IAEA International Atomic Energy Agency Модуль 5.2: Уведомление и Расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 2 Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Введение Целимся в PTV минуя критические органы (OR)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 4 Целимся в PTV минуя критические органы (OR) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5 Целимся в PTV минуя критические органы (OR) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 Целимся в PTV минуя критические органы (OR) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7 Целимся в PTV минуя критические органы (OR) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Целимся в PTV минуя критические органы (OR) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9 Намеченное лечение (2-мерный вид) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Намеченное лечение (3-мерный вид) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Намеченный размер и локализация лечебного объёма Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12 Ошибка в расчёте лечения может непредномеренно уменьшить лечебный объём. Недостаточный контроль опухоли Отличие от намеченного размера и локализации лечебного объёма Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13 Ошибка в передаче вычисленных параметров может сместить лечебный объём от намеченного положения. Отличие от намеченного размера и локализации лечебного объёма Недостаточный контроль опухоли, сильные осложнения в здоровых тканях Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Существуют примеры, когда простые ошибки приводят к поглощённым дозам существенно отличным от назначенных. Отличие от намеченного размера и локализации лечебного объёма Сильные осложнения в здоровых тканях Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 15 Медицинские ошибки являются большой проблемой (Институт Медицины (США), 1999): Вследствие медицинских ошибок в США умирает 44, ,000 пациентов в год Это сравнимо с 43,458 жертвами автомобильных аварий или 42,297 смертями от рака молочной железы Комментарий: Вполне возможно, что медицинские ошибки происходят с такой же частотой и в других странах Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16 Медицинские ошибки являются дорогой проблемой (Институт Медицины (США), 1999): Медицинские ошибки, обходятся США ежегодно в 37,600,000,000 долларов Примерно половина этой суммы приходится на предотвратимые ошибки Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17 Глядя на происходящее, нетрудно заметить, что надвигается несчастье. Нам нужно научиться очень сложному – обнаружить его DoH An organization with a Memory Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 18 Что мы должны знать: Что может пойти не так в процессе лечения? (Определение опасности) Систематический пересмотр опасностей присущих системе Множество методов могут быть использованы. Проспективный или ретроспективный просмотр данных (уведомление о происшествиях в прошлом) Вероятность этого события? (Анализ частоты) Определение частоты этих событий Ретроспективные данные (рапортированные происшествия) –события которые могут привести к происшествиям важны, поскольку могут быть часто обнаружены на этой стадии Каковы последствия? (Анализ последствий) Оценка последствий в случае происшествия Необходимы модели последствий – в лучевой терапии, например, нежелаемые последствия лечения Комбиация частоты и последствий определяет риск Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 19 Что мы должны делать в отношении этого: Для повышения безопасности лучевой терапии, необходимо: Уменьшить возникновение ошибок (но некоторые ошибки по-прежнему будут происходить) Находить ошибки до того, как они проявятся и отрицательно повлияют на состояние пациента (но некоторые ошибки по-прежнему будут случаться во время лечения и приносить вред ) Уменьшать отрицательное влияние ошибок Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 20 Что мы должны делать в отношении этого: Уменьшение риска посредством многоуровнего предупреждения Исходные события Аварийные облучения Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 21 Эти уровни должны включать в себя: Действия, при которых потенциальные отклонения по дозе или в геометрии могут быть обнаружены до облучения первой фракцией (например, проверка карты лечения пациента) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 22 Эти уровни должны включать в себя: Действия, при которых отклонения могут быть обнаружены во время или по окончании курса лечения (например, in vivo дозиметрия) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23 Эти уровни должны включать в себя: Применение безопасной технологии (например, интегрированное сетевое обеспечение лучевой терапии) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 24 Эти уровни должны включать в себя: Действия, в которых обращается внимание на сопутствующие факторы, такие как число работников и структура, обучение и обмен информацией (например, слежение за рабочей нагрузкой) Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 25 Эти уровни должны включать в себя: Внедрение процедур безопасности (например, система уведомления о происшествиях) ROSIS Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 26 Система уведомления о происшествиях: Обязательные или добровольные системы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 27 Системы уведомления о происшествиях Различные типы систем уведомления о происшествиях: Обязательные системы уведомления: Уведомление об определённых событиях является необходимостью (например, уведомление о событиях, превышающих определённый уровень регулирующим органам) Добровольные системы уведомления: Уведомления приветствуются (например, уведомление профессиональных организаций)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 28 Обязательные системы уведомления Объзательное уведомление (регулирующим органам) должно … … обеспечить то, что руководство больницы можно призвать к ответственности перед населением … сосредоточиться на серьёзных ошибках, приводящих к увечьям или смерти … требовать об уведомление в национальную базу данных по определённой форме

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 29 Три основные цели: Обеспечить необходимый уровень безопасности населения посредством уведомления и расследования серьёзных ошибок, а также принятием мер, препятствующих их дальнейшему возникновению Потребовать больницы улучшить безопасность пациентов Потребовать больницы вкладывать средства в безопасность пациентов, для обеспечения сравнимых услуг различными больницами Обязательные системы уведомления

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 30 Распространение информации не должно приодить к её утечке Передача информации должна приводить к проведению расследования Информация должна быть распространена только по окончанию тщательного расследования Распространённая информация должна быть точной Работники должны чувствовать уверенность в том, что реакция на уведомление о серёзной ошибки будет обоснованной Обязательные системы уведомления

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 31 Лучевая терапия: Сочетание радиации и медицины Законодательство, регулирующее уведомление о происшествиях при проведении лучевой терапии, находится в компетенции радиационной безопасности и/ или здравоохранения В некоторых странах законодательство по радиационной безопасности обязывает уведомлять вышестоящие инстанции о происшествиях при проведении лучевой терапии В некоторых странах законодательство по здравоохранению обязывает уведомлять вышестоящие инстанции о происшествиях при проведении лучевой терапии Некоторые страны обязывают вести письменную регистрацию происшествия в организации, где оно произошло. В некоторых странах рассматриваются потенциальные происшествия Обязательные системы уведомления

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 32 Системы добровольного уведомления должны … … поощрять больницы путём улучшения среды безопасности … опираться на ошибки, которые не приносят большого вреда пациентам Добровольные системы уведомления

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 33 Целью должно быть улучшение безопасности пациента Механизмы должны обеспечивать то, что информация и извлечённые уроки эффективно распространяются Система уведомления должна позволять проводить анализ данных для выявления наиболее эффективной меры для улучшения безопасности Целью должно быть точное и полное представление информации для обеспечения быстрого расследования и действий Добровольные системы уведомления

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 34 Системы добровольного уведомления должны быть защищены от юридического преследования Должна сохраняться конфиденциальность Механизмы должны позволять анонимное уведомление об ошибках или обстоятельствах, которые могут привести к ошибкам Работники не должны бояться наказания Вероятность быть наказанным не способствует распространению информации об ошибках Недонесение об ошибке увеличивает вероятность её повторения Также увеличивается вероятность того, что не обнаруженная ошибка может привести к более серьёзным последствиям Добровольные системы уведомления

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 35 Система уведомления о присшествиях: местные или внешние системы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 36 Различные типы систем уведомления о происшествиях: Система внутреучрежденческие уведомления о происшествиях: Распространение информации внутри организации (например, внутренние отчёты о происшествиях) Система уведомления сторонних организаций о происшествиях: Распространение информации о происшествиях за пределы организации (например, интернет-системы) Системы уведомления о происшествиях

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 37 Система внутреучрежденческие уведомления о происшествиях Распространение информации внутри организации Внутриорганизационная специфика … … процедуры … оборудование … характеристики Извлечённые уроки более применимы и точны Расследование историй пациентов с которыми произошло происшествие Должно развиваться на местах, но может управляться извне

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 38 Какого рода информацию полезно включить в местную систему рапортирования происшествий? 1.Административная информация (подписи итд.) 2.Информация о пациенте (Имя, номер, итд.) 3.Информация о происшествии (описание, причина происшествия, где и когда случилось, кто обнаружил (и когда, где и как), оценка отклонения, важность с клинической точки зрения, сопутствующие факторы, итд.) 4.Информация о действиях (корректировка (и кто ответственен за это), предупреждающие меры (для избежания повторений), информация для распространения (пациенту, врачу, руководству), итд.) Система внутреучрежденческие уведомления о происшествиях

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 39 Распространение информации о происшествиях за пределы организации Извлечённые уроки являются «смесью» большого числа происшествий Происшествие в другой больнице может привести к обнаружению опасности до того, как случится происшествие в местной больнице Большее количество происшествий, поможет определить критические с точки зрения безопасности шаги в лучевой терапии С помощью распространения информации можно создать общую культуру безопасности и понимания Система уведомления сторонних организаций о происшествиях

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 40 IRID База данных происшествий с ионизирующим излучением Поддерживающие организации: Национальный Совет по Радиологической Защите (NRPB) – Великобритания Регулирующий орган по охране труда и профессиональному здоровью (HSE) – Великобритания Агенство по окружающей среде – Великобритания Некоторые особенности: Национальная база данных (Великобритания) (исключая ядерный сектор) радиационных происшествии Исключая происшествия с облучением пациентов

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 41 ENR Уведомления о происшествиях Поддерживающие организации: Коммисия по Ядерному Регулированию (США) (регулирует в США использование ядерных технологий в мирных целях) Некоторые особенности: В основном происшествия на производстве, но также некоторые медицинские (кобальт и брахитерапия) Обратная связь в виде предварительных уведомлений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 42 RELIR Retours dExpérience sur Les Incidents Radiologiques Поддерживающие организации: Французское общество радиологической защиты (SFRP) … + Институт Кюри (Франция) Некоторые особенности: Как IRID, но также включает в себя аварийное медицинское облучение Происшествия рассматриваются специалистами по радиационной безопасности для каждого случая: Moдераторы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 43 AHRQ WebM&M Заболеваемость и смертность Поддерживающие организации: Агенство по исследованиям и качеству здравохранения (AHRQ) США (Отдел Министерства Здравоохранения США) Некоторые особенности: Национальный форум по безопасности и качеству здравоохранения (США) Экспертный анализ медицинских ошибок, информация о которых получена анонимно Интерактивный обучающий модуль по безопасности пациентов, а так же форум дискуссий online

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 44 Система RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 45 RADEV База данных радиационных событий Поддерживающие организации: МАГАТЭ (IAEA) Национальные регулирующие органы стран – членов МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 46 RADEV Цель RADEV помочь предотвратить аварии или уменьшить их последствия; и помочь членам МАГАТЭ и других организаций расставить приоритеты в программах по радиационной безопасности; способствовать эффективному распределению ресурсов

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 47 Централизированная база данных в штаб-квартире МАГАТЭ в Вене создана для … … сбора информации по авариям и происшествиям, которые могут привести к авариям, а так же любым другим нетипичным событиям, связанным с источниками радиации не относящимся напрямую к производству атомной энергии и ядерному топливному циклу … категоризация событий в стандартизированной форме, что существенно облегчает поиск происшествий соответствующих определённому профилю, определению причин и извлечению уроков RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 48 Централизированная база данных в штаб-квартире МАГАТЭ в Вене создана для … … способствования анализу и тенденций радиационных событий …представления свободного описания событий, которое может быть использовано в качестве тренировочного пособия RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 49 RADEV рассматривает: События с реально/потенциально существенными проблемами с точки зрения радиационной безопасности, из которых могут быть извлечены уроки: аварии события, которые могут привести к авариям любые другие нетипичные* события (*например, злоумышленные действия, преднамеренные действия) RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 50 RADEV: Включает: Облучение работников / населения Потеря контроля над источником (потеря, находка, воровство, нелегально перевезённый или проданый) Существенное отличие в дозе от предписанной Исключает: Ядерные электростанции, ядерный топливный цикл и оружие Перевозку Незаконное перемещение ядерных материалов RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 51 RADEV Сбор и распространение данных RADEV Международный RADEV Национальный RADEV Национальный МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 52 Распространение информации RADEV Международный МАГАТЭ Интернет Профессиональная публикация МАГАТЭ RADEV Годовой отчёт МАГАТЭ RADEV Годовой отчёт RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 53 Информация, содержащаяся в базе данных: Описание события (свободный текст) Отрасль, где произошло событие (выборочное меню) Источник излучения (выборочное меню) Тип события (выборочное меню) Причины (выборочное меню) Извлечённые уроки (свободный текст) Реакция на событие (значки) Поправочные действия (свободный текст) RADEV

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 54

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 55 Система ROSIS

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 56 ROSIS Информационная система безопасности в радиационной онкологии Поддерживающая организация во время разработки: Европейское Общество Терапевтической Радиологии и Онкологии (ESTRO)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 57 Предложена в 2001 Мэри Коффи и Ола Холмберг Руководящий комитет: Ола Холмберг, Руководитель проекта, Мальмо Mэри Коффи, Дублин Джоан Каннингхэм, научный ассистент, Дублин Tомми Кнёёс, Лунд Ингрид Кристинсэн, Лунд Tорстен Ландберг, Копенгаген Хокан Нюстром, Копенгаген Aнн Барет, Норвич Ханс Свеннсон, Стокгольм Ги Франциоз, ЭСТРО, Брюссель ROSIS Рабочая группа

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 58 Главные цели: 1.Основать интернет систему, где происшествия в лучевой терапии могут быть систематически и объективно проанализированы и распространены посредством сетевого подключения к централизованной базе данных 2.Предоставить возможность клиникам лучевой терапии обратить внимание на вопросы безопасности до того как произойдёт аварийное облучение, а также создать культуру безопасности посредством использования детальной информации по происшествиям и поправочным действиям, полученной в режиме online из других центров ROSIS

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 59 Главные цели: 3.Cоздать систему классификации опасных событий и выполнить их частотный анализ, позволяющий идентифицировать те этапы радиотерапевтического процесса, которые критически важны для обеспечения его безопасности и на которых вероятно возникновение ошибок или эти ошибки были выявлены 4.Внедрить в практику радиотерапии самые передовые методы получения информации о происшествиях и аномальных событиях, анализа этой информации и распространения полученных уроков, которые были разработаны для применения в медицине и в других немедецинских областях авторитетными организациями, работающими вне радиотерапии. ROSIS

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 60 Как собирается информация? На сетевой странице ROSIS: В первый раз: заполнить Форму отделения ЛТ Послать Форму отделения ЛТ электронно ID Больницы (уникальный номер) будет присвоен и прислан Для уведомления о событии / происшествии в ROSIS, нужно заполнить Форму происшествия и послать в электронном виде ROSIS

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 61

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 62

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 63 Как распространяются данные? На сетевой странице ROSIS: Нажмите ROSIS Data и Goto queries Вы можете свободно посылать запросы по всей базе данных (>1000 в 2007) или искать конкретную информацию (например В каком процессе / Кто / Какими методами контроля качества происшествия обнаружены в ЛТ). Поиск может быть осуществлён любым пользователем сети, но для уведомления о происшествии больница должна зарегистрироваться ROSIS

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 64 ROSIS Происшествие:265 Краткое описание: Клин не использовался в лечении, хотя план был сделан с клином Лучевая терапия: Дистанционная Обнаружено: Рентгенлаборантом (на аппарате ЛТ) Как обнаружено: Найдено во время лечения пациента Пострадавшие: Один пациент Степень тяжести: Лёгкая Описание: Пациент получил 2 фракции без клина с боковых полей. Лечение планировалось с клиньями с боковых полей. Причина: Клинья не были введены в систему записи и контоля, при проверке не удалось найти ошибку. Рекомендации: Повторите процедуру проверки в бункере и на дисплее монитора.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 65 ROSIS – первые 200 рапортов Кто обнаружил? В основном рентгенлаборанты на аппарате ЛТ Другие Дозиметристы Врачи Физики Рентгенлаборанты (симулятор) Рентгенлаборанты (аппарат)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 66 Какой пункт контроля помог обнаружить? В основном путём проверок историй болезни. Однако, большинство ошибок было выявлено благодаря бдительному контролю над процессом лечения. ROSIS – первые 200 рапортов Проверка историй болезни Контрольный снимок Контрольное изображение Клинический осмотр Обеспечение качества аппаратов Во время лечения Внешний Аудит Другие

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 67 ROSIS – первые 200 рапортов Каковы реальные или потенциальные последствия для пострадавших пациентов? (Отклик) … в основу положено 128 происшествий или событий, которые могут привести к происшествиям Лёгкие Умеренные Нет Тяжелые Крайне тяжелые

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 68 ROSIS Была разработана система определения опасности, основанная на данных присланных уведомлений и 910 рапортов в бумажной версии (ретроспективно) Были определены подкатегории. Будет предпринят анализ повторов.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 69 Заключения Система уведомления о происшествии представляет собой один из уровней многоуровнего предотвращения аварийных облучений Также необходимы и другие уровни (процедуры, итд.) Существуют обязательные / добровольные и внутренние / внешние системы уведомления о происшествии Разные типы систем имееют различную направленность, но все они важны

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 70 Отделения ЛТ должны разработать культуру безопасности, которая стимулирует сбор и распространение информации о происшествиях, выявление ошибок и потенциально опасных ситуаций Происшествия должны быть расследованы быстро и действия приняты для того, чтобы: Уменьшить последствия происшествия Рассказать персоналу о причинах и последствиях происшествия Создать процедуру контроля предотвращающую повторения подобных происшествий Заключения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 71 Ссылки Department of Health (UK) – An organization with a memory (2000) Croft J R, Crouail P, Wheatley J S. Review of the development of incidents databases and feedback mechanism: IRID, RELIR, EURAIDE and RADEV Holmberg O, Coffey M, Knöös T, Cunningham J and the ROSIS Steering Committee. ROSIS - at the conclusion of ESQUIRE. ESTRO News 57: (2004) Holmberg O. Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN X) (2004)