Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея г. Майкоп 2013

Диаграмма 1

п/п Наименование ведомства Количество обращений (устных/письмен ных) Динамика обращений по сравнению с 2011 годом. 1Управление Росздравнадзора по РА 116/58Рост обращений на 11% 2Уполномоченный по правам граждан в РА 29 письменныхРост обращений на 52% 3Министерство здравоохранения РА 890/357Рост обращений на 18,2% Обращения застрахованных лиц по поводу реализации прав и законных интересов граждан в 2012 году по данным Координационного совета. Таблица 1

Обращения застрахованных лиц по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением Диаграмма 2

Количество обращений по телефону «горячей линии» Диаграмма 3

Количество жалоб, в том числе обоснованных, в разрезе субъектов РФ, входящих в ЮФО. Диаграмма 4

Структура жалоб Диаграмма 5

Структура причин обоснованных жалоб за г.

Диаграмма 6

В 2012 году специалисты фонда активно проводили разъяснительную работу по реализации ФЗ от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Организовано 10 выступлений по республиканско му телевидению Осуществлено 1072 публичных выступления в коллективах застрахованных (в 2011г. – 297) Из них в коллективах медицинских работников 727 (в 2011г. – 68) Информирование граждан о правах в системе ОМС

36 медицинских организаций работают в системе ОМС Республики Адыгея На страховом поле республики работает одна страховая медицинская организация (далее – СМО) – ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея в 22-х медицинских организациях, осуществляющих деятельность по ОМС, создана служба представителей, где ведут прием 19 представителей СМО В течение 2012 года к представителям СМО обратились 636 человек. Информация о МО, работающих по ОМС в РА, о представителях СМО в МО. Информация о МО, работающих по ОМС в РА, о представителях СМО в МО.

Результат соц. опроса Кол- во Удовлетво рены качеством мед. Помощи (%) Не удовлетво рены качеством мед. Помощи (%) Больше удовлетв орены, чем не удовлетв орены (%) Удовлетво рены не в полной мере (%) Затруд нились ответи ть (%) Количество опрошенных граждан по вопросам КМП, всего, в том числе: ,510,513,65,86,6 При получении стационарной МП ,89,519,17,13,5 При получении стационарно - замещающей МП ,612,97,711,8 При получении амбулаторно- поликлинической помощи ,311,98,84,27,8 Данные социологических опросов граждан об удовлетворенности КМП в 2012 г Таблица 2

Общий Куд. МО РА 0,890, год 2012 год Общий коэффициент удовлетворённости КМП по результатам социологического опроса в МО РА

Досудебная защита прав застрахованных Год 2011 г.2012 г. спорных случаев/ удовлетворены 133/13332/32 случаев с материальным возмещением на сумму руб руб.

Таблица 4 Наименование Количество исков Из них удовлетво- рено Общая сумма исковых требований (рублей) Сумма возмещения за отчетный период (рублей) Суды общей юрисдикции 2008 год , , год , , год , , год , , год , ,76

Сумма финансовых санкций к медицинским организациям ,0 тыс. руб г ,4 тыс. руб г ,0 тыс. руб г.

Динамика увеличения сумм по межтерриториальным расчетам за 5 лет

п/пФедеральный округСумма, тыс.руб Удельный вес, % 1Центральный6 243, 42,6 2Северо-Западный2 160,30,9 3Южный ,894,6 4Северо-Кавказский2 297,60,9 5Приволжский625,40,3 6Уральский929,90,4 7Сибирский460,90,2 8Дальневосточный133,10,1 9Байконур0,60,0 итого ,0100,0 Структура финансовых затрат за МП, оказанную застрахованным в РА за пределами территории страхования, в разрезе Федеральных округов в 2012г Таблица 5

п/п Федеральный округ Сумма, тыс.руб. Удельный вес, % 1Центральный4 282,14,3 2Северо-Западный1 814,21,8 3Южный81 207,981,2 4Северо-Кавказский8 107,98,1 5Приволжский845,50,9 6Уральский1 954,62,0 7Сибирский1 037,01,0 8Дальневосточный717,70,7 итого99 966,9100,0 Структура финансовых затрат за МП, оказанную застрахованным в других субъектах РФ, в МО РА, в разрезе Федеральных округов в 2012 году Таблица 6

за МП, оказанную застрахованным в РА за пределами территории страхования в разрезе Федеральных округов 2012 год за МП, оказанную медицинскими организациями РА застрахованным в других субъектах РФ в разрезе Федеральных округов 2011 год Структура межтерриториальных расч етов

2012 год2011 год Центральный ФО Южный ФО Северо-кавказский ФО ___ средняя стоимость лечения застрахованных в других субъектах РФ в медицинских организациях РА ___ средняя стоимость лечения жителей РА за пределами территории страхования Анализ средней стоимости лечения по межтерриториальным взаиморасчетам за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования

2011 год2012 год Анализ межтерриториальных расчетов с ТФОМС Краснодарского края (суммы, принятые к оплате)

Условия оказания медицинской помощи За оказанную медицинскую помощь застрахованным на территории Республики Адыгея в медицинских организациях Краснодарского края За оказанную медицинскую помощь застрахованным на территории Краснодарского края в медицинских организациях Республики Адыгея Кол-во паци- ентов %Сумма, принятая на оплату (тыс.руб) %Кол-во паци- ентов %Сумма, принятая на оплату (тыс.руб) % Амбулаторно , ,711, , ,718,1 Стационарно , ,187, , ,878,8 В дневном стационаре 4831,11 994,80,99631,42 414,33,1 Всего , ,6100, , ,8100,0 Анализ межтерриториальных расчетов с ТФОМС КК по условиям оказания медицинской помощи в 2012 году. Таблица 7

Анализ претензий за пролеченных пациентов при межтерриториальных взаиморасчетах. Анализ счетов, выставленных за пролеченных жителей Краснодарского края в МО Республики Адыгея. Анализ счетов, выставленных за пролеченных жителей Республики Адыгея в МО Краснодарского края. сумма выставленных счетов (руб.) снято по претензиям удельный вес сумма выставленных счетов (руб.) снято по претензиям удельный вес 2010год , ,950, , ,990, год , ,120, , ,900, год , ,130, , ,400,05 Таблица 8

Данные о застрахованных в РА, получивших стационарную медицинскую помощь в МО КК Таблица 9 Наименование МО Кол-во человек Кол-во к/дСумма, (руб.) Средняя стоимость к/д (руб.) 2012 год ГУЗ "ДККБ" , ,24 ГУЗ "КОД 1" ДЗ КК , ,58 ГУЗ "ККБ 1 им.С.В.Очаповского" , ,66 МУЗ "ГБ 2 (КМЛДО)" (перинатальный центр) , ,96 МУЗ "КГКБ СМП" (БСМП) , , год ГУЗ "ДККБ" ,93 690,36 ГУЗ "КОД 1" ДЗ КК ,92 227,65 ГУЗ "ККБ 1 им.С.В.Очаповского" ,53 881,74 МУЗ "ГБ 2 (КМЛДО)" (перинатальный центр) ,02 648,33 МУЗ "КГКБ СМП" (БСМП) ,01 789,56

Наименование субъектов, входящих в ЮФО Дефекты оформ- ления мед. докумен- тации Наруше- ния при оказани и мед. помощи Нарушения информиро -ванности застрахова нных лиц Наруше- ния, ограничи- вающие доступ- ность мед. помощи Взима- ние платы с застра- хован- ных лиц Наруше- ния, связанн ые с предъяв -лением на оплату счетов Прочие нару- шения Республика Адыгея 45,0%25,8%4,3%0,0%0,1%8,2%16,6% Республика Калмыкия 46,6%11,0%0,2%0,9%0,6%40,7%0,0% Краснодарский край 74,9%1,0%1,6%0,0% 22,5%0,0% Астраханская область 67,5%12,8%0,0% 0,1%19,4%0,2% Волгоградская область 74,5%17,4%0,2%0,0%0,4% 7,4%0,1% Ростовская область 82,4%4,1%1,3%0,0%0,2%10,5%1,5% ЮФО72,3%7,3%1,1%0,0%0,2%18,1%1,0% Структура выявленных дефектов при проведении МЭЭ Таблица 10

Наименование субъектов, входящих в ЮФО Всего (руб.) сумма средств, удержанная с МО по результатам МЭЭ (руб.) сумма средств, поступившая от МО в результате уплаты штрафов (руб.) Сумма удержаний по результатам МЭЭ на 1 случай (руб.) Республика Адыгея ,0 0,0309,8 Республика Калмыкия ,9 0,0282,5 Краснодарский край , , ,398,8 Астраханская область , , ,554,7 Волгоградская область ,0 0,0193,2 Ростовская область , , ,336,4 ЮФО , , ,191,3 Сумма финансовых санкций, примененных СМО в 2012 году по результатам МЭЭ по ЮФО Таблица 11

Наименование субъектов, входящих в ЮФО Всего (руб.), в том числе сумма средств, удержанная с МО по результатам ЭКМП (руб.) сумма средств, от МО в результате уплаты штрафов (руб.) Сумма удержаний по рез-м ЭКМП на 1 случ. Республика Адыгея ,2 0,01 031,1 Республика Калмыкия ,2 0,0407,9 Краснодарский край , , ,1206,2 Астраханская область , ,38 716,3188,0 Волгоградская область , , ,0177,4 Ростовская область , , ,1140,1 ЮФО , , ,5176,1 Сумма финансовых санкций, примененных СМО в 2012 году по результатам ЭКМП Таблица 12

Наименование субъектов, входящих в ЮФО Численность населения, застрахованного в сфере ОМС (чел.) Количество экспертов в территориальном реестре экспертов КМП (чел.) Количество экспертов на 100 тыс. застрахованного населения Республика Адыгея ,29 Республика Калмыкия ,71 Краснодарский край ,41 Астраханская область ,87 Волгоградская область ,05 Ростовская область ,68 ЮФО ,63 Обеспеченность экспертами КМП, включенным в территориальный реестр в разрезе субъектов ЮФО. Таблица 13

Наименование МО 2011 г.2012 г гг. Динами ка Сумма счета Снято с оплаты ВСЕГО % удержанных сумм Сумма счета Снято с оплаты ВСЕГО % удержанных сумм Город Майкоп , ,643,0% , ,142,9% Всего районы , ,993,8% , ,244,4% Республиканские МО , ,251,5% , ,131,3% Ведомственные медицинские учреждения 609,6378,2512,8% Частные медицинские организации ,06-91,24-0,1% ,49190,540,2% ВСЕГО по РА , ,62,6% , ,32,6% Таблица 14

Наименование МО 2011 г.2012 г гг. Динами ка Сумма счета Снято с оплаты % удержанных сумм Сумма счета Снято с оплаты % удержанных сумм МГ поликлиника , ,673,0%37 244, ,543,1% МГ поликлиника ,00156,531,5%10 160,32276,582,7% МГ поликлиника ,40686,233,0%20 276,80346,691,7% МГ поликлиника ,87195,191,7%10 994,03209,371,9% МГ поликлиника ,58564,534,5%11 676,48507,084,3% МГ поликлиника ,41174,221,6%10 984,2486,820,8% МГ детская поликлиника ,18363,671,5%26 421, ,265,5% МГ детская поликлиника ,66173,320,7%23 780,27221,250,9% Травмполиклиника7 882,93244,503,1%1 970,3272,123,7% Амбулатория п.Западный 6 330,65178,762,8%6 499,67155,502,4% Ханская УБ14 755,01268,181,8%14 167,01360,152,5% МГКИБ40 172, ,973,8%45 211,36442,751,0% МГКБ97 461, ,874,2%95 883, ,034,0% Таблица 15

Наименование МО 2011 г.2012 г гг. Дина мика Сумма счета Снято с оплаты % удержанн ых сумм Сумма счета Снято с оплаты % удержанн ых сумм Кошехабльский район53 468,62943,341,8%55 488, ,835,5% Тахтамукайская ЦРБ29 892, ,653,6%31 026, ,157,8% Энемская МРБ44 291, ,953,9%47 962, ,857,1% Яблоновская поликлиника , ,475,4%27 630, ,836,5% Афипсипская УБ5 141,53440,898,6%4 334,53323,057,5% Тахтамукайский район , ,964,5% , ,887,2% Майкопский район97 703, ,122,6%98 954, ,942,6% Шовгеновский район22 902, ,564,9%22 218,21655,392,9% Теучежский район22 409, ,885,0%23 696, ,646,0% Красногвардейский район , ,882,2%54 799, ,442,5% Адыгейская ЦГБ49 677, ,116,1%53 143, ,103,2% Гиагинский район47 755, ,145,4%47 818, ,024,3% Таблица 16

Наименование МО 2011 г.2012 г гг. Динамика Сумма счета Снято с оплаты % удержанных сумм Сумма счета Снято с оплаты % удержанных сумм АРКБ , ,733,0% , ,111,0% АРДКБ61 295,15224,460,4% , ,473,0% АРКОД68 957,47-227,14-0,3% ,12 439,090,4% АРККВД12 224,79110,960,9%13 301,71162,671,2% АРКПЦ63 166,84240,820,4%70 609,70866,641,2% АРКСП14 613,03136,290,9%13 694,8757,240,4% АРДСП7 455,66239,183,2%7 476,1564,780,9% АРЦМП (в части ЦЗ) 779,6722,952,9%906,117,130,8% Таблица 17

Суммы не принятые к оплате и удержанные с медицинских организаций Таблица 18 п/п ГодСумма Процент от выставленных счетов ,0 тыс. руб.1,3% ,4 тыс. руб.2,1% ,0 тыс. руб.2,7%

п/п картыТерритория страхованияКол-во к/дТарифСумма 13529Без документов1490, г.Краснодар1817, Красноярский край4461,011844, Без документов2817,431634, г.Краснодар1817, Полис РА9817,437356, ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА3817,432452, Без документов1817, МСК г. Краснодар1817, Прописка в РА3542,31626, Без документов2542,31084, Без документов3490,121470,36 ИТОГО ,76 МБУ "Адыгейская ЦГБ им. Батмена" п/п картыТерритория страхованияКол-во к/дТарифСумма 11017ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА8569,744557, Без документов1843, Без документов1843, Без документов1843, ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА5618,123090, ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА1569,74 ИТОГО ,69

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея