Научно-исследовательский Институт проблем военной медицины Вооруженных Сил Украины Психолого-психиатрические аспекты миротворческой деятельности начальник НИО профессионального здоровья и профессионально-обусловленной патологии врач-психиатр высшей категории, кандидат медицинских наук, доктор философии в области соционики, старший научный сотрудник, полковник медицинской службы Иванов Дмитрий Аркадьевич

Актуальность проблемы: Недостаточно развитая структура психолого- психиатрической помощи военнослужащим Слабая диагностика и регистрация психических расстройств Неинформированность в вопросах данного профиля врачей-не-психиатров миссии Нерешенные психологические проблемы военнослужащих с эффектом накопления Возможность возникновения психогенной цепной реакции Отсроченные психические расстройства в виде «синдрома миротворца»

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОМИНИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РИСКА ДЕЗАДАПТАЦИИ МИРОТВОРЦЕВ п/п ФАКТОРЫ РИСКА ДЕЗАДАПТАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С УСЛОВИЯМИ В/СЛУЖБЫ НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ 1Високий ритм деятельности Физические тренировки и морально-психологическая закалка, при необходимости – психофармакологическая коррекция Командный состав, врач части 2Боевые поражающие средства Беседы, занятия по само- и взаимопомощи, формивание уверенности в эффективности лечебных мероприятий Врач части 3Социально-бытовые особенности Убеждение во временности трудностей, что не один он переносит тяжести службы Командир подразделения 4Нарушения суточного ритма Тщательное теоретическое обоснование военнослужащим важности и пользы дальнейшего положительного настроя для исключения адаптационной ломки, достижения быстрого уставного лада Командный состав 5 Конфликтные ситуации, в том числе с начальниками, командирами Практика приема коротких зачетов у военнослужащих рядового и сержантского состава про реальное осознание сути единоначалия, беседы наедине, по душам, так чтобы командира уважали, постоянно проводить линию, что все люди равны, однако хвалить лучших, причем таким образом, чтобы похвала казалась доступной и могла относится и к другим Командир подразделения 6 Неблагоприятные санитарно- гигиенические условия и опасные инфекции Формирование уверенности (надежды) в эффективности лечебных мероприятий: медицина не стоит на месте Врач части 7Нерациональное питание Беседы про замещающее сбалансированное питание и др. Врач части 8Длительная сексуальная депривацияПри необходимости беседы с врачом Врач части, психиатр (штатный или внештатный)

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОМИНИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РИСКА ДЕЗАДАПТАЦИИ МИРОТВОРЦЕВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) п/п ФАКТОРЫ РИСКА ДЕЗАДАПТАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С УСЛОВИЯМИ В/СЛУЖБЫ НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ 9Отдаление от родных Беседы, зачитывание писем отслуживших (искрение или преукрашенные), примеры из прошлого, письма домой от командования с положительной оценкой военнослужащих – обратный эффект будет надежным Командир подразделения 10Разлука с девушкой, женой Очень тонкая философия: если дождется – повезет, не дождется – повезет дважды (проявится откровенный портрет) и др. Командир подразделения 11 Своеобразность климатических условий Убеждение в том, что на аклиматизацию необходимо время, через некоторый период организм адаптируется Врач части 12Факторы социальной изоляции Подбор военнослужащих по совместимости, беседы про важность этого подхода, анализ прожитых дней самими военнослужащими, отправка писем на родину Психиатр или психоневролог (штатный или внештатный) 13Недостаток в экипировке Легкое подтягивание, стимулирование к лучшему внешнему виду из того, что есть, фотографии лучших помещать на стенде Командир подразделения 14Страх перед оружием Тренировки, чтобы овладел оружием, как ложкой, и перебора в этом не должно быть Командир подразделения, медицинская служба, врач части 15 Страх перед ухудшением состояния здоровья Рациональные психотерапевтические беседы, с подкреплением объективных данных обследования Врач части, при крайней необходимости –консультация психиатра (штатного или внештатного)

Клинические проявления психических расстройств невротические реакции (конверсионного, депрессивного, фобического типов); аффективно-шоковые реакции (возбуждение или ступор на фоне грубового расстройства сознания); невротические состояния (конверсионные, обсессивно-компульсивные расстройства и др.); обострение проявлений расстройств личности (по возбудимому, зависимому, инфантильному и др. типам); реактивные психозы (депрессивные, параноидные психотические расстройства и т.п.) ПТСР

Личностные факторы, влияющие на развитие расстройств: Особенности характера Уровень интеллекта Типы нервной системы и информационного обмена

Для целей обеспечения надежной психолого-психиатрической готовности учитывать типы акцентуации характера (циклоидный, истерический, эпилептоидный, шизоидный и другие варианты) невротический склад характера с малоосмысленной тревожностью, боязливостью, беспокойством психопатический склад характера с возможной склонностью к алкоголизации и антисоциальному поведению

МЕТОДИКА «МИРОТВОРЕЦ» Позволяет: Оценивать различные аспекты психического статуса военнослужащих: выраженность психоемоциональной устойчивости уровень социальной зрелости Провести качественный анализ мотивационных установок на службу в миротворческих подразделениях Динамично ранжировать военнослужащих по группам психического здоровья

Психолого - психиатрическая служба в Вооруженных Силах США 1. В состав отделения психического здоровья дивизии (division mental health section) входит дивизионный психиатр, социальный работник (офицер), клинический психолог, шесть - семь специалистов по поведенческим наукам. Состав отделений психического здоровья медицинской роты бригады содержит по три специалиста по поведенческим наукам. 2. На оперативном уровне в состав медицинской бригады входит медицинская рота борьбы со стрессом (medical company, combat stress control). Рота имеет отделение по вопросам предотвращения боевых стрессовых состояний, которое подразделяется на шесть специализированных бригад (combat stress control preventive teams), имеющих по четыре специалиста в каждой (психиатры, социальные работники). Также рота имеет лечебное отделение (психиатрический младший медицинский персонал, клинические психологи, специалисты-психотерапевты).

Это лечебное отделение подразделяется на четыре СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ БРИГАДЫ (combat stress control restoration teams), по одиннадцать специалистов в каждой. Еще одним подразделением борьбы со стрессом есть МЕДИЦИНСКИЙ ОТРЯД ПЕРЕДОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (medical detachment, combat stress control). Он имеет ОТДЕЛЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ БОЕВЫХ СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ, которое подразделяется на три СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ БРИГАДЫ, И ЛЕЧЕБНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. ОТДЕЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (mental health section, area support medical battalion) МЕДИЦИНСКОГО БАТАЛЬОНА ЗОНАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (уровень корпуса, армии) аналогично дивизионному подразделению. 3. В структуре всех существующих типов полевых госпиталей предусмотрено по одном профильному 20- коечному отделению. В госпиталях боевого обеспечения (3-й уровень) разворачиваются ЦЕНТРЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БОЕСПОСОБНОСТИ (combat fitness reconditioning centers). Они комплектуются за счет бригад из состава СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ БОРЬБЫ СО СТРЕССОМ или КОНСОЛИДИРОВАННЫХ КОМАНД ВРАЧЕЙ- ПСИХИАТРОВ ГОСПИТАЛЕЙ ТВД (театра военных действий) и обеспечивают несколько дивизий.

Научно-исследовательские работы НИИ ПВМ ВСУ 1. а) Положение про организацию медицинского обеспечения военносулжащих Вооруженных Сил Украины, которые задействиуются к участию в международных миротворческих операциях; б) Долгосрочная программа морально-психологической поддержки Украинского миротворческого контингента в республике Ирак; в) Долгосрочная программа медицинской реабилитации военнослужащих миротворческих контингентовВооруженных СИл Украины; г) Временная инструкция про проведение медицинского осмотра военнослужащих Вооруженных СИл Украины, которые задействиуются к участию в международных миротворческих операциях. 2. Защищена кандидатская диссертация: Особенности влияния професиональных факторов и условий жизнедеятельности на организм военносулжащих миротворческих подразделений

3. Выполнены монографии: а) Пограничные психические расстройства и дезадаптационные срывы у военнослужащих, которая может оказаться полезной для психолого- психиатического контроля состояния здоровя военнослужащих до –, в процессе – и после выполнения миротворческой миссии с использованием комплекса приведенных методик; б) Психолого-психиатрические аспекты миротворческой деятельности. Психические расстройства у военнослужащих, в которой рассматриваются вопросы клиники, диагностики, лечения, психопрофилактики, реабилитации военнослужащих, организации психоневрологической помощи на разных уровнях медицинского обеспечения; в) Психический инфантилизм у военнослужащих, позволяющая опережающе диагностировать весьма распространенное, малоизученное, сложное для распознавания заболевание и при этом достаточно настораживающее в отношении чрезвычайных происшествий в войсках. 4. Готовится к печати: а) Методическое пособие по превенции суицидальных тенденций в вооруженных силах. 5. Осуществляется: а) Разработка интегральных психофизиологических показателей для профессионального отбора личного состава миротворческих контингентов Вооруженных Сил Украины; б) Определение патогенетических механизмов формирования дезадаптационного синдрома и разработка лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в системе медицинского обеспечения миротворцев.

В монографии впервые освещена проблема психолого- психиатрического сопровождения миротворцев, охватывающая вопросы клиники, диагностики, лечения, психопрофилактики, реабилитации, организации психиатрической помощи в условиях миротворческой деятельности

В монографии приводятся клинико- физиологические критерии психического инфантилизма - - заболевания, весьма распространенного, малоизученного в юношеском возрасте и являющегося основой большинства чрезвычайных происшествий в войсках

Определение и задачи психиатрической службы миротворческих подразделений Психиатрическая помощь – это комплекс профилактических, эвакуационных, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение психического здоровья личного состава войск, укрепление их боеспособности и скорейшего возвращения в строй наибольшего количества военнослужащих. Задачи психиатрической помощи: – осуществление медицинского контроля за жизнью, бытом и повседневной деятельностью войск, проведению совместно с командованием комплекса психопрофилактических мероприятий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья военнослужащих; – организация и проведение мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению больных (пораженных) психиатрического профиля с целью сохранения их жизни, быстрого восстановления бое / трудоспособности; – выявление особенностей возникновения психических заболеваний (поражений), их течения и оценка эффективности лечения; – участие в проведении военно-врачебной психиатрической экспертизы; – изучение, обобщение и усовершенствование опыта организации медицинской помощи больным (пораженным) психиатрического профиля.

Функциональные обязанности врача-психиатра Врач-психиатр обязан: В начальный период миротворческой миссии: 1. Оценить данные обстановки, исходя из чего прогнозировать возможные санитарные потери психиатрического профиля, их характер. 2. Знать объем медицинского обеспечения медицинского пункта части психофармакологическими препаратами. 3. Определить алгоритм действий по осуществлению сортировки военнослужащих с психиатрической (психоневрологической) патологией. 4. Сформулировать указания по оказанию психиатрической помощи военнослужащим (возможные санитарные потери, объем медицинской помощи, организация сортировки, особенности медицинского обеспечения первых двух уровней, лечение заболеваний и поражений психиатрического профиля). 5. При необходимости продумать особенности организации и оказания психиатрической помощи в условиях жаркого климата и высокогорья. В период дальнейшей миротворческой деятельности: 1. Определить потребность в силах и средствах для оказания психиатрической помощи. 2. Доложить начальнику медицинской службы контингента свои предложения по устранению недостатков (в отношении сил, средств и т.д.) 3. Принимать активное участие в организации и проведении медицинской сортировки пораженных и больных психоневрологического профиля на высших уровнях медицинского обеспечения – в специализированных стационарах ООН (НАТО). 4. Анализировать проведение психогигиенических и психопрофилактических мероприятий в частях, давать предложения по их усовершенствованию начальнику медицинской службы контингента.

Функциональные обязанности врача-психиатра (продолжение) 5. Проводить мероприятия по выявлению среди личного состава лиц, неустойчивых в нервно-психическом отношении, обращающихся с жалобами психиатрического характера или с отклонениями в поведении, осуществлять динамическое наблюдение за ними в будущем. Выявлять лиц с психическими расстройствами и органическими заболеваниями центральной нервной системы для направления их в профильные отделения лечебных стационаров ООН (НАТО). 6. Осуществлять клинико-диагностическую и лечебную работу в медицинском пункте миротворческого подразделения. 7. Принимать участие в координации работы по профилю со специалистами ООН (НАТО). 8. Принимать участие в консультациях больных психиатрического профиля контингента в стационарах ООН (НАТО). 9. Осуществлять работу (контроль) по психиатрическому сопровождению миротворцев. 10. Принимать участие в разработке мероприятий по планомерному распределению физических и психических нагрузок военнослужащих с учетом их нервно-психического здоровья и особенностей характера. 11. Принимать участие в планировании и проведении общегигиенических мероприятий в подразделении на основе изучения факторов миротворческого труда (температурных, токсических, СВЧ-, ионизирующего облучения), отдыха, питания, бытовых условий. 12. При необходимости принимать участие в работе научно-методического совета миротворческого подразделения миротворческого подразделения. 13. Организовывать и проводить санитарно-просветительскую работу в области психологии и психиатрии с разными категориями военнослужащих. 14. Обучать медицинских работников миротворческого подразделения мероприятиям первой психиатрической помощи, обобщать и расширять опыт работы медицинских работников в вопросах психиатрии. 15. Анализировать статистические данные санитарных потерь психиатрического профиля, обобщать опыт по оказанию помощи психиатрического профиля, на основании чего отрабатывать свои предложения, составлять отчет про научную и практическую деятельность.

Уровни оказания медицинской помощи Базовый уровень – первая медицинская помощь, которая предоставляется на поле боя санитаром. Первый уровень – доврачебная медицинская помощь с элементами первой врачебной помощи. Второй уровень охватывает первую врачебную с элементами квалифицированной медпомощи в базовом полевом госпитале. Третий уровень предусматривает предоставление квалифицированной медицинской помощи в госпиталях миссий ООН в стране пребывания. Четвертый уровень составляет специализированная медицинская помощь в профильных отделениях госпиталей, аккредитованных ООН, которые дислоцируются за пределами страны проведения миротворческой миссии. Реабилитация есть составной частью комплекса медицинских услуг, которые предоставляются раненным и больным в процессе окончательного лечения и выздоровления.

Категоризация пострадавших психоневрологического профиля ПРИОРИТЕТ 1 (Красный: Неотложно): - выраженные психоневрологические расстройства с двигательным возбуждением и агрессивным поведением (буйство на почве психических расстройств); - депрессивные состояния с суицидальными попытками; - жизненно небезопасные последствия черепно-мозговой травмы с психическими отклонениями (ЧМТ в бессознательном состоянии: сопор, кома с рвотой, судорожными припадками, признаками нарастающего сдавления головного мозга); - выраженные интоксикационные (в том числе алкогольные) психозы с признаками отека мозга, острым галюцинозом и т.д. П ациенты данной категории, из-за отсутствия адекватной своевременной помощи, могут умереть или внезапно нанести повреждения себе и окружающим.

ПРИОРИТЕТ 2 (Желтый: Срочно): - острые психотические расстройства (психогенные, интоксикационные, инфекционные и т.д.); - судорожные припадки или психические расстройства при заражении радиоактивными (выше допустимого уровня) и отравляющими веществами; - депрессивные и ступорозные состояния; - оглушения; - с урдомутизма; - псевдодеменции. Пациенты отнесенные к данной категории, требуют раннего лечения (не позже минут после поступления). Таким пострадавшим медицинская помощь может быть предоставлена во вторую очередь после оказания помощи неотложным больным ПРИОРИТЕТ 3 (Зеленый: Отсрочено): - невыраженные невротические и неврозоподобные расстройства; - непсихотические формы реактивных состояний; - последствия травм и нейроинфекций, которые не составляют угрозы для больных и окружающих Эвакуация этих лиц может быть отложена на несколько часов без риска развития осложнений. Больные с легкой степенью психических расстройств после краткосрочного отдыха и сна в медицинском пункте могут быть возвращены в подразделения.

Виды эвакуации пострадавших 1. Casevac – эвакуация с места ранения (поражения) к ближайшему медицинскому подразделению (учреждению). В идеальном случае эвакуация должна быть проведена в течении часа от момента ранения (поражения). 2. Medevac – эвакуация между двумя медицинскими учреждениями в зоне ответственности миссии или за ее пределами. При этом пострадавший может, как возвратиться в строй в определенные сроки, так и быть репатриированным на родину. 3. Медицинская репатриация – возвращение военнослужащих на родину по медицинским показаниям. Она проводится исключительно на средства миссии ООН в случае болезни (травмы), которая возникла во время миротворческой деятельности. В случае причинения намеренного вреда здоровью (суицидальные попытки, членовредительство) или прибытие в миссию с хронической болезнью, которая привела к необходимости репатриации, затраты осуществляются страной, которая направила миротворца.

Выводы и рекомендации: Предусмотреть в составе Украинской военно-медицинской академии кафедру военной психиатрии Ввести в штат миротворческих подразделений военного врача- психиатра Проводить динамическое психолого-психиатрическое наблюдение за военнослужащими миротворческих подразделений Обеспечить миротворческие подразделения современными психофармакологическими препаратами для оказания в необходимых случаях неотложной медикаментозной терапии При необходимости обеспечить средствами психофармакологической (психотерапевтической) коррекции состояния боеготовности миротворцев До прибытия на родину проводить начальные психореабилитационные мероприятия Срок пребывания в миссии не должен превышать шесть месяцев По прибытию на Родину проводить по показаниям реабилитационные мероприятия в амбулаторных или стационарных условиях (в зависимости от состояния здоровья), а также динамическое наблюдение за деятельностью в профессиональной и бытовой сфере, когда происходит восстановление прежних социально-бытовых связей

Выводы и рекомендации (продолжение): Командование подразделений необходимо просвещать в области военной психологии (индивидуальной, коллективной) и военной психиатрии для облегчения учета факторов риска дезадаптации и прогноза чрезвычайных происшествий Запланировать в Научно-исследовательском институте проблем военной медицины Вооруженных Сил Украины научно-исследовательскую работу, нацеленную на разрешение проблемы психолого-психиатрического контроля военнослужащих миротворческих подразделений, результатами которой могут стать: классификация психического здоровья миротворцев (более дискретная, чем 3- х уровневая, существующая ныне), критерии психического здоровья, усовершенствованные методы обследования и реабилитации, унификация психолого-психиатрической терминологии и т.д

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!