ИМУНОДИАГНОСТИКА И ИМУНОТЕРАПИЯ ПРИ РЕПРОДУКТИВНИ НЕУСПЕХИ Доц. д-р Емилияна Конова, д. Център за репродуктивно здраве Медицински Университет - УМБАЛ Плевен

Репродуктивни неуспехи Стерилитет Инфертилитет Усложнения на бременността Неуспешни IVF

Репродуктивни неуспехи - интердисциплинарен проблем акушерство и гинекология репродуктивна имунология репродуктивна ендокринология медицинска генетика инфектология

Репродуктивна имунология Медицинска дисциплина, произхожда от трансплантационната имунология - фетусът е ало- трансплантат, подчинен на законите на отхвърляне или приемане Цели: изясняване имунорегулацията на: - нормалната бременност - неуспешната бременност - неуспешните фертилизации in vitro

Reproductive Immunology Journals in the field of Reproductive Immunology Bulgarian Biologia et Immunologia Reproductiones Bulgarian Biologia et Immunologia Reproductiones Journal of Reproductive Immunology -1979Journal of Reproductive Immunology American Journal of Reproductive Immunology -1982American Journal of Reproductive Immunology Assisted ReproductionAssisted Reproduction European Journal of Contraception & Reproductive Health CareEuropean Journal of Contraception & Reproductive Health Care European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive BiologyEuropean Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology Fertility & SterilityFertility & Sterility Human ReproductionHuman Reproduction Journal of Assisted Reproduction and GeneticsJournal of Assisted Reproduction and Genetics Journal of Reproductive Medicine OnlineJournal of Reproductive Medicine Online Molecular Human ReproductionMolecular Human Reproduction Reproduction, Fertility and DevelopmentReproduction, Fertility and Development Biologia et immunologia reproductions and othersBiologia et immunologia reproductions and others

Prof. Alan Beer The Father of reproductive immunology In memoriam...

International Symposium for Immunology of Reproduction VARNA The 9 th Symposium, 2000

Защо бременността е успешна трансплантация? Фетус Имунна система - генетично чужд на майката Имплантация - Плацента - нахлуване на единство на ало-антигени несъвместимости

MALT в женския генитален тракт ваг. лигавица ектоцервикс ендоцервикс ендометриум ендосалпинкс

MALT в женския генитален тракт - автономна лимфоидна тъкан –АПК - резидентни МФ, Лангерханcови, дендритни клетки –IEL - CD8+T-лим. (преходна зона и ендосалпинкс) –LPL - CD4+T-лим. (преходна зона и ендосалпинкс) –IgA-съдържащи плазмоцити –NK клетки (ендометриум)

Ендометриални NK-клетки Фенотип: CD3-/CD56++/CD % от ендометриалните лимфоцити през секреторната фаза (mid) - max брой тогава! (пери- имплантационен период, Р-зависимост) Експресират IL-2 R и се активират от IL-2 (Th1) до LAK (Lymphokine-activated killer) - цитотоксичност агресивни към клетки без HLA-I (трофобласт!) в периферна кръв - ендометриален тип NK (uNK)

Имунният парадокс на бременността

Бременността е имунен парадокс I. Защото: Лигавиците на женската репродуктивна система съдържат обилна лимфоидна тъкан (MALT) - APCs, NK, Th, Ts, Pl, IgG, IgA Но! - Този женски имунен орган не реагира срещу: –спермалните ало-антигени –фетуса, който е семи-алографт

Бременността е имунен парадокс II. Защото: преодолява тъканната несъвместимост между майката и плода тъканната несъвместимост между индивидите зависи от унаследените HLA трансплантационни антигени

Имунология на плацентата Фето-плацентарната единица е временен Мирен договор между ало-антигените на плода и имунната система на майката, който включва: - толерантност - протекция - имунотрофизъм

Имунологична прогноза на бременността Успешна или неуспешна бременност? зависи от: Th-2 - протекция или Th-1ембриотоксичност? което означава: Th-2 супресивен или Th-1 автоимунен отговор? Th-2 - успех, Th-1 - аборт

Успешната бременност е: Th2 имунен отговор в майката липса на HLA-DQA1 съвместимост продукция на блокиращи антитела насочване на NK към ембриопротекция, а не към ембриотоксичност

Имунологични основи на репродуктивните неуспехи

Стерилитет

Стерилитет при жената 1. Тубарно-патологични промени в маточните тръби 2. Ендокринни 3. Имунологични – антиспермални и антиовариални антитела 4. Малформативни – от вродени анатомични нарушения в репродуктивните органи Често - комбинация от фактори

Стерилитет Стерилитет при мъжа Патология в сперматогенезата, обусловена от герминативните функции на гонадите. Причини: –Прекарани възпалителни заболявания, не открити и не лекувани своевременно –Ендокринни заболявания –Хронични интоксикации от битов характер (никотин, алкохолизъм, наркомания, бои, печатарски мастила, пестициди!) –Травми и прекарани операции –Механични пречки (хипоспадия, скротална херния, хидроцеле, хроничен неспецифичен простатит и др.) –Имунологични фактори

Стерилитет Антиовариални антитела Яйчников резерв Мъжки фактор –Антиспермални антитела –Интегритет на спермална ДНК

Антиовариални антитела Насочени са срещу антигени – функционални участъци на зона пелуцида и гранулозните клетки с важна роля във фоликулогенезата и фертилизацията Овариалният автоимунитет би могъл да индуцира овариална дисфункция, изявяваща се клинично с неизяснен стерилитет, преждевременна овариална недостатъчност (POF) и неуспешни IVF

Антиовариални антитела блокиращи - срещу FSH рецепторите върху гранулозните клетки срещу стероид-продуциращи клетки (плацента, надбъбречна жлеза, яйчник - hilar cells, theca cells, corpus luteum, granulosa cells) срещу ZP-протеини - фоликулна дисфункция и блокиране на сперматозоиди

Антиовариални антитела Luborsky et al., % от жените с POF имат антиовариални антитела Антиовариалните антитела са асоциирани с повишен FSH при POF Проучвания при IVF процедури показват, че жените с неуспешни цикли имат по-висок процент на антиовариални антитела

Яйчников резерв Способност на яйчниците да отговарят на гонадотропини с адекватно развитие на фоликули Отразява репродуктивния потенциал на жената Понижението на яйчниковия резерв е биологична, а не хронологична функция на яйчниците, т.к. настъпва в различна възраст при различните индивиди Оценка на яйчниковия резерв - при жени с малки шансове за забременяване (над 30 г), при жени с неизяснен стерилитет и при предстоящи IVF

Яйчников резерв Оценка на яйчников резерв - критерии: –Възраст –Базални ендокринни тестове - FSH, LH, съотношение FSH/LH, Inhibin B (3 ден от МЦ) –Динамични ендокринни тестове (напр. провокационен тест с кломифен цитрат) –Директно измерване на яйчников обем и брой фоликули –Овариална биопсия Ден 3 от МЦ - FSH, LH, Inhibin B

Яйчников резерв - Inhibin B Гликопротеинови хормони, продуцирани от гранулозните клетки на фоликули (2-5 мм), които селективно инхибират FSH секрецията чрез негативна обратна връзка. Inhibin B (алфа/бетаВ) контролира секрецията на FSH. Повишено серумно ниво на FSH и понижено на Inhibin B под 45 pg/ml (3 ден от МЦ) - при жени в пред-менопауза, жени, неотговарящи на гонадотропна стимулация и с ниска IVF успеваемост.

Яйчников резерв - Inhibin B и IVF Сигнификантни различия в основни IVF параметри между жени с ниски и нормални стойности на Inhibin B (ден 3). Пациентки с Inhibin B под 45 pg/ml се нуждаят от 50% повече ампули гонадотропини, имат забавяне с един ден на апликацията на hCG, 33% редукция на броя ооцити и по-малък брой трансферирани ембриони. Този намален отговор води до - 70% по-малък брой достигнати бременности, 4-кратно повишаване на канселираните цикли и 11-кратно повишаване на спонтанните аборти при клиничните бременности.

Антиспермални антитела ASA могат да бъдат насочени срещу антигени на външната акрозомална мембрана, плазмената мембрана, акрозомалния матрикс, вътрешната акрозомална мембрана, екваториалния сегмент, ядрото, шийката и опашката на сперматозоида Антигени на сперматозоидите: BS-63, BS-17, YWK-II, BE-20, rSMP-B, HED-2 и 75- kDa

Антиспермални антитела Етиология - мъже: –сперматозоидите имат чужди антигени - изявяват се в пубертета със спермогенезата, и са в имунологично привилегировани тъкани –нарушаване на кръвно-тестикуларната бариера (травма, вродена аномалия) –вазектомия - екстравазално сперматозоиди, IgM - две седмици след вазектомия, IgG - след 8-12 седмици

Антиспермални антитела Честота: –n= % мъже и 13% жени (Haas et al.) –n=300 стерилни мъже % (Pattinson et al.) –36 двойки - 10% жени, 15% - мъже –77% - жени с неизяснен стерилитет, 75% - жени с ендометриоза, 60% - жени с тубарен стерилитет, 5% - контроли (Nip et al.)

Антиспермални антитела Етиология - мъже: сексуално-преносими инфекции - бактерии, вируси и фунги - хаптени, спермалната мембрана - носител Chlamydia trachomatis IgA антитела: в семенна плазма 25% от мъжете, но 75% от тях - серонегативни при 52% от ASA+ мъже и 16% от ASA-негативните, се установяват Chlamydia trachomatis IgA

Антиспермални антитела Етиология - жени: –локално възпаление след генитална инфекция - PID (46%), lower genital tract (20%) - гъбичен, хламидиален или бактериален вагинит –69% при жени с лапароскопски доказана тазово-адхезивна болест или хидросалпинкс

Антиспермални антитела Патогенеза: –влошен мотилитет и пенетрация на цервикалния мукус –промяна в морфологията –имобилизиране и аглутиниране на сперматозоиди –влошена капацитацията и акрозомална реакция на сперматозоидите - не позволяват взаимодействие с яйцеклетката, както и последваща пенетрация през zona pellucida –кръстосана реактивност с оплодената яйцеклетка на майчините антитела и последваща фагоцитоза –предотвратяване на имплантацията и/или спиране на ембрионалното развитие

Millenova's SPERM DNA INTEGRITY TEST SM (SDI) Качеството на сперматозоидите определя фертилизацията на яйцеклетките, първоначалното развитие на ембриона и имплантацията. Определя се чрез DNA fragmentation index (DFI) и high DNA staining (HDS) Метахроматично багрило Акридин оранж, чувствителност на ДНК към денатурация - при ниско pH се денатурира ДНК, асоциирана с протамини, не и тази с хистони. Сперматозоидите с нормална хроматинова структура няма да имат денатурация на ДНК при ниско pH. АО взаимодестващ с dsDNA (нормална) флуоресцира зелено, докато AO, свързан с ssDNA (денатурирана) флуоресцира червено при една и съща дължина на вълната nm. Оплодителен потенциал - DFI: 0-15% - висок, 16-29% - добър, над 30% - нисък до слаб

Инфертилитет

Инфертилитет - дефиниции прекъсване на химическа бременност (доказана чрез биохимичен тест) ранна загуба на плода/аборт на първия триместър (хистологично и УЗД доказана) спонтанен аборт - преди 20 w.g. мъртъв плод - след 20 w.g., неонатална смърт - след раждане на жив фетус хабитуален аборт - три или повече последователни аборта

Ранна загуба на плода (EPL) 75% от жените, с опити за забременяване повечето - неразпознати от разпознатите: 15-20% - спонтанни аборти или ектопични бременности, 5% - два аборта, 1% - 3 или повече аборта Wilcox et al, жени, 707 МЦ, 198 бременности, от тях загубени - 43 (22%) - преди менстр., 20 (10%) - клинично разпознати.

Спонтанен аборт всеки аборт повишава риска за следващ: - след един - 15% за следващ - след два - 25% за трети - след 3 последователни % кога да започне диагностичният процес?

Инфертилитет Причини за повтарящи се загуби на плода генетични - балансирани транслокации (15%) конгенитални дефекти на матката (5% to 10%) инфекциозни (1-5%) ендокринни - LPD, повишен LH (5%) Останалите - 60% от загубите на плода са имунно-медиирани алоимунни, хуморално-медиирани, клетъчно-медиирани

Генетични причини Около 15% от всички разпознати бременности завършват със спонтанен аборт преди 12 г.с. В около 80% от тях се откриват тежки структурни аномалии на плода, дължащи се на генетични нарушения. Преобладаващи като причина, особено за бременности прекъснати в ранните срокове, са хромозомните аномалии – открити в 50-60% от тези случаите.

Генетични причини Хромозомни аномалии Вродени малформации / дефекти на плода Наследствена тромбофилия на бременната жена

Хромозомни аномалии - причина за спонтанни аборти 1. Отклонения в броя на хромозомите – най-често са ненаследствени, резултат от случайни нарушения при формирането на половите клетки на родителите –Анеуплоидии (добавъчна или липсваща хромозома) – около 70% от всички открити хромозомни аномалии. –Триплоидии (отклонения в общия брой на хромозомите) – 17-18% от хромозомните случаи. 2. Структурни хромозомни отклонения – могат да имат наследствен характер, единият от родителите носи преустройството и има риск да го предава в потомството си. 2-4% от всички хромозомни дефекти. 3. Транслокации (обмяна на материал между хромозоми) 4. Инверсии (пренареждания в рамките на самата хромозома)

Генетична консултация - кога? Цитогенетичен анализ: Warburton et al., - рутинен кариотипен анализ след 1 аборт Drugan et al., след 2 аборта

Инфертилитет - имунни механизми Алоимунни –HLA съвместимост на родителите Автоимунни –хуморално-медиирани автоантитела - аPL, ANA, ATA –клетъчно-медиирани цитотксични NK и Т лимфоцити Reproductive Autoimmune Failure Syndrome, 1988 Immunologic abortion

HLA съвместимост на родителите HLA-G: Сигнал от страна на бащата, стимулиращ синтеза на блокиращи антитела Блокиращи антитела: Протектират и стимулират растежа на плацентарни клетки Понижени блокиращи антитела: Неефективно прикриване на плацентата, плацентарните клетки не растат и не се делят и умират. Активиране на други имунни причини

HLA съвместимост на родителите Последствия Неадекватна продукция на блокиращи антитела Неефективно предпазване на плацентата Увреждане растежа и деленето на клетките на плацентата Смърт на плацентарни клетки Разпознаване на плацентата като увредено свое с последваща активация на други механизми

Анти-нуклеарни антитела асоциират се с повтарящи се загуби на плода при пациенти без клинично автоимунно заболяване честота: 7-53% при жени с повтарящи се загуби на плода, 0-8% при контроли Патогенеза: Възпаление около ембриона по време на имплантация или около плацентата след имплантация

Тироидни автоантитела независим маркер за повишен риск от аборт Stangaro-Green et al., 500 жени, изследвани за ТАТ и МАТ – по време на първи триместър: 17% - загуби на плода при АТА(+) жени (без тироидно заболяване и без промяна в хормоните, сравнени с 8.4% при АТА(-) жени. Патофизиология – неясна, по-скоро генерализиран автоимунен механизъм, а не тироидно-индуцирана патология

Антифосфолипидни антитела (aPL) Антифосфолипиден синдром (APS)

Антифосфолипиден синдром А втоимунно заболяване, изявяващо се с венозни и артериални тромбози, повтарящи се загуби на плода и тромбо- цитопения. Graham R. V. Hughes, 1985 Hammermith Hospital, London, UK

Антифосфолипидни антитела Анти-кардиолипин Лупусен Антикоагулант Анти- 2-Glycoprotein-I ( 2-GPI) Анти-фосфатидил-серин Анти-фосфатидил-инозитол Aнти-фосфатидил-етаноламин Анти-фосфатидилова киселина

АФС и бременност 1. Повтарящи се аборти и мъртвораждания 2. Интраутеринна ретардация на плода 3. Множествени неонатални тромбози 4. Токсикоза на бременността, HELLP-синдром 5. Постпартум – кардиопулмонарен синром, церебрален инфаркт честота на aPL - над 33% при SLE, 20% - жени с повтарящи се аборти, 2% - при здрави жени

Тромбофилия и бременност

Бременността - хиперкоагулабилно състояние повишени нива на прокоагулантни фактори (VII, VIII, X и фибриноген - след 12 w.g.) понижени естествени антикоагуланти (протеин S - с 40-50%) понижена фибринолиза (повишен PAI-1 от ендотелните и PAI-2 от трофобластните клетки) повишена тромбоцитна активация (повишена продукция на тромбоксан и понижена чувствителност към простациклин)

Тромбофилия –Състояния с повишена тенденция за еднократни или повтарящи се тромботични инциденти, предизвикани от генетични или придобити фактори или комбинация от тях. –Асоциира се с повишен риск от загуба на плода поради тромбоза на плацентарните съдове. Промените в плацентарната васкуларизация водят до множество по вид и тежест нарушения по време на бременността и раждането - спонтанни аборти, интраутеринно изоставане на плода, задържан мъртъв плод, отлепване на плацентата, преждевременно стареене на плацентата, прееклампсия и еклампсия.

Вродена тромбофилия - генни полиморфизми -Мутация G1691A на в гена на Factor V Leiden (FVL) Нуклеотидна замяна на G c A на 1691 място в нуклеотидната верига, което води до замяна на ак аргинин с глутамин на 506 място в полипептидната верига на белтъка Ефект - резистентност към активиран протеин С (aPC-R). Активният FVL в нормални условия се инактивира от комплекс, изграден от aPC и протеин S. Промяна в конформацията на FVL десетократно забавя инактивирането му, и той се задържа по- дълго в циркулацията, довеждайки до състояние на хиперкоагулация и увеличен риск от тромбоза.

Вродена тромбофилия - генни полиморфизми -Мутация G20210A в протромбиновия ген - свързана e с повишено плазмено ниво на протромбин (Factor II), повишаване на тромбин и нарушена инактивация на фактор Vа от aРС. -Хомозиготна мутация C677T в гена на ензима метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) - една от най-честите причини за повишено плазмено ниво на хомоцистеин. Хиперхомоцистеинемия - самостоятелен фактор, увреждащ съдовия ендотел, и предразполагащ към активиране на коагулационната система. -Генетичен вариант в гена на тромбоцитен гликопротеин ІІb/IIIa (носителство на хаплотип А2).

Тромбофилия и IVF

Генетични фактори, асоциирани с тромбофилия и IVF Grandone et al., 2001, от 18 жени с 3 и повече неуспешни IVF, 5 (27.7%) имат една или повече протромботични мутации (6.0% за контролната група) Amit at al., 2001, от 30 жени с 4 или повече неуспешни IVF, 14 (47%) имат поне един генетичен фактор за тромбофилия (при 17% за популацията) Dulitzky, 2002, 85% от жени с тежък OHSS имат един или повече от факторите за тромбофилия (генни дефекти или aPL), при 26.8% за изследваните контроли.

aPL и IVF -Според 4 проучвания, aPL имат значение за успеха на IVF (Birkenfeld, 1994; Dmowski, 1995; Geva, 1994; Sher, 1994) Според 5 проучвания – няма корелация между aPL и IVF (Birdsall, 1996; Gleicher, 1994; Kutteh, 1997; Denis, 1997; Kowalik, 1997) Мета-анализ на резултатите от някои от тези проучвания, публикуван от ASRM, Practice Committee, 1999, заключава: Antiphospholipid Antibodies Do Not Affect IVF Success …изследването на aPL не е показано при двойки с предстояща IVF и терапията не е оправдана

aPL и IVF 2000, опровержение на мета-анализа от ASRM aPl Committee: A Rational Basis For APA Testing And Selective Immunotherapy In Assisted Reproduction: A Rebuttal To The ASRM Practice Committee (Fertility and Sterility, 74:4, , 2000)

Скрининг на имунологични и генетични фактори, асоциирани с тромбофилия, при жени с неуспешни ART E. Конова, Св. Стойков, П. Иванов, К. Ковачева, А. Емин, Р. Комса-Пенкова, Й. Попов Център за репродуктивно здраве Медицински Университет и УМБАЛ Д-р Г. Странски Плевен

Брой и относителен дял на установени протромботични мутации Мутация G1691A на в гена на Factor V Leiden – n=4 (7.3%) Мутацията G20210A в протромбиновия ген – n=1 (1.8%) Хомозиготната мутация C677T в гена на ензима метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) - n=4 (7.3%) Генетичен вариант в гена на тромбоцитен гликопротеин ІІb/IIIa (носителство на хаплотип А2) - n=2 (3.7%)

Diagnostic evaluation of women experiencing repeated IVF failure Vaquero E. et al, Volume 125, Issue 1, Pages (01 March 2006)Volume 125Issue 1 59 patients with at least two unsuccessful IVF, 20 normal fertile control patients Tests: TAT, aPL, increased levels oNK, inherited thrombophilia and mouse embryo assay factor (MEA-f). Results: 76% of IVF patients showed at least one abnormal result. The prevalence of thyroid abnormalities, aPL and increased NK level was higher in IVF patients whereas no differences were observed in terms of prevalence of MEA-f.

Testing Panels Male Factor Infertility Panel Luteal Phase Defect Panel Coagulation Panel Endometriosis Panel Implantation Failure Panel IVF Screen Panel Ovarian Reserve Panel Recurrent Pregnancy Loss Panel Pregnancy Monitoring Panel Premature Ovarian Failure Panel Thrombophilia Panel

Терапия

Интравенозни имуноглобулини IVIG

Приложение на IVIg при инфертилитет 1995 Carolyn Coulam - двойно сляпо проучване върху IVIg терапия при имуномедииран инфертилитет, 3:1 повишени раждания при жени с IVIg vs. плацебо терапията. American Journal of Reproductive Immunology

Приложение на IVIg при инфертилитет 1995 Alan Beer и сътр.,VІ Межд. конгрес по имунология на репродукцията, 86.6% от жените с повишени NK клетки имат успешна бременност при приложение на IVIg, хепарин и аспирин преди концепцията.

Приложение на IVIg при инфертилитет 1996 The Use of Intravenous Immunoglobulin in Recurrent Pregnancy Loss Associated With Combined Alloimmune and Autoimmune Abnormalities. AJRI 1996: 36: Dobri D. KIPROV et al. Department of Medicine, California Pacific Medical Center, University of California, San Francisco, California, USA 28 успешни от 35 IVIg бременности (80%)

ИНТРАВЕНОЗНА ГАМАГЛОБУЛИНОВА ТЕРАПИЯ Ранни ефекти на IVIG - нутрализиране на циркулира- щи атоантитела - неутрализиране на суперанти- гени - функционално блокиране на FcR на мф в слезката - инхибиране на комплемент- зависимо увреждане - промени в разтворимостта и клирънса на ЦИК - модулиране на цитокини Късни ефекти на IVIG - подтискане на реактивни В-кл. и супресия на антитяло син- тезата - промени в спонтанната флук - туация на титрите на автоан- тителата в серума - селекция на Т-клетъчния ре- пертоар - селекция на Т и В клетки чрез промени в продукцията на цитокини

Тромбофилия Low-dose aspirin LMWH

Low-dose aspirin mg/d необратимо инхибира цикло-оксигеназата в тромбоцити и мф. - инхибиране синтезата на тромбоксан, тромбоцитната агрегация и вазоконстрикция стимулира синтеза на левкотриени, които повишават Il-3 - значение за имплантацията и плацентарния растеж

Low-dose aspirin повишава теглото на плода при ретардация подобрява маточната, овариалната, плацентарната и фетална циркулация подобрява показателите при IVF - брой фоликули, нива на E2, implantation rate и успеваемост

Heparin повишава инхибиращия ефект на антитромбин ІІІ (естествен инхибитор на тромбин и фактор VІІа, ХІа, ІХа, Ха) LMWH - фрагменти на хепарин с по- дълъг плазмен живот и действие - 24 ч. не преминава плацентата, няма риск за плода

Предимства на LMW пред UFH t Многократно намален риск от кървене и други хеморагични усложнения (кървенето при UFH се свързва с действие на ниво тромбин, докато LMWH действа с многократно по- голям афинитет на по-високо място в коагулационната каскада - протромбиназен комплекс) t Стандартна дозировка t Eднократна, на 24 часа подкожна ампликация; t Не се налага следене на показателите на кръвосъсирването; t Близка до 100% бионаличност (29% при нефракционирания хепарин);

Предимства на LMW пред UFH Хепарин-индуцирана тромбоцитопения: UFH: 2.7% (9/332 patients) Enoxaparin: 0% (0/333 patients) p= Хепарин-зависими IgG антитела: UFH: 7.8% (16/205) Enoxaparin: 2.2% (4/182) p=0.02 Warkentin et al. N Engl J Med 1995;332:1330-5

Заключение

Репродуктивната имунология е изкуство….

Но човешката репродукция е интердисциплинарен проблем

Само заедно можем повече

WELLCOME TO 11 TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM FOR IMMUNOLOGY OF REPRODUCTION 2-4 JUNE, 2006, IHS VARNA