторинг (в контрольных точках) Выявление отклонений Улучшение и изменение процесса Управление процессами

Для анализа процессов обязательно использование статистических методов (SPC) Контрольные графики Контрольные пределы колебаний показателей: отклонения в пределах 3 сигм 66 дефектов на 1000 отклонения в пределах 6 сигм 3 дефекта на УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ: ИЗМЕРЕНИЕ

ЧАСТОТА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА С :00 ПО :00 Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Целевой верхний контрольный предел (3 сигмы) : 6 дефектов на 100 ИБ

Управление лечебно- диагностическими процессами Методы планирования: Клинические рекомендации Федеральные стандарты медицинской помощи Планы ведения

Клинические рекомендации Классификация показаний для диагностических и лечебных мероприятий Класс I – мероприятие полезно Класс II – данные об эффективности противоречивы Класс III – мероприятие бесполезно или противопоказано

Глобализация в клинической медицине Задача: Сегодня лечение инфаркта миокарда: должно проводиться по одним и тем же правилам, соответствующим уровню развития науки; опираться на клинические рекомендации; не зависеть от страны пребывания больного; иметь механизмы защиты пациента от субъективных персонал-ассоциированных факторов риска медицинских вмешательств

Глобализация Доказательная медицина – единые научно обоснованные правила лечения Клинические рекомендации Международные профессиональные ассоциации Национальные профессиональные ассоциации

Стандарт РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ЗАКОН О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ (в ред. Закона РФ от N и Федеральных Законов РФ от 9 января 1996 года N 2-ФЗ, от 17 декабря 1999 года N 212-ФЗ, от N 196-ФЗ, от N 122-ФЗ, от N 127-ФЗ) Стандарт - государственный стандарт, санитарные нормы и правила, строительные нормы и правила и другие документы, которые в соответствии с законом устанавливают обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг); ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТМЕНЕНО

Стандарт Стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" Стандартизация осуществляется в соответствии с принципами: добровольного применения стандартов; добровольного применения стандартов; применения международного стандарта как основы разработки национального стандарта …. применения международного стандарта как основы разработки национального стандарта …. Стандарты организаций.. могут разрабатываться и утверждаться ими самостоятельно … для совершенствования производства Стандарты организаций.. могут разрабатываться и утверждаться ими самостоятельно … для совершенствования производства …

ПЛАН ВЕДЕНИЯ В ЛПУ (стандарт организации): сетевой график или формализованная история болезни Составляющие плана ведения Клиническиерекомендации Федеральныестандарты Опытэксперта

Пропасть, разделяющая качество План ведения Клинические руководства

Критический (клинический) путь, 1990 г. Это оптимальный по времени и последовательности план выполнения лечебно-диагностических мероприятий врачами и медицинскими сестрами в конкретном медицинском учреждении у больного с установленным диагнозом, разработанный в целях оптимизации использования ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества, минимизации задержек и отклонений.

Структура плана ведения Основные элементы Первичное комплексное обследование Выявление рисков Выявление основного заболевания Выявление сопутствующих заболеваний Стандарт курации основного заболевания Стандарт технологической безопасности пациента при лечении Профилактика ВБИ Профилактика ТЭЛА Профилактика инфаркта … Примеры : Осмотр анестезиологом ЭКГ перед операцией Лекарственный мониторинг Основанный на клинических рекомендациях перечень мероприятий с ранжированием эффективности Диагностический минимум для выявления значимых заболеваний и синдромов, влияющих на прогноз основного заболевания Примеры: Осмотр терапевтом Тотальный скрининг глюкозы, креатина, холестерина Тотальный скрининг АД

План ведения Синонимы: клинический путь, стандарт организации, технологическая карта протокол … Более 20 терминов

Планы ведения (медицинские стандарты организаций) разрабатываются для: дорогостоящих видов помощи; связанных с высоким риском осложнений; при внедрении новых медицинских технологий Планы ведения позволили уменьшить: продолжительность лечения на 40%; число осложнений на 40-50%; стоимость лечения - на 10-20% Планы ведения обязательны для прохождения международной и национальной аккредитации ЛПУ в развитых странах

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Методы: –Изучение мнения коллег о правильности ведения больного (карты экспертизы) –Индикаторы качества –Сравнение с лучшими практиками УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ: ИЗМЕРЕНИЕ

1.Внутрибольничное инфицирование: Вентилятор-ассоциированная пневмония Вентилятор-ассоциированная пневмония Раневая инфекция Раневая инфекция MRSA-бактеремия MRSA-бактеремия Пролежни Пролежни Инфекция, связанная с дефектами ухода Инфекция, связанная с дефектами ухода 2. События. подлежащие особому контролю ( sentinel events): Трансфузионная реакцияТрансфузионная реакция Ошибка при определении группы кровиОшибка при определении группы крови Ошибка в выборе места операции (лево-право..)Ошибка в выборе места операции (лево-право..) Оставлен посторонний предмет в ране Связанные с отказом оборудованияОставлен посторонний предмет в ране Связанные с отказом оборудования Осложнения медикаментозной терапииОсложнения медикаментозной терапии 3. Интра- и послеоперационные осложнения: Осложнения анестезииОсложнения анестезии Послеоперационный перелом бедраПослеоперационный перелом бедра ТЭЛА или тромбоз глубоких вен после операцииТЭЛА или тромбоз глубоких вен после операции Послеоперационный сепсисПослеоперационный сепсис Технические затруднения при выполнении процедурыТехнические затруднения при выполнении процедуры 4. Другие: падение пациента; перелом бедра, связанный с падением в ЛПУ Международные индикаторы безопасности пациента Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), 2004

Тип отклонений Структура карты экспертизы Типы технологических отклонений Причина отклонений Код I. Связанные с персоналом и порядком организации работы ЛПУ Неправильная организация междисциплинарного взаимодействияНеправильная организация междисциплинарного взаимодействия Отсутствие адекватной квалификации персоналаОтсутствие адекватной квалификации персонала Несоблюдение технических правилНесоблюдение технических правил123 II. Связанные с дефектами материального обеспечения Отсутствие оборудованияОтсутствие оборудования Отсутствие расходного материалаОтсутствие расходного материала Отсутствие медикаментаОтсутствие медикамента Отсутствие специалистаОтсутствие специалиста III. Пациент - ассоциированные Отказ пациентаОтказ пациента

Профиль индикаторов качества при инфаркте миокарда Назначение аспирина больным, не имеющих противопоказаний, в течение первых 24 от начала заболевания Назначение аспирина больным, не имеющих противопоказаний, при выписке из стационара Назначение бета-блокаторов больным, не имеющих противопоказаний, в течение первых 24 от начала заболевания Назначение бета-блокаторов больным, не имеющих противопоказаний, при выписке из больницы Исследование липидного профиля во время госпитализации Наличие рекомендаций по достижению целевых уровней показателей липидного профиля в выписном эпикризе Проведение терапии статинами в стационаре у больных, не имеющих противопоказаний, при уровне ХС ЛПНП выше 2,5 ммол/л, Назначение при выписке ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к АГ II больным, не имеющих противопоказаний, при ФИ ЛЖ 40% и менее Продолжительность периода времени, прошедшего от поступления в больницу пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ до начала фибринолитической терапии составляет не превышает 30 мин Продолжительность периода времени, прошедшего от поступления в больницу пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ до чрескожной коронарной ангиопластики не превышает 90 мин Продолжительность периода времени, прошедшего от обращения пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ за медицинской помощью, до начала фибринолитической терапии не превышает 60 мин Рекомендации о необходимости прекращения курения даны в период госпитализации

Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению» в США) ПРОФИЛАКТИКА 1. Скрининг рака молочной железы Доля женщин, которым проведена маммография в течение текущего или предшествующего годов 2. Скрининг рака толстой кишки Доля взрослых, у которых выполнено по крайней мере 1 или более исследований: Исследование кала на скрытую кровь в течение года Сигмоскопия - в течение года или 4 предшествующих Иригоскопия - в течение года или 4 предшествующих Колоноскопия – в течение года или 5 предшествовавших 3. Скрининг рака шейки матки Доля женщин, которым выполнен по крайней мере 1 или более мазков на онкоцитологию в течение года или предшествующих 2 лет 4. Табакокурение Доля взрослых, с которыми проведена беседа о курении 1 или 2 раза в течение последних 2 лет 5. Отказ от курения Доля пациентов, которые отказались от курения 6. Вакцинация против гриппа Доля пациентов в возрасте лет. Которые вакцинированы против гриппа 7. Пневмония Доля пациентов, которые получили противопневмококковую вакцину Ишемическая болезнь сердца 8. Назначение гиполипидемических препаратов Доля пациентов с ИБС, которым назначена гиполипидемическая терапия на основании клинических рекомендаций АКА 9. Назначение б-блокаторов после ОКС Доля пациентов, перенесших ИМ, которым предписаны б-блокаторы в течение 7 дней после выписки 10. Назначение б-блокаторов после ИМ Доля пациентов, перенесших ИМ, которые получают постоянную терапию б-блокаторами в течение 6 месяцев после выписки

Качество ведения больных бронхиальной астмой Достижение целевых уровней индикаторов качества (%) 2001

Сравнение с данными европейских клиник (n=3092) Медикаментозное лечение инфаркта миокарда (%) Европа МЦ

Из проекта организации земской медицины в Московской губернии, 1875 г. «При устройстве земской медицины в уездах необходимо обращать внимание главным образом на следующие обстоятельства: чтобы врачебная помощь была действительная, соответственная требованиям медицинской науки; чтобы она была возможно общедоступна; чтобы обязанности, возлагаемые на медицинский персонал, были бы для него фактически удобоисполнимы. Вот условия, которым непременно должна удовлетворять земско-медицинская организация, - только тогда она будет приносить истинную пользу и окупать производимые на нее обществом материальные издержки»