ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (проблема, диагностика, лечение) Л.И.Рейхерт Л.И.Рейхерт 27 марта 2012 года 27 марта 2012 года

Головокружение: статистика Головокружение и расстройства равновесия занимают второе место после головной боли у пациентов на амбулаторном приеме Головокружение и расстройства равновесия занимают второе место после головной боли у пациентов на амбулаторном приеме Ухудшение равновесия у пациентов после 75 лет - наиболее часто встречающаяся жалоба Ухудшение равновесия у пациентов после 75 лет - наиболее часто встречающаяся жалоба Головокружение и расстройства равновесия - основная причина падений в пожилом возрасте Головокружение и расстройства равновесия - основная причина падений в пожилом возрасте В США 8 млн обращений к врачу в год обусловлено жалобами на головокружение В США 8 млн обращений к врачу в год обусловлено жалобами на головокружение В условиях поликлиники точное установление причины головокружения возможно лишь в 20% В условиях поликлиники точное установление причины головокружения возможно лишь в 20%

Под головокружением понимаются разные ощущения «Дурнота», слабость, потемнение в глазах, предобморочное состояние (липотимия) – снижение мозгового кровотока или снабжения его кислородом и глюкозой: «Дурнота», слабость, потемнение в глазах, предобморочное состояние (липотимия) – снижение мозгового кровотока или снабжения его кислородом и глюкозой: –Ортостатическая гипотензия –Гипогликемия –Кардиозаболевания (аортальный стеноз, тахиаритмии) Неустойчивость: Неустойчивость: –Поражение мозжечка –Периферическая нейропатия (СД) –Заболевания спинного мозга Неопределенные ощущения (тяжесть, опьянение, головокружение внутри головы) Неопределенные ощущения (тяжесть, опьянение, головокружение внутри головы) –Психогенное головокружение (депрессии, фобии, тревога)

Признаки, ошибочно принимаемые за проявление головокружения Потемнение в глазах Потемнение в глазах Двоение в глазах Двоение в глазах Мерцание предметов Мерцание предметов Появление «сетки» или «тумана» перед глазами Появление «сетки» или «тумана» перед глазами Состояние «дурноты» Состояние «дурноты» Предобморочное состояние (липотимия) Предобморочное состояние (липотимия) Чувство «пустоты» или «тумана» в голове Чувство «пустоты» или «тумана» в голове Субъективное ощущение неустойчивости (поражение глубокой чувствительности) Субъективное ощущение неустойчивости (поражение глубокой чувствительности)

Истинное головокружение - вертиго Иллюзия движения окружающих людей или предметов вокруг человека или человека вокруг людей или предметов

Головокружение: традиционная классификация ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ возникает в преддверии ПРОМЕЖУТОЧНОЕ возникает в вестибулярном нерве ЦЕНТРАЛЬНОЕ возникает в центральных отделах ВЕСТИБУЛЯРНОЕ НЕВЕСТИБУЛЯРНОЕ возникает за пределами вестибулярного аппарата ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Вестибулярное и не вестибулярное головокружение

Анатомия и физиология вестибулярного анализатора Вестибулярный анализатор (ВА) является одной из сенсорных систем, воспринимающей информацию о перемещении тела в гравитационном поле. Вестибулярный анализатор (ВА) является одной из сенсорных систем, воспринимающей информацию о перемещении тела в гравитационном поле. ВА непосредственно участвует в формировании целостного представления о пространственном положении тела. ВА непосредственно участвует в формировании целостного представления о пространственном положении тела.

утрата вестибулярной функции подразумевает нарушение аналогичное потере слуха и зрения

Вестибулярный анализатор Внутреннее ухо /лабиринт/ Полукружные каналы Периферические невроны Вестибулярный нерв 1. Червь мозжечка 2. Глазодвигательные нервы 3. Кора височной доли 4. Передние рога спинного мозга 5. Ядро блуждающего нерва

Полукружные каналы В каждом ухе имеется по три полукружных канала (ПК): верхний верхний задний задний латеральный латеральный Каналы находятся внутри костного лабиринта пирамиды височной кости и расположены в перпендикулярных плоскостях относительно друг друга

Вестибулярный нерв От рецепторных образований полукружных каналов и мешочков преддверия начинаются нервные волокна, формирующие вестибулярный нерв

Вестибулярные ядра В ромбовидной области продолговатого мозга вестибулярный нерв делится на: В ромбовидной области продолговатого мозга вестибулярный нерв делится на: 1. восходящие волокна оканчиваются в верхнем ядре 1. восходящие волокна оканчиваются в верхнем ядре 2. нисходящие волокна: 2. нисходящие волокна: -одна часть заканчивается в нижнем ядре, -другая - в медиальном и латеральном ядрах.

Вестибулярные ядра центрально связаны с пятью основными системами: с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок, а также посредством мультисинаптических связей в ретикулярной формации; с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок, а также посредством мультисинаптических связей в ретикулярной формации; с моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные и вестибулоспинальные пути и нижнюю часть медиального продольного пучка; с моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные и вестибулоспинальные пути и нижнюю часть медиального продольного пучка; с мозжечком; с мозжечком; с вегетативной нервной системой; с вегетативной нервной системой; с височными долями коры больших полушарий через мультисинаптические связи. с височными долями коры больших полушарий через мультисинаптические связи.

Функциональная значимость зрения для ориентации в пространстве постоянные движения глаз при ходьбе постоянные движения глаз при ходьбе частое визуальное наблюдение позволяет определить пространственное положение частое визуальное наблюдение позволяет определить пространственное положение патология вестибулярного аппарата в значительной степени компенсируется зрением патология вестибулярного аппарата в значительной степени компенсируется зрением

Схема механизмов равновесия

Более 80 заболеваний и патологических состояний вызывают ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ШУМ И ЗВОН В УШАХ, снижение слуха

Нарушение вестибулярной функции и их последствия НарушениеПоследствие Нарушение контроля за положением тела в пространстве Головокружение Утрата способности фиксировать взор Нистагм Нарушение контроля за поддержанием позы Атаксия Повреждение вестибуловегетативных связей Тошнота

Базилярная артерия Вертебральная артерия Артерия лабиринта Сосудистые нарушения – одна из самых частых причин головокружения

Сосудистые нарушения Чаще всего приводят к центральному типу вестибулярного головокружения (вертиго) Чаще всего приводят к центральному типу вестибулярного головокружения (вертиго) –Ухудшение кровоснабжения вестибулярных ядер Реже – периферический тип Реже – периферический тип –Снижение кровотока в лабиринте Сосудистые заболевания могут быть причиной и невестибулярных головокружений Сосудистые заболевания могут быть причиной и невестибулярных головокружений –«Голодание» мозга

Периферическое головокружение Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Воспаление вестибулярного нерва (вестибулярный нейронит) Воспаление вестибулярного нерва (вестибулярный нейронит) Болезнь Меньера Болезнь Меньера Лабиринтиты Лабиринтиты Вестибулярная мигрень Вестибулярная мигрень Травмы головы (перелом пирамиды височной кости) и хирургические травмы Травмы головы (перелом пирамиды височной кости) и хирургические травмы Опухоли нерва Опухоли нерва Ототоксические препараты, т.е. Ототоксические препараты, т.е. –неомицин –салицилаты –некоторые диуретики

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Самая частая причина вестибулярного головокружения Самая частая причина вестибулярного головокружения Короткие (не более 1 мин.) приступы системного головокружения, возникающие только при определенном положении головы (чаще в положении лёжа) Короткие (не более 1 мин.) приступы системного головокружения, возникающие только при определенном положении головы (чаще в положении лёжа) Единичный приступ либо череда приступов при малейшем движении головы Единичный приступ либо череда приступов при малейшем движении головы Отсутствуют неврологические и какие-либо другие симптомы Отсутствуют неврологические и какие-либо другие симптомы При повторной провокации приступов уменьшается их тяжесть, исчезает нистагм При повторной провокации приступов уменьшается их тяжесть, исчезает нистагм

Причины ДППГ КупулолитиазКаналолитиаз Наличие свободно перемещающихся в полукружных каналах частиц (дегенерировавшие отоконии) Наличие свободно перемещающихся в полукружных каналах частиц (дегенерировавшие отоконии) –На купуле – купулолитиаз –Свободно плавающие в эндолфе – каналолитиаз

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Лечение – специальные упражнения (приемы Эпли или Лемперта) Лечение – специальные упражнения (приемы Эпли или Лемперта) Медикаментозное лечение – обычно не требуется, но можно использовать при частых приступах Медикаментозное лечение – обычно не требуется, но можно использовать при частых приступах

прием Эплея каналолитиаз правого заднего канала ЗК ПКПК

Болезнь Меньера Редкое заболевание (~ на ) Редкое заболевание (~ на ) Обычно начинается в возрасте лет Обычно начинается в возрасте лет Чаще встречается у мужчин Чаще встречается у мужчин Диагностические критерии: Диагностические критерии: –Приступы сильного вестибулярного головокружения, продолжительностью до нескольких часов –Шум в ухе –Ощущение заложенности и распирания в ухе –Флюктуирующее снижение слуха

Болезнь Меньера Основной морфологический признак: эндолимфатическая водянка (растяжение стенок и увеличение объема эндолимфатического пространства) Основной морфологический признак: эндолимфатическая водянка (растяжение стенок и увеличение объема эндолимфатического пространства) Возможные причины: Возможные причины: –Генетическая –Аллергическая –Иммунная –Инфекционная

Лабиринтиты По этиологическому фактору : неспецифические и специфические (туберкулезный, сифилитический) По этиологическому фактору : неспецифические и специфические (туберкулезный, сифилитический) По патогенезу: тимпаногенные (отогенные), менингогенные, гематогенные По патогенезу: тимпаногенные (отогенные), менингогенные, гематогенные По течению и выраженности клинических проявлений: острые и хронические По течению и выраженности клинических проявлений: острые и хронические По патоморфологической характеристике: серозные, гнойные, некротические По патоморфологической характеристике: серозные, гнойные, некротические

Вестибулярные расстройства при аутоиммунном поражении лабиринта головокружение не постоянный признак - Harris и Sharp, 1990; Yamanobe и Harris, 1993, Veldman (1993) головокружение не постоянный признак - Harris и Sharp, 1990; Yamanobe и Harris, 1993, Veldman (1993) двухстороняя симметричная периферическая вестибулярная дисфункция при калорическом тесте с атаксией ( McCabe,1979) двухстороняя симметричная периферическая вестибулярная дисфункция при калорическом тесте с атаксией ( McCabe,1979) меньероподобные головокружения, атаксия и приступы внезапного падения. (Welling D.B., 1996) меньероподобные головокружения, атаксия и приступы внезапного падения. (Welling D.B., 1996) двусторонняя вестибулярная арефлексия без сопутствующей тугоухости (Harris J.P. ) двусторонняя вестибулярная арефлексия без сопутствующей тугоухости (Harris J.P. )

Периферическое головокружение: фистула лабиринта Образуется вследствие разрыва в области овального или круглого отверстия Образуется вследствие разрыва в области овального или круглого отверстия Через фистулу изменения давления в полости среднего уха непосредственно передаются на внутреннее ухо Через фистулу изменения давления в полости среднего уха непосредственно передаются на внутреннее ухо Причина: баротравма (например, при нырянии, кашле, чихании) Причина: баротравма (например, при нырянии, кашле, чихании) Характерный признак: появление головокружения при пробе Вальсальвы (или аналогичных нагрузках - натуживании или поднятии тяжестей) Характерный признак: появление головокружения при пробе Вальсальвы (или аналогичных нагрузках - натуживании или поднятии тяжестей)

Инфаркт лабиринта Могут предшествовать как эпизоды изолированного системного головокружения, так и типичные ТИА в вертебрально-базилярном бассейне Могут предшествовать как эпизоды изолированного системного головокружения, так и типичные ТИА в вертебрально-базилярном бассейне Наиболее часто инфаркт лабиринта обусловлен ишемией в бассейне передней нижней мозжечковой артерии. Наиболее часто инфаркт лабиринта обусловлен ишемией в бассейне передней нижней мозжечковой артерии. Значительное снижение слуха и глухота Значительное снижение слуха и глухота Возможно сочетание инфаркта лабиринта и ствола мозга Возможно сочетание инфаркта лабиринта и ствола мозга Вестибулярный нистагм - горизонтальный, однонаправленный, бинокулярный, мелко- среднеамплитудный, содружественное отклонение рук и позы, неугасающий, ритмичный, усиливается при выключении фиксации взора Вестибулярный нистагм - горизонтальный, однонаправленный, бинокулярный, мелко- среднеамплитудный, содружественное отклонение рук и позы, неугасающий, ритмичный, усиливается при выключении фиксации взора

Острая периферическая вестибулопатия (вестибулярный нейронит) Одна из форм головокружения Одна из форм головокружения Этиология неизвестна (иногда заболеванию предшествует вирусная инфекция) Этиология неизвестна (иногда заболеванию предшествует вирусная инфекция) Головокружение сопровождается тошнотой и рвотой Головокружение сопровождается тошнотой и рвотой Головокружение усиливается при движениях головы Головокружение усиливается при движениях головы Снижение слуха и другие неврологические нарушения отсутствуют Снижение слуха и другие неврологические нарушения отсутствуют Продолжительность заболевания: от нескольких часов до нескольких суток Продолжительность заболевания: от нескольких часов до нескольких суток Лечение симптоматическое Лечение симптоматическое

Препараты, используемые для лечения головокружения (ATX) Препараты для устранения головокружения (специфические вертиголитики) Препараты для устранения головокружения (специфические вертиголитики) –Бетагистин –Циннаризин (Стугерон, Циннаризин) ? Психостимуляторы и ноотропы Психостимуляторы и ноотропы –Пирацетам (Ноотропил, Луцетам) –Винпоцетин (Кавинтон, Винпоцетин) Препараты для лечения деменции Препараты для лечения деменции –Гингко Билоба (Танакан) Анксиолитики: Анксиолитики: –Диазепам (Реланиум, Седуксен) Комбинированные препараты Комбинированные препараты –Пирацетам + Циннаризин (Фезам, Омарон)

Бетагистин Структурное сходство бетагистина и гистамина

Механизм действия Бетасерка Воздействие на Н1 - рецепторы приводит к местной вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов, что способствует устранению причин эндолимфатической водянки Воздействие на Н1 - рецепторы приводит к местной вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов, что способствует устранению причин эндолимфатической водянки эффект в отношении Н3- рецепторов, увеличивая высвобождение нейромедиаторов из нервных окончании эффект в отношении Н3- рецепторов, увеличивая высвобождение нейромедиаторов из нервных окончании повышает в стволе мозга уровень такого нейромедиатора, как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер. повышает в стволе мозга уровень такого нейромедиатора, как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер.

Бетасерк. Показания Лечение и профилактика вестибулярного головокружения различного происхождения Лечение и профилактика вестибулярного головокружения различного происхождения Синдромы включающие головокружение и головную боль, шум в ушах, прогрессирующее снижение слуха, тошноту и рвоту Синдромы включающие головокружение и головную боль, шум в ушах, прогрессирующее снижение слуха, тошноту и рвоту Болезнь/синдром Меньера Болезнь/синдром Меньера

Бетасерк. Противопоказания Повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата Повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата

Бетасерк. С осторожностью. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Феохромоцитома Феохромоцитома Бронхиальная астма Бронхиальная астма –Пациентов следует регулярно наблюдать в период лечения

Бетасерк. Побочное действие. Желудочно-кишечные расстройства Желудочно-кишечные расстройства В очень редких случаях – сыпь, крапивница, зуд, отек Квинке. В очень редких случаях – сыпь, крапивница, зуд, отек Квинке.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами Случаи взаимодействия или несовместимости с другими лекарственными средствами неизвестны. Случаи взаимодействия или несовместимости с другими лекарственными средствами неизвестны.

Влияние на способность к управлению автомобилем и другими механизмами Бетасерк не обладает седативным эффектом и не влияет на способность управлять автомобилем или работать на станках и механизмах. Бетасерк не обладает седативным эффектом и не влияет на способность управлять автомобилем или работать на станках и механизмах.

Благодарю за внимание