ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ проф., академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет

Статистика ЧМТ 1,6 млн. пострадавших в год Из них наблюдается амбулаторными службами в год нуждается в госпитализации остаются со стойкими неврологическими нарушениями

Затраты на реабилитацию после ЧМТ оцениваются в сумму более 35 миллиардов долларов в год Суммарные потери общества от утраты трудоспособности и затраты на обеспечение медицинской помощи пострадавшим составляют около 100 миллиардов долларов в год

Причины ЧМТ Автодорожные происшествия – более 50% Падения с высоты – 21% Криминальные травмы – 12 % Спортивные травмы или травмы, полученные при развлечениях - 10% Другие причины – 7%

АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО С ЧМТ Тяжелая ЧМТ GCS

Исходы ЧМТ в зависимости от проведения догоспитальной интубации трахеи

Зависимость исходов от SaO2

Терапия второй очереди Терапия второй очереди Сохраняющаяся интракраниальная гипертензия, отсутствие хирургического повреждения на КТ Проверить функционирование вентрикулярнрго шунта Отсутствие ликворного блока на КТ Курабельный пациент? Признаки отека на КТ Активность на ЭЭГ Отсутствие медицинских противопоказаний к барбитуратам Обсудить проведение декомпрессионной краниотомии Люмбальный дренаж Признаки ишемии, отсутствие противопоказаний к гипотермии Барбитуровая кома Признаки гиперемии, нет проявлений ишемии Умеренная гипотермия (32-34 ° С) Агрессивная гипервентиляция PaCo2

Требования к травма- центрам Возможность использования методов нейровизуализации (24 ч в сут). Возможность экстренного проведения нейрохирургического вмешательства (24 ч в сут). Возможность проведения мониторинга внутричерепного давления и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии согласно протоколу.

Тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) в настоящее время принято считать травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии.

Повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ). Внечерепные факторы : Артериальная гипотензия (АГ) Артериальная гипотензия (АГ) Гипоксия (ишемическая, гипоксическая, анемическая, тканевая) Гипоксия (ишемическая, гипоксическая, анемическая, тканевая) Гиперкапния Гиперкапния Гипокапния Гипокапния Жировая эмболия Жировая эмболия Гипертермия Гипертермия Гипонатриемия Гипонатриемия ДВС-синдром ДВС-синдром Стрессопосредованные нарушения углеводного обмена и метаболического гомеостаза Стрессопосредованные нарушения углеводного обмена и метаболического гомеостаза

Повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ). Внутричерепные факторы: Внутричерепная гипертензия Внутричерепная гипертензия Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) Судороги Судороги Внутричерепная инфекция Внутричерепная инфекция

Отек мозга является неизбежным спутником критических состояний, а иногда и основной причиной гибели больных и пострадавших Факторы, вызывающие отек мозга: 1.Травма мозга 2.Токсическое действие на нервную ткань различных эндо- и экзогенных факторов 3.Увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) 4.Гипоксические и гемодинамические катастрофы 5.Постреанимационная болезнь

Механизмы развития отека и набухания мозга Вазогенный Цитотоксический (ишемический) Гидроцефалический (трансминерализация) Гиперосмолярный Иммуногенный Свободно-радикальный

При отеке мозга удлиняется путь диффузии кислорода из крови к диффузии кислорода из крови к нейрону, поэтому даже при условии нейрону, поэтому даже при условии нормального кровотока и нормального кровотока и оптимальной оксигенации, значительные участки значительные участки мозга постоянно мозга постоянно находятся в состоянии гипоксии!

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Инвазивный мониторинг ВЧД Поддержание ЦПД>70 мм Hg Вентрикулярный дренаж Обсудить повторение КТ Осторожно уходить от ВЧД- терапии Интракраниальная гипертензия? нет Маннитол 0,25 – 1,0 г/кг в/в Можно повторить маннитол, если осмолярность сыворотки

Лечение интракраниальной гипертензии и отека мозга Методы: Хирургические (удаление гематомы, контузионного очага и др.) Консервативные: Дренаж ликвора Дренаж ликвора Нормализация газового состава крови путем ИВЛ в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (улучшение венозного оттока) Нормализация газового состава крови путем ИВЛ в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (улучшение венозного оттока) Применение осмодиуретиков и салуретиков Применение осмодиуретиков и салуретиков Применение стероидных гармонов Применение стероидных гармонов Применение гипотермии Применение гипотермии Применение гипербарической оксигенации Применение гипербарической оксигенации

1.Группа (ВЧД до 200 мм.водн.ст.) – лечение симптоматическое, замена и поддержание пострадавших симптоматическое, замена и поддержание пострадавших функций, нормализация кровообращения, дыхания, функций, нормализация кровообращения, дыхания, метаболизма, достаточная гидратация, небольшие дозы метаболизма, достаточная гидратация, небольшие дозы стероидов (кроме диэнцефальной формы поражения стероидов (кроме диэнцефальной формы поражения мозга!), полноценное питание мозга!), полноценное питание 2. Группа ( мм водн.ст.) – тоже + ИВЛ. Осмотерапия ограничена 3. Группа (>400 мм водн.ст.) – активная терапия 3. Группа (>400 мм водн.ст.) – активная терапия по снижению ВЧД (ИВЛ, стероиды в максимальных по снижению ВЧД (ИВЛ, стероиды в максимальных дозировках, гипотермия, осмо- и салуретики, дозировках, гипотермия, осмо- и салуретики, дренаж ликвора) дренаж ликвора) Группы больных в зависимости от ВЧД

Формы поражения головного мозга 1. Диэнцефальная Основное лечение: коррекция гиперергических реакций системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, нарушений кровообращения головного мозга и гипоксии. Эффективным средством является НВБ (нейроплегические, наркотические, адреноганглиоплегические, антигистаминные, антипиретические средства, при необходимости – гипотермия)

Формы поражения головного мозга 2. Мезенцефалобульбарная Быстрые и энергичные меры по восстановлению и стабилизации дыхания и кровообращения. Ввиду угнетения системы гипоталамус-гипофиз- надпочечники – заместительная терапия кортикостероидами. 3. Цереброспинальная 4. Экстрапирамидная

Мероприятия, направленные на увеличение мозгового кровообращения, снижения потребности мозга в кислороде, коррекции метаболизма: дегидратация (по показаниям) дегидратация (по показаниям) препараты, улучшающие мозговой кровоток (инстенон, блокаторы Са- каналов, предуктал, кавинтон, даларгин и др.), препараты, улучшающие мозговой кровоток (инстенон, блокаторы Са- каналов, предуктал, кавинтон, даларгин и др.), антигипоксанты (оксибутират натрия, седуксен, барбитураты, клофелин и др.), антигипоксанты (оксибутират натрия, седуксен, барбитураты, клофелин и др.),

Мероприятия, направленные на увеличение мозгового кровообращения, снижения потребности мозга в кислороде, коррекции метаболизма: средства, уменьшающие катаболизм (нейроплегики, ганглиоблокаторы, адренолитики, клофелин и др.), средства, уменьшающие катаболизм (нейроплегики, ганглиоблокаторы, адренолитики, клофелин и др.), средства положительно влияющих на энергетику мозга (ноотропил, церебролизин, пирацетам, предуктал, актовегин, цитохром С, неотон, мексидол, кортексин, глиателин и др.). Нейроэнергетики – через 3-5 дней под контролем ЭЭГ средства положительно влияющих на энергетику мозга (ноотропил, церебролизин, пирацетам, предуктал, актовегин, цитохром С, неотон, мексидол, кортексин, глиателин и др.). Нейроэнергетики – через 3-5 дней под контролем ЭЭГ Антиоксиданты (токоферол, клофелин, мексидол) Антиоксиданты (токоферол, клофелин, мексидол)

Лечение острых повреждений мозга и их последствий – актуальная проблема современной медицины.

Исходя из концепции типового патологического процесса, можно предположить, что пусковым патофизиологическим механизмом при острой церебральной недостаточности, в качестве конечного звена, является формирование тканевой гипоксии, обусловленной митохондриальной дисфункцией

Нарушение перфузии головного мозга приводит к острому дефициту макроэргов, массивному выбросу возбуждающих аминокислот (глутаматная «эксайтотоксичность»), нарушению проницаемости клеточных мембран с проникновением ионов кальция в клетку, развитию лактоацидоза в ишемизированной ткани.

Эти процессы запускаются даже при кратковременных эпизодах падения перфузионного давления мозга, развиваются непосредственно с момента повреждения и, в целом, угасают к концу первых суток ишемии. В дальнейшем повреждение нервной ткани происходит по механизму нарастания оксидантного стресса и локального воспаления (со 2-3 часа после патологического воздействия с максимумом к часам) и прогрессирования апоптоза.

В соответствии с пониманием патофизиологических механизмов церебрального повреждения в настоящее время выделяют 2 направления неотложных мероприятий при острой церебральной недостаточности: восстановление перфузии головного мозга и нейропротективная терапия.

Проблемы нейрореабилитации в остром периоде повреждения ЦНС Формирование зоны вторичной ишемии Развитие аутоиммунной агрессии на нейроны Высокая судорожная готовность

Современные требования к нейрореабилитации в остром периоде НЕ усугублять энергетический дефицит НЕ усиливать кровоток (эндотелиальное повреждение) НЕ провоцировать судорожную готовность НЕ усугублять внутричерепную гипертензию НЕ обладать онкогенностью

Восстановление перфузии головного мозга включает в себя проведение активных мероприятий по восстановлению и поддержанию системной гемодинамики, восстановлению адекватной оксигенации, уровня волемии, проведение своевременной адекватной коррекции внутричерепной гипертензии с использованием консервативных и нейрохирургических воздействий.

На современном этапе механизмы реперфузии достаточно хорошо изучены. Напротив, нейропротективная терапия до настоящего времени остается, несмотря на огромное количество исследований, «белым пятном», загадкой патофизиологии мозга.

Принято выделять первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная нейропротекция более значима при острых церебральных ишемиях, направлена на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада, разворачивающихся в пределах терапевтического окна и лежащих в основе быстрого некротического повреждения ткани мозга.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного синтеза оксида азота и развития оксидантного стресса; активации микроглии и связанных с нею дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофической дисфункции и апоптоза.

Эти процессы не только участвуют в «доформировании» повреждения мозга, но и вызывают долговременную перестройку единой нейроиммуноэндокринной системы, способствуют прогрессированию атерогенеза и диффузного повреждения ткани мозга (энцефалопатии) на протяжении многих месяцев после перенесенного повреждения.

Вторичная нейропротекция может быть начата через 6-12 часов после патологического воздействия и должна быть наиболее интенсивной в течение первых 7 суток. Важно отметить не только ее терапевтическую, но и профилактическую значимость. Коррекция последствий ишемии приводит к уменьшению выраженности неврологического дефицита, тяжести повреждения мозга в острый период, замедлению развития церебрального атеросклероза и энцефалопатии в постреанимационном периоде.

Выделяют несколько классов веществ, обладающих нейропротективными свойствами: Первичная нейропротекция (с первых минут – до 2-3 суток после повреждения) Антагонисты NMDA рецепторов Блокаторы ионных каналов Нейротрансмиттеры Агонисты серотонина

Вторичная нейропротекция (может быть начата через 6-12 часов после повреждения и продолжается в первые 7 дней) Антиоксидантная терапия Блокада локальной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов) Нейроиммуномодуляция (нейропептиды) Коррекция нарушений микроциркуляции Нейротрофины Регуляция рецепторов (ганглиозиды) Ингибиторы каспаз (апоптоза) Стволовые клетки

Вторичные нейропротективные мероприятия, по сути, помимо предотвращения дальнейшего повреждения мозга и нарастания изменений нервной ткани, обладают вторичными регенераторно- репаративными свойствами, способствуя восстановлению пластичности нервной ткани, образованию новых ассоциативных связей.

Современные представления о патологических нарушениях, возникающих при повреждении головного мозга, дают основание для применения пептидных биорегуляторов. Одним из наиболее эффективных препаратов этого класса является кортексин.

Эволюционная гибкость пептидов как в отношении структуры, так и в отношении механизмов их биологической активности, позволяет понять причины того, что они оказались наиболее распространенным и разнообразным типом регуляторных молекул И.И. Ашмарин,1982 Эволюционная гибкость пептидов как в отношении структуры, так и в отношении механизмов их биологической активности, позволяет понять причины того, что они оказались наиболее распространенным и разнообразным типом регуляторных молекул И.И. Ашмарин,1982

Кортексин – пептидный биорегулятор, выделенный из серого вещества коры головного мозга телят Кортексин – пептидный биорегулятор, выделенный из серого вещества коры головного мозга телят

КОРТЕКСИН- пептидный биорегулятор ЦНС Органотропное, тканеспецифическое Нейропротекторное Патогенетическое и физиологическое Регуляторное Полифункциональное

КОРТЕКСИН- фармакологические свойства - Нейропротекторное действие -Восстановление биоэлектрической активности нейрона -Противосудорожное действие -Стимуляция репаративных процессов в головном мозге -Регуляция ликвородинамики

Изменение уровня ФНО-а у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. (Герасимова М.М. Тверь, 2003г)

Кортексин в остром периоде ишемического инсульта Снижение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а) на 38,6%; Повышение уровня противовоспалительных цитокинов (антител к ФРН) на 16 %. ( Тверь. Герасимова М.М. 2003г)

Кортексин Кортексин Снижение уровня аутоантител к NMDA- рецепторам в 1,5-1,7 раза у пациентов с ТЧМТ. (Скоромец Т.А. 2003г) Снижение цитоза в ликворе у пациентов с серозными менингитами в 40,7 раза, в группе сравнения в 8,9 раза. (Извекова И.Я.Новосибирск,2003г) Снижение уровня стрессовых гормонов при ишемическом инсульте – кортизола, альдостерона, АКТГ, уменьшение степени выраженности эндотоксикоза (Локтин Е.М.. Новосибирск,2003г)

Эффективность применения Кортексина у детей с родовой травмой ( Белоусова Т.В. Новосибирск 2003г)

Эффективность применения кортексина у новорожденных с ГИЭ в остром периоде. ( Белоусова Т.В. Новосибирск,2003г)

Применение кортексина у детей с внутричерепными кровоизлияниями (ОКБ, отделение реанимации.Новосибирск, А.Н. Шмаков, 2003г.) Возраст от 7 дней до 7 мес. Группа 14 детей, контроль 9 детей Повреждения- Субдуральная гематома (8), ушиб головного мозга, внутримозговое кровоизлияние(3), Внутримозговая гематома с прорывом в желудочек (1), Перелом свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние(2)

Показатели динамики процесса Оценка при поступлении и через 5 дней. Уровень сознания по шкале Шахновича (С) Индекс синусовой аритмии (ИСА) Среднее артериальное давление (Адср) Время ИВЛ (часы) Летальность

Результат Кортексин не ускорил восстановления сознания в остром периоде внутричерепных кровоизлияний Время ИВЛ (среднее) – в основной группе на 29 часов меньше,чем в контрольной. Применение кортексина способствовало повышению АД ср (27 % -ОГ, 21.7% –КГ) и снижению ИСА (50% -ОГ, 36,5% –КГ) Летальность в основной группе –14,28%, в контрольной 44,44%. (С учетом малого объема выборки расценивается как тенденция)

Выводы Применение Кортексина в остром периоде внутричерепных кровоизлияний свидетельствует о стабилизирующем влиянии препарата на ауторегуляцию мозгового кровотока, что способствует нормализации церебрального перфузионного давления ( по косвенным данным). Шмаков А.Н. Новосибирск,2003г

Динамика изменения уровня альдостерона (пг/мл) при ИИ

Динамика изменения уровня АКТГ при ИИ

КОРТЕКСИН в остром периоде повреждения ткани: Уменьшает эндотелиальное повреждение Снижает аутоиммунную агрессию на нейроны Восстанавливает целостность ГЭБ Сохраняет морфологическую целостность нейронов в области ишемической пенумбры Предотвращает апоптоз Запускает неспецифические центральные механизмы саногенеза.

Применение кортексина в остром периоде повреждения ткани мозга приводит к нормализации структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций.

Кортексин выпускается в виде лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг, назначается в виде в/м инъекций.

АНТИОКСИДАНТЫ. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Д.М.Н., профессор, член-корр. РАЕН Назаров И.П. Назаров И.П. г. Красноярск, 2005

Клиническая физиология и биохимия (окислительный стресс) Д.М.Н., профессор, член-корр. РАЕН Д.М.Н., профессор, член-корр. РАЕН Назаров Назаров

Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при ТЧМТ, являются свободно- радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток.

При ишемии мозга главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.

Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при острой церебральной недостаточности. Разработано и изучается в настоящее время большое количество препаратов с антигипоксантными свойствами.

Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях мозга также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим повышением свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную.

Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают церебральные капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением регидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации мозга. Угнетается процессы фибринолиза крови, расширяется зона инфаркта мозга, усиливается отек мозга.

Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения мозга и других тканей. Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов извне

Клинически используются лишь некоторые из них. Наиболее интересен в настоящее время новый отечественный препарат из группы синтетических антиоксидантов и антигипоксантов мексидол. По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом).

Согласно имеющимся сведениям, мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом.

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной АОС усиление процессов ПОЛ 2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями животного (человеческого) организма ПОЛ ГИПОКСИЯ НАРУШЕНИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В КЛЕТКАХ И ТКАНЯХ

ПРИЧИНЫ ИНИЦИАЦИИ ( УСИЛЕНИЯ) ПОЛ 1. СРЕСС; 2. ИШЕМИЯ; 3. ГИПОКСИЯ; 4. РЕПЕРФУЗИЯ ТКАНЕЙ; (РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ); 5. ВОСПАЛЕНИЕ (АСЕПТИЧЕСКОЕ ИЛИ БАКТЕРИАЛЬНОЕ); 6. НЕДОСТАТОЧНАЯ АКТИВНОСТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИОКСИДАТНОЙ СИСТЕМЫ (ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И АБСОЛЮТНАЯ).

Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ I. КЛЕТОЧНО-ТКАНЕВОЙ УРОВЕНЬ: 1. ИШЕМИЯ; 2. ГИПОКСИЯ; 3. МЕМБРАНОПАТИЯ: - НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ И МЕМБРАН КЛЕТОЧНЫХ ОРГАНЕЛЛ; - ЧРЕЗМЕРНОЕ НАКОПЛЕНИЕ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ ВНУТРИ КЛЕТКИ; - ВЫХОД ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ ВНУТРЬ КЛЕТКИ; - НАКОПЛЕНИЕ ВНУТРИ КЛЕТКИ ИОНОВ Са ++ ; 4. АПАПТОЗ И НЕКРОЗ КЛЕТОК; 5. НАРУШЕНИЕ КЛЕТОЧНОЙ РЕЦЕПЦИИ; 6. ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. II. ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ: 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ; 2. ОРГАНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ.

АНТИОКСИДАНТНАЯ СИСТЕМА ЭТО СОВОКУПНАЯ ИЕРАРХИЯ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ КЛЕТОК, ТКАНЕЙ, ОРГАНОВ И СИСТЕМ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОХРАНЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СВОБОДНО- РАДИКАЛЬНЫМ ОКИСЛЕНИЕМ. АНТИОКСИДАНТЫ ЭТО ВЕЩЕСТВА, ПРИСУТСТВЮЩИЕ В ОРГАНИЗМЕ В МАЛЫХ КОЛИЧЕСТВАХ, СРАВНИМЫХ С ТАКОВЫМИ ОКИСЛЯЮЩЕГОСЯ СУБСТРАТА, КОТОРЫЕ СУЩЕСТВЕННО ТОРМОЗЯТ ИЛИ БЛОКИРУЮТ (ИНГИБИРУЮТ) ОКИСЛЕНИЕ ЭТОГО СУБСТРАТА (B. Halliwell, J. Gutteridgge, 1989).

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕКОТОРЫХ КОМПОНЕНТОВ АОС I. ПО ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ (ВЕЩЕТВА ФЕРМЕНТАТИВНОЙ И НЕФЕРМЕНТАТИВНОЙ ПРИРОДЫ). 1. АНТИОКСИДАНТЫ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ПРИРОДЫ: - СУПЕРОКСИДдИСМУТАЗА (СОД); - КАТАЛАЗА; - ГЛЮТАТИОН ПЕРОКСИДАЗА; - ГЛЮТАТИОН РЕДУКТАЗА; - ГЛЮТАТИОН ТРАНСФЕРАЗА; - ЦЕРУЛОПЛАЗМИН и др. 2. АНТИОКСИДАНТЫ НЕФЕРМЕНТАТИВНОЙ ПРИРОДЫ. - α – ТОКОФЕРОЛ (ВИТАМИН Е) - β – КАРНИТИН (ПРОВИТАМИН А) - РЕТИНОЛ (ВИТАМИН А) - АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА - ТАУРИН - МОЧЕВИНА и др.

II. По локализации (внутриклеточные мембранные и внеклеточные антиоксиданты). 1. ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ АТИОКСИДАНТЫ; - СИСТЕМА СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗЫ (дисмутация супероксид- анион-радикала) – КАТАЛАЗА (окисление перекиси водорода до воды); - СИСТЕМА ГЛУТАТИОНА (ГЛУТАТИОН ПЕРОКСИДАЗА (инакти- вация перекиси водорода и липидных перекисей), ГЛУТАТИОН- РЕДУКТАЗА (восстановление окисленного глутатиона), ГЛУТАТИОН ТРАНСФЕРАЗА (обладает пероксидазной активностью, алкилирует токсичные электрофильные соединения, конъюгируя их с глутатионом ) 2. МЕМБРАННЫЕ АНТИОКСИДАНТЫ - α – ТОКОФЕРОЛ (ВИТАМИН Е) (акцептор синглентного кислорода, ингибирует супероксид-анион-радикал, гидроксильный и липидные радикалы, радикалы аминокислот); - УБИХИНОН (антиоксидантное действие подобно - α – ТОКОФЕРОЛУ); - ВИТАМИН А (РЕТИНОЛ, РЕТИНАЛЬ, РЕТИНОЕВАЯ КИСЛОТА) (инактивация супероксид-анион-радикала, гидроксильного радикала и пероксидных радикалов).

3. ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ АТИОКСИДАНТЫ; - ЦЕРУЛОПЛАЗМИН - ОСНОВНОЙ АНТИОКСИДАНТ СЫВОРОТКИ КРОВИ (инактивация АФК); - СИСТЕМА АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ (инактивация супероксид- анион-радикала, гидроксильного радикала и пероксидных радикалов, восстановление α – ТОКОФЕРОЛА) - ФЕНОЛЬНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ: АРОМАТИЧЕСКИЕ АМИНОКИС- ЛОТЫ (ТИРОЗИН И ТРИПТОФАН), КАТЕХОЛАМИНЫ (АДРЕНАЛИН И НОРАДРЕНАЛИН) и др. ( антиоксидантное действие подобно аскорбиновой кислоте) - ТИОЛОВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ ( ЦИСТЕИН, ТАУРИН) (ингибиция АФК и органических радикалов). - ПРОДУКТЫ ОКИСЛЕНИЯ АМИНОКИСЛОТ (ОКИСЬ АЗОТА) (ингибирует супероксид-анион-радикал и органические радикалы, хелатирует металлы с переменной валентностью). - ОЛИГОПЕПТИДЫ (КАРНОЗИН) (инактивирует - супероксид-анион- радикал, перекись водорода и органические радикалы). III. По растворимости. 1.ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ (); 1.ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ (мембранные антиоксиданты); 2. ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ( 2. ВОДОРАСТВОРИМЫЕ (внутриклеточные и большинство внеклеточных)

1. АОТ должна быть одновременно заместительной и стимулирующей (восстанавливающей) АОС пациента 2. Первоначальная доза АО-ов определяется степенью тяжести заболевания и исходным АО статусом пациента. 3. Целесообразно проведение АОТ по убывающей схеме: а). При переходе из острого периода заболевания в подострый доза АО-ов уменьшается в 1,5 - 2 раза; б). В подостром периоде доза АО-ов еженедельно уменьшается на 25%. Снижение дозы лучше осуществлять в вечерние часы. ПРИНЦИПЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ (АОТ) I. ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ

4. Целесообразно воздействие АОТ на все ключевые уровни АОС больного, с учётом периода заболевания. Для этого применяется либо комбинация АО-ов с различными механизмами антиоксидантного действия, либо полифункциональный АО-препарат. 5. Необходим дифференцированный подход к назначению АО- ов; в остром периоде заболевания показаны водорастворимые АО-ты, в подостром и периоде реконвалесценции – комбинация водо- и жирорастворимых АО-ов 6. Наиболее рационально проведение ступенчатой АОТ с переходом от парентерального введения препаратов на пероральное. 7. В период реконвалесценции в течение первых 1– 2-х недель после выписки из стационара пациенту целесообразно рекомендовать продолжить приём антиоксидантов в объёме последней суточной дозы. ПРИНЦИПЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ (АОТ) I. ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ

II. ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ 1. В ФАЗУ ОБОСТРЕНИЯ ТАКТИКА АОТ ПОДОБНАЯ ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. 2. В ФАЗУ НЕСТОЙКОЙ РЕМИССИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВЕДЕНИЕ 3-4-х НЕДЕЛЬНЫХ КУРСОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ (ПАОТ) 3 РАЗА В ГОД (ПОСЛЕДНЯЯ НЕДЕЛЯ СЕНТЯБРЯ – ОКТЯБРЬ, ЯНВАРЬ, ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ МАРТА – АПРЕЛЬ). 3. ПАОТ ЖЕЛАТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНАЦИИ ЖИРО- И ВОДОРАСТВОРИМЫХ АО-ов. 4. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ДОЗА АО-ов ВЕСНОЙ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ ОСЕННЮЮ НА 10% - 15 %.

М Е К С И Д О Л МЕЖДУНАРОДНОЕ ПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ – МЕЖДУНАРОДНОЕ ПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ – ОКСИМЕТИЛЭТИЛПИРИДИНА СУКЦИНАТ ХИМИЧЕСКОЕ РАЦИОНАЛЬНОЕ НАЗВАНИЕ ХИМИЧЕСКОЕ РАЦИОНАЛЬНОЕ НАЗВАНИЕ – 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИНА СУКЦИНАТ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: -РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 5% В АМПУЛАХ ПО 2 мл N 10. ОДНА АМПУЛА С 2 мл РАСТВОРА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ СОДЕРЖИТ 100 мг АКТИВНОГО ВЕЩЕСТВА. - ТАБЛЕТКИИ 125 мг N 30.

РЕАМБЕРИН 1,5% инфузионный раствор: Натрия хлорид – 6,0 г Калия хлорид - 0,3 г Магния хлорид - 0,12 г N-(1-дезокси-D-глюцитол-1- N-метиламмония натрия сукцинат -15 г Вода для инъекций - до 1 л

ФАРМАКОКИНЕТИКА МЕКСИДОЛА Обладает высокой биодоступностью. Хорошо растворяется в воде. Обладает высокой липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Высокая липофильность и его способность связываться с белками плазмы крови и мембранами эндоплазматического ретикулума позволяют предполагать возможность образования его тканевого и кровяного депо. Благодаря наличию в его составе производного 3 – оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрий (Дюмаев К.Н., 1995).

ФАРМАКОКИНЕТИКА МЕКСИДОЛА Максимальная концентрация при дозах мг составляет 3,5-4,0 мкг/мл. Время удержания (MRT) препарата в организме составляет 0,7-1,3 часа. При внутримышечном введении - время достижения максимальной концентрации составляет 0,45-0,50 часа. - определяется в плазме крови на протяжении 4 часов после введения.

ФАРМАКОКИНЕТИКА МЕКСИДОЛА При пероральном введении - быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; время достижения максимальной концентрации (Тmax) в плазме крови составляет 0,46-0,50 часа; - период полуэлиминации (Т ½ et) и среднее время удержания (МRТ) препарата в организме составляют соответственно 4,7-5,0 часа и 4,9-5,2 часа. Интенсивно метаболизируется в печени с образованием его глюкуроноконъюгированных метаболитов.

Выводится почками в основном в виде глюкуроноконъюгированных метаболитов. В среднем за 12 часов с мочой экскретируется 0,3% неизмененного препарата и 50% в виде глюкуроноконъюгата. Токсикология: а). Острая токсичность - при пероральном приёме LD 50 =4 г/кг массы тела, при в/в введении LD 50 =800 мг/кг массы тела. Терапевтический индекс ND 50 /ED 50 =6,2, а LD 50 /ED 50 =16,4 и более б). Хроническая токсичность: при длительном применении перорально и парентерально у экспериментальных животных не выявлено существенных изменений со стороны органов и тканей.

Противопоказания: а). гиперчувствительность; б). острые нарушения функции печени и почек г). детский возраст, беременность, кормление грудью (т.к. клинических испытаний не проводилось). Побочные эффекты (встречаются крайне редко): - сонливость; - сухость во рту.

ПРОИЗВОДНЫЕ 3-ОКСИПИРИДИНОВ 1. ИГРАЮТ БОЛЬШУЮ РОЛЬ В ОБМЕНЕ ВЕЩЕСТВ. 2. НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 3. ВХОДЯТ В СОСТАВ ФЕРМЕНТОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕКАРБОКСИЛИРОВАНИЕ И ПЕРЕАМИНИРОВАНИЕ АМИНОКИСЛОТ. 4. УЧАСТВУЮТ В ОБМЕНЕ ТРИПТОФАНА, МЕТИОНИНА, ЦИСТЕИНА, ГЛУТАМИНОВОЙ И ДР. АМИНОКИСЛОТ, ГИСТАМИНА. 5. УЧАВСТВУЮТ В ПРОЦЕССАХ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА, УЛУЧШАЯ ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ.

Цикл Кребса

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом 1. Окисление сукцината – обязательное условие каталитического действия интермедиата на усвоение клеткой кислорода 2. Для пополнения пула органических кислот достаточно введения одного сукцината 3. Активность сукцинатдегидрогеназы не зависит от концентрации НАД и НАДхН

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом 4. Мощность системы энергопродукции, использующей ЯК, в сотни раз превосходит все другие системы 5. Феномен быстрого окисления сукцината в цитоплазме клеток с восстановлением динуклеотидов

ФАРМАКОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ МЕКСИДОЛА I. АНТИОКСИДАНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Ингибирование АФК в сыворотке крови 2. Ингибирует свободно-радикальное окисление липидов мембран, связывая перекисные радикалы липидов 3. Повышает активность супероксиддисмутазы.СУКЦИНАТ 1. Повышает антиоксидантный потенциал сыворотки крови за счёт сывороточных металлоферментов (трансферрин, лактоферрин, церулоплазмин). 2. Способствует восстановлению пула пиримидиновых динуклеотидов, что, в свою очередь, приводит к увеличению концентрации восстановленного глутатиона.

II. АНТИГИПОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Влияние на состояние биогенных аминов. 2. Улучшение синаптической передачи.СУКЦИНАТ 1. Является антигипоксантом прямого энергизирующего действия, эффект которого связан с влиянием на эндогенное дыхание митохондрий, с активацией энергосинтезирующей функции митохондрий. 2. Интенсифицирует диффузию кислорода в различные органы и ткани, стимулируя при этом клеточное дыхание. 3. Стимулирует утилизацию кислорода тканями. 4. Восстанавливает НАД-зависимое дыхание.

ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ МЫШЕЙ В УСЛОВИЯХ ИССКУСТВЕННОЙ ГИПОКСИИ И ГИПЕРКАПНИИ (Бабунашвилли Л.В. и др. 2002)

III. ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 1. Нормализация сосудистого тонуса и уменьшение вазоконстрикции (в т.ч. коронарных артерий) на фоне нормализации перекисного гомеостаза 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Улучшение микроциркуляции: а) устранение дисфункции эндотелия сосудов через снижения уровня СРО липидов; б) улучшение реологических свойств крови за счёт уменьшения агрегации тромбоцитов, что в значительной степени связано с ингибированием фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов тромбоцитов, ингибирование синтеза лейкотриенов и тромбоксана А, снижением уровня ПОЛ; в) снижение вазоспастической активности за счёт уменьшения активности СРО липидов; г) улучшение функционального состояния мембран тромбоцитов и эритроцитов. 2. Стимуляция синтеза NO, мощного фактора вазодилятации.

III. ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СУКЦИНАТ 1. Улучшение микроциркуляции и нормализация сосудистого тонуса (в том числе коронарных артерий) за счёт регуляции тонуса сосудов на фоне нормализации соотношения в крови гистамина и серотонина. 2. Активация резервного сукцинатдегидрогеназного пути окисления. 3. Восстановление активности ключевого окислительно- восстановительного фермента дыхательной цепи митохондрий клеток – цитохромоксидазы. 4. При ишемии миокарда: ограничение зоны некроза в миокарде; усиление биоэлектрической активности сердца; улучшение гемодинамики и толерантности сердца к физическим нагрузкам.

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ МЕКСИДОЛА (Гацура В.В. и др., 1996)

IY. МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Уменьшение соотношения холестерол/фосфолипиды. 2. Уменьшение вязкости липидного слоя и увеличение его текучести. 3. Защита мембран от воздействия АФК и перекисных радикалов.СУКЦИНАТ 1. Повышение устойчивости мембран к свободнорадикальному окислению.

Y. МЕМБРАНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Нормализация (улучшение) функциональной активности мембранных ферментов, ионных каналов, рецепторных комплексов (бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый). 2. Усиление способности рецепторных комплексов к связыванию с лигандами. 3. Повышение активности нейромедиаторов. 4. Активация синаптических процессов

YI. АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ. 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Нормализация ПОЛ в кровотоке и кардиомиоцитах. 2. Мембраностабилизирующее действие. 3. Мембраномодулирующий эффект. 4. Противоишемическое действиеСУКЦИНАТ 1. Нормализация ПОЛ в кровотоке и кардиомиоцитах. 2. Антигипоксический эффект и улучшение метаболических процессов в кардиомиоцитах. 3. Стабилизация коронарного кровообращения. 4. Нормализация калий/натриевого обмена в кардиомиоцитах. 5. Снижение уровня жирных кислот и НАД- зависимых субстратов цикла Кребса в зоне ишемии

YII. ЦИТО – (КАРДИО- ЦЕРЕБРО-НЕФРО-) ПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Мембраностабилизирующий эффект 2. Повышение внутриклеточной антиоксидантной защиты.СУКЦИНАТ 1. Активация сукцинатдегидрогеназного пути окислительного ресинтеза АТФ в клетках 2. Снижение уровня жирных кислот и НАД- зависимых субстратов цикла Кребса в зоне ишемии. 3. Стимуляция внутриклеточной антиоксидантной защиты. 4. Мембраностабилизирующий эффект.

YIII. ГЕПАТОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Мембраностабилизирующий эффект 2. Повышение внутриклеточной антиоксидантной защиты. 3. Увеличение содержание нуклеиновых кислот в ткани печени и ядрах гепатоцитов.СУКЦИНАТ 1. Антигипоксический эффект и нормализация энергетических процессов. 2. Активация сукцинатдегидрогеназы, что нормализует печёночный холезтаз и препятствует жировой дистрофии, а также образованию коллагеновой ткани. 3. Стимуляция внутриклеточной антиоксидантной защиты. 4 Мембраностабилизирующий эффект. 5. Потенцирует процессы репарации гепатоцитов.

IX. АНТИТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ. 1. Снижение содержания продуктов ПОЛ. 2. Повышение обменных процессов с последующим выведением токсических метаболитов из тканей. 3. Гепатотропное действие. 4. Улучшение микроциркуляции. 3 - ОКСИ МЕТИЛ - 2 – ЭТИЛПИРИДИН 5. Усиление дренажной функции лимфатической системы.СУКЦИНАТ 6. Активация ферментативных процессов цикла Кребса. 7. Улучшение (поддержание) тканевого дыхания. 8. Нормализация физико-химических свойств альбумина, как основного транспортного белка токсикантов. 9. Утилизация жирных кислот и глюкозы клетками. 10. Способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма из тканей.

X. НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ. 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Мембраномодулирующий эффект. 2. Улучшение синаптической передачи и взаимосвязи структур мозга. 3. Улучшение мозгового кровообращения за счёт снижения активности перекисного окисления липидов, улучшения микроциркуляции. 4. Нормализация перекисного гомеостаза.СУКЦИНАТ 1. Антигипоксический эффект и коррекция тканевого метаболизма. 2. Нормализация транспорта медиаторных аминокислот. 3. Улучшение мозгового кровообращения за счёт снижения активности перекисного окисления липидов, улучшения микроциркуляции. 4. Нормализация перекисного гомеостаза.

XI. АНТИСТРЕССОРНОЕ И ТРАНКВИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ. 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Мембраномодулирующий эффект на центральную и вегетативную нервную систему. 2. Нормализация перекисного гомеостаза.СУКЦИНАТ 1. Антигипоксический эффект и коррекция тканевого метаболизма. 2. Нормализация транспорта медиаторных аминокислот. 3. Реакция окислительного дезаминирования кетоглютаровой кислоты в печени. 4. Увеличение содержания в мозге ГАМК через шунт Робертса. 5. Нормализация перекисного гомеостаза. 6. Снижение дистрофических морфологических изменений, возникающих после стресса в различных структурах мозга и миокарда.

XII. ИНСУЛИНОТРОПНЫЙ ЭФФЕКТ. 1. Уменьшение активности ПОЛ. 2. Цитопротекторное действие.СУКЦИНАТ 3. Повышение синтеза инсулина обусловленное: - повышением активности сукцинатдегидрогеназы; - усилением метаболических процессов в островковой части поджелудочной железы под действием сукцината. 4.Стимуляция секреции инсулина за счёт активации фермента Na + K + - аминотрансферазы.

XIII.ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Нормализация ПОЛ. 2. Мембраностабилизирующее действие. 3. Мембраномодулирующий эффект. 4. Антитоксическое действие.СУКЦИНАТ 1. Снижение активности СРО липидов. 2. Антигипоксический эффект. 3. Нормализация метаболических и энергетических процессов с повышением функциональной активности «белого листка» кроветворения и функциональной активности иммунокомпетентных клеток. 4. Антитоксическое действие.

XIY. АДАПТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ. 1. Усиление мембраностабилизирующего эффекта. 2. Повышение резервной мощности ФАОС. 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 1. Усиление мембраномодулирующего воздействия на центральную и вегетативную нервную систему. 2 Усиление обменных процессов. 3. Улучшение микроциркуляции.СУКЦИНАТ 1. Активация ферментативных процессов цикла Кребса. 2.. Активация метаболических и энергетических процессов на клеточном и тканевом уровне. 3. Активация резервного сукцинатдегидрогеназного пути окисления. 4. Стабилизация микроциркуляции.

XY. АНТИАТЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ 1. Снижение уровня ПОЛ. 2. Повышение активности ФАОС. 3. Защитное влияние на локальные сосудистые механизмы атерогенеза 4. Предотвращение развития патологических изменений в сосудистой стенке. 5. Уменьшение степени поражения аорты. 6. Регрессия атеросклеротических изменений в магистральных артериях. 7. Контроль за микроциркуляцией. 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 8. Торможение гуморальных проявлений атеросклероза: - снижение уровня гиперлипидемии. - уменьшение уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови. -повышение уровня липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови.СУКЦИНАТ 9. Устранение спазма приносящих микрососудов

XYI. ГЕТЕРОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ 1. Снижение в головном мозге и крови уровня маркёров старения – липофусцина, малонового диальдегида, холестерина. 2. Нормализация перекисного гомеостаза. 3. Восстановление ультраструктурных изменений гранулярной эндоплазматической сети и митохондрий 4. Мембраностабилизирующий эффект. 5. Улучшение микроциркуляции 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 6. Мембраномодулирующий эффект.СУКЦИНАТ 7. Коррекция метаболического и энергетического обмена в тканях.

XYII. ПОТЕНЦИРОВАНИЕ ДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ 1. Нормализация перекисного гомеостаза на клеточном и внеклеточном уровне. 2. Антитоксическое действие. 3. Мембраностабилизирующее действие. 4. Транквилизирующее действие (для обезболивающих препаратов) 3 - ОКСИ МЕТИЛ ЭТИЛПИРИДИН 4. Мембраномодулирующий эффект.

ПРОЧИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕКСИДОЛА. XYIII. ИНГИБИРОВАНИЕ ПРОТЕАЗ. XIX. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ. XX. СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНО- РЕГЕНЕРАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ XXI. УСКОРЕНИИЕ ПРОЦЕССОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТОВ). XXII. АНТИАМНЕСТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ. XXIII. АНКСИОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ. XXIY. АНТИАЛКОГОЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ. XXY. ПРОТИВОСУДОРОЖНОЕ ДЕЙСТВИЕ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИДОЛА ПРИ ПАТОЛОГИИ ЦНС Патогенетические механизмы Клинико-фармакологическое эффекты мексидола СтрессАнтистрессорное действие Ишемия Противоишемическое и церебропротекторное действие Нарушения микроциркуляции Улучшение микроциркуляции и нейрогумораль- ный контроль за тонусом мелких артерии и артериол Гипоксия Антигипоксическое и церебропротекторное действие Воспаление (асептическое или бактериальное) Противовоспалительное действие Чрезмерная активация ПОЛ и снижение АОЗ Антиоксидантное и церебропротекторное действие Нарушение метаболических и энергетических процессов Коррекция метаболических и энергетических процессов

Патогенетические механизмы Клинико-фармакологическое эффекты мексидола Нарушения структурно- функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран Церебропротекторное действие (мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее действие и др.) Реперфузионный синдром Антиоксидантная защита, церебропротекторное действие Вторичные гнойно- септические осложнения Иммунокорригирующее действие Двигательные нарушения Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции Интеллектуально- мнестические нарушения Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие. Атеросклероз церебральных артерий Антиатерогенное действие Атеросклеротические нарушения функции головного мозга Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и др.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИИЯ (КОЙКО-ДНИ) И ЛЕТАЛЬНОСТЬ (%) У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ОНМК НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕКСИДОЛОМ (Сапенков Б.А. 2004

К препаратам с первичным нейропротективным действием относятся антагонисты кальция, блокаторы глутаматных рецепторов, ингибиторы синтеза и пресинаптического освобождения глутамата, агонисты ГАМК.

В настоящее время наиболее перспективным представляется изучение нейропротективного действия препаратов из группы блокаторов глютаматных рецепторов. Проводится проспективное рандомизированное исследование с использованием амантадина сульфата (торговое название ПК Мерц) - препарата, обладающего свойствами блокатора НМДА рецепторов с целью выявить его возможное нейропротективное действие.

Предполагается, что возможный нейропротективный эффект препарата реализуется не только за счет прямой блокады НМДА рецепторов, но и за счет ингибирования NO-синтетазы, снижения выраженности оксидантного стресса, воздействия на механизмы апоптоза.

Предполагается исследовать эффективность и результативность применения препарата ПК-Мерц с целью первичной и вторичной нейропротекции, выявить возможное регенераторно- репаративное влияние препарата, оценить эффект применения препарата в острый период с оценкой летальности и степени инвалидизации через 30 дн., 6 мес, 1 год.

Препарат зарегистрирован в России в двух лекарственных формах – инфузионной и таблетированной. Получены первые обнадеживающие результаты.

Как при изолированных ЧМТ, так и, особенно, при сочетанных повреждениях, у больных отмечается резкое повышение функции САС и надпочечников, что приводит к ряду неблагоприятных изменений в организме (нарушения микроциркуляции, депонирование крови, нарушения обмена электролитов и КЩС, парез кишечника и др.) и ВПМ. Поэтому у данных больных следует воздрерживаться от применения вазопрессорных и адреномиметических средств, а принять меры к подавлению излишней нейрогуморальной активности.

Гормональный ответ на ТЧМТ включает высвобождение АКТГ, ГКС и КХА, инициирующих развитие гипергликемии, и, как следствие, - лактоацидоз, являющийся основной причиной отека мозга. Вторичное повреждение мозга вызывают так же нарушения гемодинамического, метаболического и кислородного гомеостаза, как следствие чрезмерной стрессорной реакции

Выраженным защитным эффектом на мозг и другие функции пострадавших обладает пролонгированная стресс-протекторная терапия (СПТ) ганглиоблокаторами, a- и b-адреноблокаторами, клофелином, даларгином

Пролонгированную стресспротекцию ганглиоблокаторами, адренолитиками, клофелином и даларгином проводим 7-14 дней (при необходимости – 1-2 мес.). При выборе доз, способов и скорости введения соблюдаем правило – АД не должно быть ниже нормы ! Выбор оптимального метода анестезии со стресспротекцией позволяет избежать углубления церебральной патологии во время и после экстренных операций.

Больные с ТЧМТ имеют выраженный вторичный иммунодефицит. В связи с этим, необходимо В связи с этим, необходимо проводить активную стресспротекцию проводить активную стресспротекцию и иммунокоррегирующую терапию и иммунокоррегирующую терапию (препараты тимуса, УФО, ВЛОК, (препараты тимуса, УФО, ВЛОК, милдронат и др.). По нашим наблюдениям, наиболее эффективным является экстрокорпоральная По нашим наблюдениям, наиболее эффективным является экстрокорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ) иммунофармакотерапия (ЭИФТ) иммунофаном. иммунофаном.

Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном

* - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой Изменение концентрации Т-хелперов у больных с ушибом мозга средней тяжести на фоне у больных с ушибом мозга средней тяжести на фоне пролонгированной стресспротекции

Изменение концентрации Т-хелперов у больных с тяжелым ушибом мозга на фоне пролонгированной стресспротекции * - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой

Изменение ИРИ у больных с ТЧМТ * - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой

Изменение концентрации IgA у больных с ТЧМТ на фоне пролонгированной стресспротекции * - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой

Изменение численности клеток периферической крови через сутки после проведения ЭИФТ *-достоверность по сравнению с исходными данными.

Изменение численности Т-супрессоров через сутки после проведения ЭИФТ +-достоверность по сравнению с нормой *-достоверность по сравнению с исходными данными

Изменение ИРИ через сутки после проведения ЭИФТ после проведения ЭИФТ *-достоверность по сравнению с нормой +-достоверность по сравнению с исходными данными

Изменение численности Т-клеток, экспрессирующих DR молекулы через сутки после проведения ЭИФТ *-достоверность по сравнению с нормой

Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека. Не существует простого решения сложнейших вопросов жизни и смерти!

Смерть мозга эквивалентна смерти человека

Критерии смерти мозга Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) Атония всех мышц Атония всех мышцОтсутствие: реакции на сильные болевые раздражения и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга реакции на сильные болевые раздражения и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга самостоятельного дыхания (тест апноэтической оксигенации) самостоятельного дыхания (тест апноэтической оксигенации) реакции зрачков на прямой яркий свет реакции зрачков на прямой яркий свет рефлексов: рефлексов: корнеальных, корнеальных, окулоцефалических, окулоцефалических, окуловестибулярных, окуловестибулярных, фарингиальных, трахеальных фарингиальных, трахеальных

Критерии смерти мозга дополнительные Отсутствие электрической активности мозга, определяемое по ЭЭГ Отсутствие электрической активности мозга, определяемое по ЭЭГ Отсутствие мозгового кровообращения, определяемое при проведении контрастной двукратной панангиографии Отсутствие мозгового кровообращения, определяемое при проведении контрастной двукратной панангиографии

Мало соблюдать принятые критерии смерти мозга, необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом, вкладывать свою душу и энергетику. Часто это последний мостик, удерживающий безнадёжного, казалось бы, больного в этом мире

Благодарю за внимание!