1 Национальный проект в контексте реформ здравоохранения в странах СНГ С.В.Шишкин 5-ая научная конференция «СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА: ВЫЗОВЫ XXI ВЕКА» Москва, 20 февраля 2007 г.

2 Национальный проект в сфере здравоохранения Альтернатива давно назревшим реформам? Подготовительный этап к последующей реформе? Начало реформы, цели и средства которой отличаются от прокламируемых ранее?

3 Вызовы системам здравоохранения постсоветских государств в 90-е годы Ухудшение показателей здоровья населения Сокращение государственного финансирования, необеспеченность государственных гарантий Значительное неравенство в доступности медицинской помощи Низкая эффективность системы здравоохранения

4 Институциональные изменения в системах здравоохранения стран СНГ в 90-е годы Отдельные попытки частичных реформ Россия, Казахстан, Киргизия – введение ОМС Армения – сокращение гарантий Грузия – сокращение гарантий и введение ОМС Спонтанные институциональные изменения, санкционированные государством

5 Спонтанные институциональные изменения в системах здравоохранения стран СНГ, санкционированные властями Институциональные ловушки общественных систем финансирования здравоохранения Неформальная автономизация медицинских учреждений Замещение бесплатных медицинских услуг платными, осуществляемое самими их поставщиками Развитие практик неформальной платы

6 Институциональные ловушки общественных систем финансирования здравоохранения в странах СНГ Любые попытки преодоления декларативности гарантий связаны с высокими затратами бюджетных и политических ресурсов Распространенные практики неформальной оплаты медицинской помощи не могут быть заменены прозрачными правилами без очень высоких затрат финансовых и административных ресурсов Изменение сложившихся неформальных правил хозяйствования медицинских учреждений требует слишком больших затрат административных ресурсов

7 Стратегии действий, обозначившиеся с конца 90-х годов Отказ от активных действий по изменению ситуации Радикальное реформирование гарантий и систем финансирования Селективные институциональные преобразования

8 Радикальное реформирование гарантий и систем финансирования Комплексные реформы по изменению систем финансирования, направленных на решение проблем: финансовой необеспеченности гарантий значительного неравенства в доступности медицинской помощи низкой эффективности системы медицинской помощи Киргизия – гг. Молдавия – гг.

9 Радикальная реформа финансирования здравоохранения в Молдавии Введение ОМС без универсального охвата. 26% граждан в 2005 г. – не застрахованы. Сокращение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и их балансировка с государственным финансированием Увеличение государственного финансирования Новая система финансирования выходит за рамки традиционного деления систем на бюджетные и страховые: новый синтез Жесткая увязка размеров страховых взносов из разных источников Единый покупатель медицинской помощи – Национальная страховая медицинская компания

10 Непокрываемые гарантиями услуги и лекарства 0%100% Застрахованные Гарантии до реформы Гарантии медицинской помощи в Молдавии Охват населения (широта гарантий) Охват услуг (глубина гарантий) Незастрах ованные

11 Молдавия: рост государственных расходов на здравоохранение в гг. Источник: расчеты по данным National Bureau of Statistics of Moldova

12 Результаты реформы в Молдавии: увеличение доступности медицинской помощи * - по данным репрезентативного национального исследования домохозяйств Доступность медицинской помощи для населения Молдавии (Berdaga et al., 2000). ** - по данным исследования удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и ее доступности в Кишиневе и Балти (Stefanet, 2005). Доля пациентов, плативших за медицинскую помощь до и после проведения реформы финансирования здравоохранения, %

13 Результаты реформы в Молдавии: снижение территориальных различий в финансировании здравоохранения Подушевое государственное финансирование здравоохранения по районам Источник: данные Национальной страховой медицинской компании

14 Реформа финансирования здравоохранения в Киргизии Последовательное осуществление преобразований с 2001 г. Пересмотр государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, введение соплатежей пациентов Единый покупатель медицинской помощи – Национальный фонд ОМС и его территориальные управления

15 Непокрываемые гарантиями услуги и лекарства 0%100% Застрахованные: Соплатежи Дополнительные гарантии Гарантии медицинской помощи в Киргизии Охват населения (широта гарантий) Охват услуг (глубина гарантий) Базовый пакет (бесплатно) Льготники Незастрахован ные

16 Результаты реформы в Киргизии: увеличение доступности медицинской помощи Источник: Катцин, ВОЗ

17 Результаты реформы в Киргизии: снижение территориальных различий в финансировании здравоохранения Подушевое государственное финансирование здравоохранения по областям Источник: Национальный фонд ОМС

18 Условия проведения радикальных реформ финансирования здравоохранения Чрезвычайно сильная политическая поддержка реформ Высокий уровень консенсуса в общество в отношении содержания реформ Высокая степень управляемости системы здравоохранения с национального уровня Поэтому такие реформы происходили в небольших государствах

19 Селективные институциональные преобразования в системах финансирования здравоохранения Введение отдельных институтов в дополнение к прежним, предназначенных для ослабления проблем: финансовой необеспеченности гарантий значительного неравенства в доступности медицинской помощи

20 Украина: Больничные кассы: Благотворительные организации с добровольным членством Лекарственное обеспечение при лечении в медицинских учреждениях Оснащение медицинских учреждений оборудованием Развитие здорового образа жизни Механизм выравнивания подушевых расходов на здравоохранение в рамках реформы межбюджетных отношений (2001)

21 Украина: деятельность больничных касс в гг Число членов больничных касс, тыс n.a.n.a. Поступления средств в больничные кассы, млн. гривен Источник: Госкомстат Украины

22 Украина: государственное финансирование здравоохранения в реальном выражении (1996 = 100 %) Источник: расчеты по данным Госкомстата Украины

23 Подушевое государственное финансирование здравоохранения по областям Украины

24 Туркменистан: государственное добровольное медицинское страхование Участники: наемные работники, индивидуальные предприниматели (36% граждан) Взносы – 4% от доходов Застрахованные имеют право на 90% скидку на лекарства по рецептам и 30% скидку на платные медицинские услуги.

25 Национальный проект в сфере здравоохранения Селективное финансирование проблемных зон в оказании бесплатной медицинской помощи первичная медицинская помощь высокотехнологичная медицинская помощь Вынужденные институциональные изменения в системе финансирования

26 Расходы государства на здравоохранение в реальном выражении (1991 = 100 %)

27 Национальный проект с точки зрения проблемы обеспечения государственных гарантий Не предусматривает изменения гарантий для всего населения Не уникален по размерам финансирования Обеспечивает большее ресурсное наполнение определенных сегментов гарантий Предоставляет ряду целевых категорий населения дополнительные бесплатные медицинские услуги диспансеризация неонатальный скрининг

28 Национальный проект с институциональной точки зрения Введение новых институтов финансирования здравоохранения в дополнение к прежним Новые институты финансирования здравоохранения из центра: Целевое распределение бюджетных средств через систему фондов ОМС Использование вертикали Фонда социального страхования Единое планирование действий всех субъектов финансирования Новые механизмы оплаты медицинской помощи: родовые сертификаты целевая оплата диспансеризации Новые механизмы оплаты труда – дополнительные соглашения с участковыми врачами и медсестрами

29 Национальный проект с административной тоски зрения Тестирование и тренировка способности государства обеспечивать реализацию согласованных действий субъектов финансирования здравоохранения в масштабах всей страны

30 Национальный проект как индикатор доминирующих интересов отраслевого управления Получение дополнительных финансовых средств Использование каналов движения этих средств с менее жестким административным контролем Стремление обеспечить полный контроль сверху за всем процессом

31 Национальный проект не адресуется проблемам: значительного неравенства в доступности медицинской помощи низкой эффективности системы медицинской помощи

32 Пилотный проект в 19 регионах в 2007 г. Замысел: Переход к одноканальному финансированию здравоохранения Внедрение медико-экономических стандартов Оплата стационаров за законченные случаи лечения Внедрение частичного фондодержания Реформа оплаты труда в сфере здравоохранения Система персонифицированного учета оказания медицинской помощи Реализация?

33 Выводы: В обозримой перспективе масштабное реформирование здравоохранения маловероятно Необходимо обеспечить последовательность движения по пути пошаговой балансировки гарантий и селективных институциональных преобразований Ясная перспектива преобразований Выбор приоритетов финансирования с обязательным уменьшением нечеткости гарантий Четкие условия для самостоятельных экспериментов регионов Рост транспарентности финансирования и оценки его результатов

34 Главные риски реформирования Риски неадекватных и непоследовательных действий самого государства