Клинико-экономический анализ внедрения в рутинную медицинскую практику лабораторных тестов с доказанной эффективностью О.В.Островский (ВолГМУ)

Как объяснить целесообразность внедрения нового диагностического теста? Диагностическая эффективность Улучшение выживаемости Уменьшение продолжительности болезни КЭА

Продолжительность жизни населения Общая заболеваемость населения в России, на 100 человек

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе взаимосвязанного комплексного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение

МЗ РФ Приказ от 27 мая 2002 г. 163 Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико экономические исследования. Общие положения". Приложение к приказу Минздрава России от г. 163 Отраслевой стандарт система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Клинико-экономические исследования. Общие положения Доступен по URL: tml tml tml

Методы клинико-экономического анализа Анализ "затраты - эффективность" Анализ "затраты - эффективность" Анализ "минимизации затрат" Анализ "минимизации затрат" Анализ "затраты – полезность (утилитарность)" Анализ "затраты – полезность (утилитарность)" Анализ "затраты - выгода" Анализ "затраты - выгода" Анализ «стоимость болезни» Анализ «стоимость болезни»

Анализ "затраты - эффективность" Тип клинико - экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т.п.). МЗ РФ Приказ от 27 мая 2002 г. 163 Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико экономические исследования. Общие положения". Приложение к приказу Минздрава России от г. 163 Отраслевой стандарт система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Клинико-экономические исследования. Общие положения Доступен по URL:

Расчет стоимости по методу анализа «затраты эффективность» Стоимость- эффективность = Общая стоимость 2 - Общая стоимость 1 Эффективность 2 - Эффективность 1 где Общая стоимость 1 и 2 - это сумма всех прямых и непрямых затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательства, соответственно выраженная в денежных единицах; Эффективность 1 и 2 - это эффект 1-го и 2-го вмешательств, соответственно выраженный в естественных единицах (обычно в продолжительности жизни в годах) [Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? // J.Chron. Dis Vol.40, N6. - P , Kuppermann M., Luce B.R., McGovern B. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillatoi // Circulation Vol P ].

Анализ "минимизации затрат" Частный случай анализа "затраты- эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. МЗ РФ Приказ от 27 мая 2002 г. 163 Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико экономические исследования. Общие положения". Приложение к приказу Минздрава России от г. 163 Отраслевой стандарт система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Клинико-экономические исследования. Общие положения Доступен по URL:

Анализ "стоимость болезни" Вспомогательный вид клинико- экономического анализа Позволяет изучить все затраты, связанные с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью МЗ РФ Приказ от 27 мая 2002 г. 163 Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико экономические исследования. Общие положения". Приложение к приказу Минздрава России от г. 163 Отраслевой стандарт система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Клинико-экономические исследования. Общие положения Доступен по URL: СБ= КЗ + ПЗ где СБ - стоимость болезни, ПЗ - прямые затраты, КЗ - косвенные затраты.

Анализ "затраты - выгода" Тип клинико - экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рожденных с низкой массой тела).

ВОЗМОЖНОСТЬ ОЦЕНКИ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ОТ УРОВНЯ ТРОПОНИНА I В КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С ОИМ Kai M. Eggers, Bo Lagerqvist, Circulation 2007-V.116.-P

Чувствительность диагностических тестов 1 Тесты UA (n = 85) NSTEMI (n = 26) STEMI (n = 20) ИМА 91 (82 to 96) 69 (48 to 86) 60 (36 to 81) ЭКГ 32 (22 to 43) 50 (30 to 70) 95 (75 to 100) cTnTNA 65 (44 to 83) 30 (12 to 54) ЭКГ+cTnT NA 81 (61 to 93) 95 (75 to 100) ИМА+cTnT NA 96 (80 to 100) 75 (51 to 91) ИМA+ЭКГ 94 (87 to 98) 81 (61 to 93) 100 (83 to 100) ИMA+ЭКГ+cTnT NA 96 (80 to 100) 100 (83 to 100) NA, not applicable. Data shown as percentages with 95% CI in parentheses. M. K. Sinha, D. Roy, D. C. Gaze, P. O. Collinson, J-C Kaski Role of "Ischemia Modified Albumin", a new biochemical marker of myocardial ischaemia, in the early diagnosis of acute coronary syndromes //Emergency Medicine Journal M. K. Sinha, D. Roy, D. C. Gaze, P. O. Collinson, J-C Kaski Role of "Ischemia Modified Albumin", a new biochemical marker of myocardial ischaemia, in the early diagnosis of acute coronary syndromes //Emergency Medicine Journal

ЦЕЛЬЮ ДАННОЙ РАБОТЫ БЫЛО показать экономическую эффективность специфической диагностики острого инфаркта миокарда с применением кардиотропонинов в условиях рутинной отечественной лабораторной практики

Задачи Что изменится в практическом здравоохранении после внедрения тропонинового теста? Выбор модели для проведения КЭА

Метанализ В данной работе проводился систематический анализ опубликованных данных по исследуемой проблеме. Поиск релевантной информации из периодических изданий осуществлялся в библиографических базах данных HighWirePress ( PubMed Central ( Поиск дополнительной информации осуществлялся в непериодических журналах с помощью поискового сервера Scholar Google ( Ключевыми словами запросов были: acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, STEMI, NSTEMI, в сочетании с prevalence и/или incidence. Для последующего анализа отбирались зарубежные публикации, позволяющие удовлетворить хотя бы одному из обязательных условий: (1) описывающие исследования, выполненные после 1999 г., когда было рекомендовано ставить диагноз ОИМ с участием определения уровня кардиомаркеров (КФК-МВ, Тропонин); (2) с наличием абсолютных цифр о распространенности ОКС или ОИМ среди пациентов с болью в груди на момент обращения; (3) с абсолютными цифрами о распространенности ОИМ среди пациентов с подозрением на ОКС или данные позволяющие рассчитать соотношение встречаемости STEMI и NSTEMI среди пациентов с ОИМ. Для отбора отечественных публикаций была проделана аналогичная работа, используя базу данных PubMed по всем российским журналам, рецензируемым национальной библиотекой США. Дополнительно исследованы публикации в следующих журналах (1) «Кардиология» гг ; (2) «Российский кардиологический журнал» 2000 г. 1-6, 2002 г. 1-3; (3) «Российский медицинский журнал» 2003 г. 1-6; (4) «Вестник РАМН» 2004 г. 1-12, 2005 г Для дальнейшего анализа были отобраны публикации исследований выполненных на территории РФ и в которых приводились абсолютные цифры пациентов с ОКС или ОИМ и его форм, чтобы обеспечить возможность объединения данных из различных публикаций.

Методология КЭА Математический расчет себестоимости 1 анализа на тропонины проводился в соответствии с Приказом Минздрава России 380. Клинико-экономический анализ (КЭА) лабораторных тестов проводился согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ от ОСТ Используя собранные эпидемиологические данные из указанных источников мы провели анализ «затраты – выгода», «затраты – эффективность» путем создания условной модели. С помощью математических расчетов мы провели оценку экономической эффективности использования Tn теста, в выявлении случаев NSTEMI. Для расчета экономической выгоды от вероятного числа случаев ложной госпитализации пациентов в расчете на условную 1000 поступающих в приемный покой с подозрением на ОИМ, мы учитывали меньшую прогностическую значимость отрицательного результата равную 96 %

Боль в груди чел. ОИМ чел. 68% ОКС 2863 чел. 20,7% Не ОИМ чел. 32% Не ОКС чел. 79,3% STEMI чел 31% NSTEMI чел 69% Инфарктмиокарда чел. ОКС чел. Распространенность различных форм ОКС в эру применения тропонинов По результатам 19 исследований за период с 2000 по 2007 гг. 1 STEMI-ОИМ c подъемом сегмента ST на ЭКГ 2 NSTEMI-ОИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ Волгоград, данные 2007 г.: ОИМ чел. 35 % ИБС/НСт 65 %

Распространенность ОКС в России по данным «Рекорда» 18 медицинских центров Пациенты с подозрением на ОКС 796 чел. ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ 30,9 % ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ 69,1 %

Моделирование соотношения встречаемости заболеваний в расчете на тысячу пациентов 68 % Пациенты с подозрением на ОКС 1000 чел. 100 % Не ОИМ 320 чел. 32 % ОИМ 680 чел. NSTEMI 469 чел. STEMI 211 чел. Выявляемые только по ЭКГ данным 235 чел. Выявляемые по ЭКГ данным совместно с Tn тестом 145 чел. Ложный отказ в госпитализации пациентам с ОИМ [1,2] 29 чел. Необоснованная госпитали- зация пациентов, не имеющих ОИМ в кардиологическое отделение и ПИТы, 143 чел. Экономическая выгода от выявления каждого допол- нительного случая ложной госпитализации пациентов при подозрении на ОИМ 4 749,62 руб. 50% 31 % 31% 69% [1] Shlipak, M G : Elmouchi, D A : Herrington, D M : Lin, F : Grady, D : Hlatky, M A, Ann-Intern-Med Jun 5; 134(11): [2] European Heart Journal Advance Access, 2006, Anneke de Torbal, Eric Boersma, Jan A. Kors, Gerard van Herpen, Jaap W. Deckers, Deirdre A.M. van der Kuip, Bruno H. Stricker, Albert Hofman, and Jacqueline C.M. Witteman

Оценка затрат на экспресс диагностику и лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ) ПоказательСумма, рубли Себестоимость одного экспресс определения тропонина328,25 Затраты на выявление одного дополнительного случая ОИМ с использованием тропонинового теста 2263,79 Себестоимость одного дня лечения пациента с ОИМ в условиях стационара1790,80 Потери от необоснованной госпитализации пациентов без ОИМ7163,22 Стоимость отклонения диагноза ОИМ у пациента до его поступления в кардиологическое отделение 2413,60 Прямая экономическая выгода от выявления каждого дополнительного случая ложной госпитализации 4749,62 Суммарная экономическая выгода от снижения числа ложных госпитализаций в моделируемой группе (на тысячу пациентов) ,28

Выводы КЭА лабораторных тестов позволяет не только оценить экономическую эффективность их внедрения в рутинную медицинскую практику, но также позволяет выявить диагностическую стратегию оптимальную по соотношению затраты/эффективность. Внедрение в рутинную медицинскую практику всего одного дополнительного лабораторного теста позволяет существенно улучшить диагностику ОИМ. С помощью методов КЭА была рассчитана вероятная экономическая выгода от снижения частоты ложной госпитализации пациентов без ОИМ в кардиологическое отделение Рациональное расходование средств на корректную своевременную диагностику ОИМ, в частности NSTEMI, перекрывает в тройном размере затраты системы здравоохранения, необходимые для проведения 1000 пациентам теста на тропонины.