ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Развитие печени. Гистогенез

Гистология печени гепатоциты, макрофаги, натуральные киллеры, эндотелиоциты ~ 500 тысяч печеночных долек кровеносные сосуды желчные капилляры и протоки прослойки соединительной ткани между дольками: хорошо выражены в печени свиньи, у человека в норме развиты слабо, но разрастаются при циррозе печени

1) паренхиматозные клетки (гепатоциты); 2) эпителий желчных протоков; 3) клетки ретикулоэндотелиальной системы; 4) соединительная ткань. Структурные компоненты печени

Строение печеночной дольки

Схема гепатоцита

Функции печени Метаболическая Депонирующая Дезинтоксикационная Секреторная Защитная Кроветворение (в эмбриональном периоде)

Метаболическая функция Продукты расщепления питательных веществ поступают в печень из пищеварительного тракта через воротную вену. В печени протекают сложные процессы обмена белков и аминокислот, липидов, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов и витаминов), микроэлементов, регуляция водного обмена. В печени синтезируются многие вещества (например, желчь), необходимые для функционирования других органов.

Метаболическая функция Продукты расщепления питательных веществ поступают в печень из пищеварительного тракта через воротную вену. В печени протекают сложные процессы обмена белков и аминокислот, липидов, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов и витаминов), микроэлементов, регуляция водного обмена. В печени синтезируются многие вещества (например, желчь), необходимые для функционирования других органов.

Обмен веществ в печени

Метаболизм углеводов Регуляция уровня глюкозы в крови Гликолиз Депо гликогена Синтез жирных кислот. Гликогенолиз Глюконеозенез лактата, пирувата, глицерина, аминокислот Пентозофосфатный путь расщепления глюкозы Превращение фруктозы и галактозы

Метаболизм липидов Синтез жирных кислот из ацетатных блоков Синтез и распад жиров и фосфолипидов Образование липопротеинов (ЛПОНП и ЛПВП) Синтез кетоновых тел из жирных кислот Синтез холестерина из ацетатных блоков.

Метаболизм аминокислот и белков Регуляция уровня аминокислот в плазме крови Расщепление аминокислот Связывание аммиака в орнитиновом цикле Синтез глюкозы из аминокислот Получение энергии из аминокислот Синтез и расщепление белков плазмы крови - альбумина, фибриногена, альфа-1,2, бетта- глобулинов (гамма-глобулины синтезируются плазматическими клетками)

Депонирующая функция В печени происходит накопление углеводов (например, гликогена), белков, жиров, гормонов, витаминов, минеральных веществ. Из печени в организм постоянно поступают макроэргические соединения и структурные блоки, необходимые для синтеза сложных макромолекул.

Защитная функция Стероидные гормоны и билирубин, а также лекарственные вещества, этанол, чужеродные и токсичные эндогенные и экзогенные соединения поступают в печень, где они инактивируются и конвертируются в высоко полярные соединения (микросомальное окисление, конъюгация). Фагоцитоз и лизис чужеродных клеток, в том числе раковых.

Экскреторная функция Из печени различные вещества эндо- и экзогенного происхождения либо поступают в желчные протоки и выводятся с желчью (более 40 соединений), либо попадают в кровь, откуда выводятся почками.

Состав желчи Желчные пигменты - билирубин, биливердин - продукты распада гема после потери им железа. Желчные кислоты - холевая, дезоксихолевая, хенодехоксихолевая, литохолевая – образуются из холестерина в гепатоцитах.Необходимы для эмульгирования в просвете кишечника и всасывания гидрофобных веществ (липидов, жирных кислот, жирорастворимых витаминов). Холестерин - предшественник желчных кислот и других стероидных соединений (половых гормонов и кортикостероидов).

Кроветворная функция Является органом кроветворения у плода. У взрослых в случае заболеваний кроветворных органов в печени образуются эктопические очаги кроветворения.

Биохимические показатели функции печени и их клиническое значение

1) содержание субстратов; 2) уровень индивидуальных белков; 3) активность ферментов, изоферментов и изоформ; 4) состояние паренхимы печени. Методы клинической биохимии в диагностике патологии печени позволяют определять:

Прямой и непрямой билирубин Аминотрансферазы (АЛТ и АСТ) Щелочная фосфатаза Гаммаглутамилтрансфераза Протромбиновый индекс Альфа-Фетопротеин Альфа-1-антитрипсин Холинэстераза Церулоплазмин Желчные кислоты

ЖЕЛТУХА Гемолитическая (надпеченочная) Гепатоцеллюлярная (печеночная) Механическая (подпеченочная)

Надпеченочная Механизмы: Неэффективный эритропоэз Пернициозная анемия, талассемия и др. Усиленный распад эритроцитов Гемолитические процессы, внутреннее кровотечение

Печеночная Незрелость ферментов конъюгации (желтуха новорожденных) Наследственные нарушения транспорта билирубина (синдромы Криглера- Найяра, Ротора, Дубина-Джонсона) Дисфункция, гибель гепатоцитов (гепатит, цирроз) Лекарственный гепатит (Парацетомол, Изониазид).

Подпеченочная (холестатическая) Внутрипеченочный холестаз (гепатит, цирроз, опухоли). Внепеченочный холестаз (желчные камни, опухоли желчевыводящих протоков, сдавление протоков, стриктуры протоков, опухоль головки поджелудочной железы).

Причины патологических изменений в печени: 1) гепатотоксическое влияние фармпрепаратов, экзогенных токсинов, органических растворителей; 2) алкоголь; 3) гепатогенные вирусы; 4) паразитарные инвазии; 5) врожденные нарушения метаболизма; 6) первичный рак печени.

Диагностические признаки патологических процессов в печени: 1) повышение проницаемости мембран гепатоцитов; 2) снижение в них синтетических процессов; 3) увеличение размеров гепатоцитов, сдавление желчных ходов и нарушение экскреции желчи; 4) нарушение процесса депонирования; 5) снижение дезактивации токсических метаболитов; 6) активация мезенхимальной ткани; 7) нарушение иммунных реакций.

Экстрапечёночная патология: 1) гипоксия; 2) нарушение ионного состава, осмолярности экстрацеллюлярной жидкости, кислотно-щелочного равновесия; 3) нарушение тока желчи в экстрапеченочных желчевыводящих протоках; 4) эндогенная интоксикация при обширных травмах, воспалительных процессах, печеночной недостаточности; 5) бактериальная эндотоксемия; 6) метастазы в печень; 7) поражение панкреатодуоденальной зоны.

Патофизиологические синдромы: 1) Цитолиз; 2) Холестаз; 3) Недостаточность гепатоцитов; 4) Воспаление.

Диагностика гепатитов

Диагностика гепатита В HBsAg - поверхностный антиген HBV, маркирует инфицированность HBV. HBeAg - ядерный "е"-антиген HBV, указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса. HBcAg - ядерный "core" антиген HBV, маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется.

Диагностика гепатита В анти-HBc (total) - суммарные антитела к HBcAg важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы. IgM анти-HBc - антитела класса M к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени. анти-HBe - антитела к "е"-антигену может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение - мутантная форма HBV).

Диагностика гепатита В анти-HBs - протективные антитела к поверхностному антигену HBV. указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител; обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ. HBV-DNA - ДНК вируса ГВ маркер наличия и репликации HBV.

Диагностика гепатита В

Диагностика гепатита C анти-HСV IgG - антитела класса G к вирусу гепатита C свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых иследованиях). анти-HCV core IgM - антитела класса М к ядерным белкам HCV указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации. анти-HCV core IgG - антитела класса G к ядерным белкам HCV свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции. анти-HCV NS - антитела к неструктурным белкам HCV обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС. HCV-RNA - РНК вируса ГC маркер наличия и репликации HCV.

Диагностика гепатита С

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Тип аутоиммунного гепатита HBsA g HBV- ДНК Антитела к HDV (HDV- ДНК) Антитела к HCV (HCV- ДНК) Аутоантитела тип 1 тип 2 тип 3 ANA, SMA, anti- LKM- 1, SLA/LP Классификация аутоиммунного гепатита на основании серологических исследований

Частота сочетания признаков аутоиммунного гепатита с признаками других хронических заболеваний печени

IMMULITE 2000

Иммунохемилюминесцентный метод В состав входят пробирки со специальными шариками, покрытыми антителами или антигеном, которые используются в качестве твердой фазы реакции. Проба автоматически вносится в пробирку, содержащую шарик. Добавляется коньюгат, меченный ферментом щелочной фосфатазой. Смешивание и инкубация Для удаления неспецифических компонентов реакции используется уникальная система автоматической промывки. Промывка Детекция Добавление хемилюминесцентного субстрата, который взаимодействуя с щелочной фосфотазой выделяет кванты света.

Иммуноферментный анализ Метод выявления антигенов и антител, основанный на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки с последующей ее детекцией с помощью соответствующего субстрата, изменяющего свою окраску.

Иммуноферментный анализ Этапы ИФА: Взаимодействие аналита с лигандом Формирование меченного комплекса Измерение сигнала

Лекарственные поражения печени

обладающие непосредственным токсическим потенциалом. Принципиально важно, что реакции, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема, а также путем выделения лекарства из организма. В целом, учитывая эти особенности, их негативный эффект предсказуем; вызывающие реакции идиосинкразии и вызывающие повреждение печени у лиц, обладающих индивидуальной непереносимостью данного препарата. Развитие подобных реакций зачастую невозможно заранее предсказать. Лекарства, обладающие наиболее высоким гепатотоксичным потенциалом, можно разделить на 2 группы:

Превращения лекарств в печени: фаза 1 – окисление, которое происходит в гепатоцитах при участии микросомальных ферментов, монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и системы цитохрома Р-450 (семейства I, II, III), расположенной в эндоплазматическом ретикулуме. Кофактором в данных окислительных системах служит НАДФ; фаза 2 – дальнейшие превращения, которые заключаются в связывании (конъюгация) образовавшихся метаболитов с различными эндогенными молекулами (глутатион, ацетат, сульфаты). При этом из липофильных молекул образуются водорастворимые вещества; фаза 3 – выведение образовавшихся продуктов с желчью и мочой.

некроз гепатоцитов III зоны ацинуса; некроз гепатоцитов I зоны ацинуса; митохондриальные цитопатии; лекарственно-индуцированный фиброз печени; поражение сосудов печени; острый лекарственный гепатит; хронический лекарственный гепатит; поражение по типу реакции гиперчувствительности; лекарственный канальцевый холестаз; паренхиматозно-канальцевый холестаз; внутрипротоковый холестаз; лекарственно-индуцированный билиарный сладж; лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит; лекарственно-индуцированные опухоли печени. Основные варианты лекарственных гепатопатий

Паразитарные инфекции

Цистный эхинококкоз (цистный гидатидоз) зоонозный биогельминтоз, характеризующийся хроническим течением, образованием кист и деструктивным поражением печени, легких и других органов.

зоонозный биогельминтоз, характеризующийся чрезвычайно тяжелым хроническим течением, первичным опухолевидным поражением печени, нередко с метастазами в головной мозг и легкие, а также во многие другие органы. Заболевание часто заканчивается летально. Альвеолярный (многокамерный) эхинококкоз человека (альвеолярный гидатидоз)

протозойное заболевание, протекающие как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением средних отделов желудочно-кишечного тракта. Приводит к нарушению функций желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Лямблиоз

Токсокароз- гельминтное заболевание, вызываемое несвойственным человеку паразитом - токсокарой, очень схожей с аскаридой человеческой - нематодой семейства Anisakidae рода Тохосаrа. Диаметр ее личинки составляет 0,02 мм. Токсокароз

Известны два вида токсокар: Toxocara canis - гельминт, поражающий представителей семейства псовых (собак, волков, лисиц, песцов), Тохосаrа mystax (cati) - гельминт семейства кошачьих.

Среди животных механизм передачи возбудителя бывает: прямой (заражение яйцами из окружающей среды), внутриутробный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с молоком). Пути заражения токсокарозом

Домашние животные рассеивают яйца (лямблии, аскариды, острицы, токсокары) через влажное дыхание: собаки на расстояние до 5 метров, а кошки до 3 метров.

Заражение человека происходит при попадании инвазионных яиц токсокар в кишечник. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся кровью по разным органам и тканям. Мигрируя, они достигают места, где диаметр сосуда не пропускает их, и здесь личинки покидают кровяное русло, оседая в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях. Они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы, годы).

Описторхоз гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением, протекающий с частыми обострениями, способствующий возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы. Описторхоз

Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства 0pisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 413 мм и шириной 13,5 мм. Ротовая присоска у переднего конца тела, брюшная - на границе первой и второй четвертей тела.

Взрослая форма Opistorchus felineus Яйца Opistorchus felineus Яйцо Opistorchus viverrini

Основную роль в патогенезе описторхоза играют: аллергические реакции, которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ; механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы; нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку; возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей; железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических про-токов, которую следует рассматривать как предраковое состояние.

Описторхоз является природноочаговой болезнью. Описторхоз, вызываемый Opisthorchis felineus, часто встречается у населения бассейнов Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахская Республика), Камы(Пермская обл.), Днепра (некоторые районы Украины), зарегистрирован в бассейнах Волги, Дона, Донца, Сев. Двины, Немана. Таким образом, весь нозоареал мирового описторхоза (вызываемого О. felineus) находится на территории бывшего СССР. Главным очагом описторхоза виверры является Таиланд, зарегистрирован этот гельминтоз в Индии и на острове Тайвань.

Цирроз печени

Диагностика заболеваний печени в ИДЦ Альфа амилаза (сыворотка крови) Альфа амилаза (моча разовая или суточная) Альбумин (сыворотка крови) Альфа-2-макроглобулин (сыворотка крови) Амилаза панкреатическая (сыворотка крови) Аспартатаминотрансфераза (сыворотка крови) Аланинаминотрансфераза (сыворотка крови) Альфа-1-антитрипсин (сыворотка крови) Билирубин общий и прямой (сыворотка крови) Белок общий (сыворотка крови) Белковые фракции и общий белок (электрофорез сыворотки крови) Белковые фракции и общий белок (электрофорез мочи) Белок С- реактивный (сыворотка крови) Гаммаглутамилтрансфераза (сыворотка крови) Лактатдегидрогеназа (сыворотка крови) Фосфатаза щелочная (сыворотка крови) Фибронектин (плазма крови, стабилизированная ЭДТА)

Диагностика заболеваний печени в ИДЦ Гепатит B (ПЦР)(кровь с ЭДТА или биоптат) Гепатит С количественный (ПЦР)(кровь с ЭДТА) Генотипирование вируса гепатита С (кровь с ЭДТА или биоптат) Ферритин (онкомаркер гепатоцеллюлярной карциномы)(сыворотка крови) Определение антител к HBsAg (сыворотка крови) Токсоплазмоз IgG (сыворотка крови) Диагностика гепатита C (Выявление антител к HCV с подтверждением положительного результата (сыворотка крови) СА 19-9(онкомаркер рака желудка и гепато билиарной карциномы)(сыворотка крови) Гепатит С (ПЦР)(кровь с ЭДТА или биоптат) Токсоплазмоз (ПЦР)(кровь или соскоб или ликвор или биоптат) Гепатит В количественный (ПЦР) Альфафетопротеин (сыворотка крови) указывать наличие беременности и срок Токсоплазмоз IgM (сыворотка крови) Антитела к лямблиям (ИФА)(сыворотка крови) Диагностика гепатита В (Выявление HBs Ag)(сыворотка крови) Диагностика гепатита В( Выявление антител к HBc Ag(сыворотка крови)

Диагностика заболеваний печени в ИДЦ Диагностика гепатита B (выявление Hbe Ag) СА 72-4(онкомаркер рака желудка) (сыворотка крови) Диагностика гепатита D (выявление антител к HDV) Диагностика гепатита B (выявление антител к Hbe Ag) Антитела к аскаридам (ИФА)(сыворотка крови) Антитела к антигенам гельминтов (эхинококк, трихинелла, токсокара, описторхии) (сыворотка крови) Диагностика гепатита В, антитела к HBcAg IgM (сыворотка крови) Антитела к микросомам печени и почек (Anti-LKM)

Спасибо за внимание!