Доцент Рожковская В.В. Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Методы лучевой терапии

Основным принципом лучевой терапии является создание дос- таточной дозы в области опухоли для полного подавления ее роста при одновременном щажении ок- ружающих тканей. Для воздейс- твия на патологический очаг мо- гут быть использованы различ- ные методы лучевой терапии

Их можно различать по виду используе- мого ионизирующего излучения, выделяя: гамма -терапию рентгенотерапию терапию тормозным излучением высоких энергий бета -терапию электронную терапию альфа - терапию

Большой интерес представляет группи- ровка методов лучевой терапии в зависимости от энергии применения частиц и фотонов низковольтную (напряжение генери- рующего устройства в пределах кв ) ортовольтную (напряжение генери- рующего устройства в пределах кв) Различают: высоковольтную (энергия фотонов свыше 1 мэв)

Важна группировка методов лучевой терапии в зависимости от положения источника излучения по отношению к организму больного Все методы лучевой терапии при которых источник излучения введен в организм, называются методами внутреннего облучения

Методы наружного облучения подразделяются на методы: статического облучения и облучения движущимся пучком излучения (подвижного) Все методы лучевой терапии при кото- рых источник ионизирующего излучения располагается снаружи по отношению к больному носят названия методы наружного облучения

Методы статического облучения в свою очередь делятся на методы: контактного облучения (источник ионизирующего излучения или соприкаса- ется с облучаемой тканью, или находится на расстоянии см) дистанционного облучения (источник ионизирующего излучения находится на расстоянии для воздействия на глубоко расположенные очаги ) методы внутреннего облучения

К контактным методам лучевой терапии относятся: внутритканевой метод лучевой терапии внутриполостной метод лучевой терапии метод избирательного накопления изотопа

К методам наружного облучения относят: глубокую и близкодистанционную рентгенотерапию гамматерапию терапию тормозным излучение высоких энергий 4 4 аппликационную гамма и бета - терапию

Методы внутреннего облучения в свою очередь делятся на : метод избирательного накопления изотопа, при котором радионуклид в силу своей хими- ческой природы поглощается в патологически измененных тканях внутритканевой при котором радионуклид вводится в область патологического очага искусственным путем для образования радио- активного депо близкофокусной рентгенотерапии внутриполостной гамма и бета - терапии

Лучевое воздействие может осуществляться: непрерывно до получения необходимой дозы или до распада и выведения радионуклида, находящегося внутри организма фракционированно, когда больной ежедневно или через несколько дней получает часть общей намеченной дозы в течение короткого времени (от нескольких минут до нескольких часов) Непрерывное облучение возможно при мето- дах внутреннего облучения, а также при аппли- кационном и внутриполостном методах

Фракционным облучением пользуются при: глубокой и низковольтной рентгенотерапии дистанционной и контактной гамматерапии тормозном излучении высоких энергий аппликационной бета и гамма терапии внутриполостной гамма терапии

фракционированное облучение В тех случаях когда суммарная доза делится на отдельные фракции и подводится за короткий промежуток времени (1 - 5 минут) носит название - При одномоментном облучении всю намеченную суммарную дозу подводят к опухоли за один раз за короткий промежуток времени

протрагированного облучения Суммарную дозу делят на отдельные фракции и подводят к патологическому очагу за длительный период времени (0,5 - 4,0 часа). Носит название Основной особенностью дозного поля при всех контактных методах лучевой терапии является быстрое падение мощности дозы по мере отдаления от источника на протяжении уже первого сантиметра, что позволяет соз- дать высокую дозу в очаге

Значение размеров полей облучения Размеры полей облучения устанавливаются в зависимости от величины опухоли и должны перекрывать ее на 2-2,5 см Размеры полей облучения влияют как на величину очаговой дозы, так и на распределение энергии излучения в облучаемом объеме Увеличение размеров полей облучения повышает процентную глубинную дозу, расширяет зону каждой изодозы

Цели лечения

Цель симптоматического курса лучевого лечения: снять болевой синдром облегчить состояние больного снять тяжелые клинические синдромы Цель радикального лечения больного : полностью излечить больного

Цель паллиативного курса лечения: продлить жизнь больного временно восстановить трудоспособность облегчить состояние больного на какой-то срок приостановить рост и распространение опухоли 4 4

Виды лечения

Комплексное лечение - использование лучевого лечения и либо химиотерапии, либо гормонального лечения Сочетанное лечение - использование двух методов лучевой терапии Комбинированное лечение - использование лучевого и хирургического лечения

Методы наружного дистанционного облучения

Метод лучевой терапии при котором источник находится на расстоянии от облучаемой поверхности рентгенотерапия тормозное излучение высоких энергий К методам наружного дистанционного облучения относятся: называется дистанционным гамматерапия электроны высоких энергий

Дистанционное облучение открытым полем свинцовые клиновидные фильтры Статическое облучение может проводится: называется статическим через свинцовую решетку свинцовые экранирующие блоки в тех случаях, когда источник излучения в течении всего сеанса неподвижен по отношении к больному

ротационным - источник излучения вращается вокруг больного на тангенциальным или эксцентрическим, когда пучок излучения не проходит через ось вращения, а составляет с ней некоторый угол Подвижное облучение может быть: Подвижным называется 3 3 маятниковым ( секторным ) когда источник излучения движется по дуге окружности с центром качания в опухоли облучение, при котором источник излучения вращается вокруг больного

Каждый вид излучения характеризуется своеобразным распределением энергии в облучаемом объеме тканей Эта особенность должна учитываться при планировании лучевой терапии у каждого больного с целью создания оптимальных условий облучения, при которых зона максимальной дозы охватывает опухоль, а в нормальных тканях поглощается минимальная доза

Подготовка больного к дистанционному облучению

Подготовка больного к дистационному облучению

Подготовка больного к дистанцион- ному облучению

Подготовка больного к дистанционному облучению

При комбинированном лечении проводят предоперационную и послеоперационную лучевую терапию

Цель предоперационной лучевой терапии: добиться гибели или снижения жизнеспо- собности опухолевых клеток и тем самым предотвратить развитие местных рецидивов после операции снизить возможность распространения опухолевых клеток по организму путем непосредственного воздействия на окружающие лимфопути уменьшить размеры опухоли, сделать операцию возможной там, где распрост- ранение опухоли не позволяло ее осуществить

Облучение после операции предполагает: Вызвать гибель раковых клеток, возможно оставшихся не удаленными при операции. В этих случаях можно говорить о профи- лактическом облучении В случае заведомо нерадикальной опера- ции послеоперационное облучение призва- но обеспечить подавление роста остатков опухолевой ткани Получить гибель опухолевых клеток в зонах регионарного метастазирования

При всех методиках дальнедистанционной луче- вой терапии источник ионизирующего излучения располагается на расстоянии от 30 до 120 см от патологического образо-вания

Показанием к дальнедистанционной гамма - терапии являются глубоко расположенные злокачественные опухоли фракционирование дозы ( мелкое, среднее, крупное ) облучение через свинцовые блоки Методики подведения дозы к опухоли при дальнедистанционной терапии являются: облучение через свинцовую решетку многопольность облучения

Особенностью предоперационного интенсивного облучения является использование ежедневных крупных фракций в относительно короткое время (трех - пяти дней )

Гаммаустановка «Луч»

Гамматерапевтическая установка

Линейный ускоритель

Схема линейного ускорителя

Бэтатрон на 15 мэв

Дальнедистанционная рентгенотерапия более поверхностно расположенные опухоли неопухолевые заболевания Показанием к глубокой рентгенотерапии являются: опухоли не требующие больших доз в тех случаях, когда лечение проводится с паллиативной целью

Методики подведения дозы к опухоли: фракционированное облучение (мелкое, среднее, крупное) многопольность облучения облучение через свинцовые блоки и решетки

Тубусы к рентгенотерапевтическому аппарату

Рентгенотерапевтическая установка

Рентгенотерапевтический аппарат «Рум-13»

К близкофокусному облучению отно- сятся все виды дистанционной лучевой терапии с расстоянием источник - кожа (РИК) до см Трубка для близкофокусной рентгенотерапии со скошенным анодом

Однако большинство отечественных и зарубежных клиницистов к этому методу относят облучение при РИК 7, см Конструкция рентгеновской трубки для близкофокусной лучевой терапии значительно отличается от используе- мой при глубокой рентгенотерапии

Показанием к близкофокусной рентгенотерапии является: : поверхностно расположенные злокачественные опухоли кожи и слизистых оболочек кожные гемангиомы предраковые заболевания кожи и слизистых оболочек

Методики подведения дозы к опухоли однопольное облучение среднее фракционирование ежедневный ритм

Остроконечный и скошенный аноды

Близкофокусная рентгенотерапия опухоли кожи лица

Пульт управления аппарата близкофокусной рентгенотерапии

Аппликационный метод лучевой терапии

При лечении некоторых воспалительных процессов и злокачественных новообразований кожи и слизистой оболочки радиоактивные препараты можно расположить либо непосред- ственно на поверхности патологического очага, либо отдалив их на расстояние от 0,5 до 5,0 см. Такой способ облучения называется аппли- кационным. В зависимости от размеров и глу- бины поражения используются бета или гамма - излучатели При аппликационном методе источник излучения представляет собой излучающую поверхность, имеющую различные формы, размеры и кривизну

Аппликационная бета - терапия применяется при лечении процессов, распространяющихся в поверхностных слоях (до 4мм ) кожи и слизис- той оболочки (капиллярные ангиомы, старчес- кие гиперкератозы, лейкоплакии, эрозиии, ней- родермиты, злокачественные опухоли и неко- торые неопухолевые заболевания глаз) В настоящее время пользуются готовыми гибкими аппликаторами, упакованными в поливиниловые прозрачные пакеты, содер- жащие равномерно распределенный в них радионуклид ( Р 32, Tl 204 ).

Аппликационная гамма - терапия (радио- нуклид Co 60 ) применяется в тех случаях, когда патологический очаг располагается на глубине более 4 мм и показана при злокачес- твенных опухолях кожи и слизистой оболочки, рецидивах и метастазах в коже и подкожной клетчатке, расположенных на глубине 2 - 3см от облучаемой поверхности Аппликационный метод может приме- няться протяженно - по ч и фракционно - по ч в сутки

Принцип расположения препаратов при аппликационной гамматерапии

Алюминиевые подставки для радиоактивных препаратов при аппликационной гамматерапии

Общий вид муляжа гамма- аппликатора

Аппликационная гамматерапия опухоли слизистой щеки

Аппликационная гамматерапия опухоли угла глаза

Внутриполостной метод лучевой терапии

Способ облучения, когда источник облучения вводится непосредственно в полый орган - называется внутриполостным При лечении злокачественных новообразова- ний полостных органов (пищевода, мочевого пузыря, шейки матки, прямой кишки и других полостных образований) с целью увеличения дозы только в пределах опухоли целесообразно применять внутриполостной метод облучения, который можно использовать либо в сочетании с наружным облучением, либо ограничиваться одним внутриполостным облучением

Методика подведения дозы к опухоли - непрерывное на протяжении нескольких суток и фракционированное облучение

Расположение внутриполостного линейного и объемного источника излучения по отношению к опухоли 1- опухоль 2- источник излучения

Расположение препаратов в зонде при внутриполостном облучении опухолей пищевода 1 - резиновый зонд; 2 - баллон; 3 - радиоактивные препараты; 4 - опухоль пищевода

Рентгенологический контроль за положением источника излучения в пищеводе

Маточные аппликаторы

Кольпостаты для внутриполостного облучения

Схема расположения точек А и В в малом тазу (фронтальный срез)

Расположение препаратов в шейке и полости матки (фронтальный срез)

Расположение препаратов в шейке и полости матки

Схема внутриполостной гамматерапии по поводу рака прямой кишки 1 - баллон; 2 - радиоактивные препараты; 3 - опухоль прямой кишки; 4 - позвоночник

Схема внутриполостной гамматерапии по поводу рака пищевода 1 - зонд; 2 - баллон; 3 - радиоактивные препараты; 4 - опухоль пищевода

Аппарат для введения макро- суспензии

Резиновый баллон с макросуспензией кобальта в полости мочевого пузыря

Инструменты для внутриполостного облучения по принципу последовательного введения аппликатора и источника излучения

Внутритканевой метод лучевой терапии

При внутритканевом облучении радионук- лидные препараты вводятся в опухоль и вокруг нее. Показан при лечении хорошо ограничен- ных опухолей диаметром не более 5 см и не склонных к широкой инвазии окружающих тка- ней, а также при наличии опухолей подвижных органов (рак кожи, губы, языка, века, рецидивы после лучевого и хирургического лечения рака различных локализаций)

Введение в опухоль радионуклида производится в операционной с соблюдением всех правил асептики Радиохирургический метод заключается в хирургическом удалении опухоли по обще- принятому способу с последующим введе- нием радионуклида в ткани ложа опухоли

Радиохирургический метод является разновидностью внутритканевого облучения Сущность его заключается в образовании доступа к опухоли и воздействии на нее радиоактивными препаратами или в облучении радиоактивными веществами ложа опухоли после ее удаления При радиохирургическом лечении можно использовать гамма- и бетаизлучающие радиоактивные вещества

Количество инъекций в зависимости от размеров опухоли Расположение радиоактивной жидкости в метастатических опухолях различных размеров 1- опухоль; 2- место прокола кожи; 3- кожа; 4 - радиоактивный раствор; 5 - подкожножировая клетчатка; 6 - направление иглы Диаметр опухоли: а) до 1 см; б) до 2 см; в) 4 см

Набор инструментов для внедрения радиоактивных бус кобальта

Спаренные полые иглы для внутритканевого облучения по принципу последовательного введения аппликатора и источника излучения

Метод избирательного накопления изотопов в тканях Избирательное поглощение органами и тканями организма некоторых химических соединений послужили основанием для применения радионуклидов с лечебной целью Метод избирательного накопления изотопов в тканях или внутреннее облучение осуществляется введением радионуклида в организм внутривенно, внутриартериально и через пищеварительный тракт В настоящее время для внутреннего облучения используются коллоидные растворы: радиоактивного фосфора -Р 32, иода - J 131, золота - Au 198