ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ, СЕРДЕЧНО - ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ Терминальное состояние – критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением артериального давления, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Терминальное состояние – критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением артериального давления, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Терминальные состояния : предагония – отсутствие пульса на периферических артериях, нарушения дыхания, цианоз или бледность, нарушения сознания; предагония – отсутствие пульса на периферических артериях, нарушения дыхания, цианоз или бледность, нарушения сознания; агония – отсутствие сознания и рефлексов, неопределяемое АД, ослабление пульса на крупных артериях, нарушения ритма; агония – отсутствие сознания и рефлексов, неопределяемое АД, ослабление пульса на крупных артериях, нарушения ритма; клиническая смерть. клиническая смерть. Признаки остановки кровообращения: отсутствие сердечной деятельности и пульсации на крупных артериальных стволах; отсутствие сердечной деятельности и пульсации на крупных артериальных стволах; отсутствие сознания (через 5 сек); отсутствие сознания (через 5 сек); отсутствие дыхания ( через 20 – 30 сек) отсутствие дыхания ( через 20 – 30 сек) мидриаз ( через 40 – 60 сек) мидриаз ( через 40 – 60 сек)Смерть: Мозговая; Мозговая; Биологическая; Биологическая; Социальная. Социальная. Ресусцитация – появление признаков жизни без восстановления сознания. Ресусцитация – появление признаков жизни без восстановления сознания. Реанимация – полное функциональное восстановление организма, в т.ч. высшей нервной деятельности. Реанимация – полное функциональное восстановление организма, в т.ч. высшей нервной деятельности.

Причины острой остановки кровообращения и дыхания: Обструкция дыхательных путей: депрессия ЦНС ( тяжелая черепно-мозговая травма, ОНМК, о. отравления); депрессия ЦНС ( тяжелая черепно-мозговая травма, ОНМК, о. отравления); кровь, рвота, инородное тело; кровь, рвота, инородное тело; травма; травма; инфекция, воспаление; инфекция, воспаление; ларингоспазм; ларингоспазм; бронхоспазм. бронхоспазм. Неадекватность дыхания: депрессия дыхательного центра; депрессия дыхательного центра; снижение экскурсии грудной клетки; снижение экскурсии грудной клетки; неврологические заболевания (синдром Гийена – Баре); неврологические заболевания (синдром Гийена – Баре); слабость дыхательных мышц ( миорелаксанты); слабость дыхательных мышц ( миорелаксанты); рестриктивная патология грудной клетки (кифосколиоз) рестриктивная патология грудной клетки (кифосколиоз) Легочная патология: пневматоракс, ХОБЛ. пневматоракс, ХОБЛ. Кардиальная патология: первичная: первичная: - ишемия; - инфаркт миокарда; - инфаркт миокарда; - артериальная гипертензия; - артериальная гипертензия; - заболевания клапанов; - заболевания клапанов; - лекарственные средства; - лекарственные средства; - электролитные нарушения. - электролитные нарушения. вторичная: вторичная: - асфиксия; - асфиксия; - гипоксемия; - гипоксемия; - кровопотеря; - кровопотеря; - септический шок. - септический шок.

Клинические предвестники острой остановки кровообращения: нарушение проходимости дыхательных путей; нарушение проходимости дыхательных путей; дыхание: дыхание: - остановка дыхания; - остановка дыхания; - ЧДД менее 6 или более 36 в мин. - ЧДД менее 6 или более 36 в мин. кровообращение: кровообращение: -ЧСС менее 40 или более 140 уд/мин; -ЧСС менее 40 или более 140 уд/мин; - АДсист.,< 90 мм.рт.ст. - АДсист.,< 90 мм.рт.ст. ухудшение уровня сознания; ухудшение уровня сознания; любые другие подозрения (массивная кровопотеря, воздушная эмболия и др.). любые другие подозрения (массивная кровопотеря, воздушная эмболия и др.).

ЭКГ – предвестники остановки кровообращения: частые (.>5 в мин.) желудочковые экстрасистолы; частые (.>5 в мин.) желудочковые экстрасистолы; политопные желудочковые экстрасистолы; политопные желудочковые экстрасистолы; ранние (R на T ) желудочковые экстрасистолы; ранние (R на T ) желудочковые экстрасистолы; парные и залповые желудочковые экстрасистолы; парные и залповые желудочковые экстрасистолы; желудочковая пароксизмальная тахикардия; желудочковая пароксизмальная тахикардия; брадикардия; брадикардия; блокады сердца. блокады сердца.

Виды остановки кровообращения: 1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса. 2. Асистолия. 3. Электромеханическая диссоциация.

СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) Алгоритм базисной СЛР: 1. Оценка безопасности для оказывающего помощь. 2. Оценка сознания. 3. Если без сознания – позвать на помощь. 4. Проверка проходимости дыхательных путей и наличия дыхания в течение 10 с. (правило «трех П» - послушать, почувствовать, посмотреть). 5. При отсутствии самостоятельного дыхания – позвонить «03». 6. Вернувшись к пациенту, выполнить 2 искусственных вдоха. 7. Оценка системы кровообращения в течение 10 с. 8. Пальпация магистральных артерий (сонная или бедренная). 9. Непрямой массаж сердца: Соотношение вдохи: компрессии = 2 :15; Соотношение вдохи: компрессии = 2 :15; 100 компрессий в минуту. 100 компрессий в минуту. 10. Продолжайте до прибытия реанимационной бригады.

Фазы СЛР ФАЗА 1. Элементарное поддержание жизни, экстренная оксигенация: восстановление проходимости дыхательных путей ( вывести вперед нижнюю челюсть и поднять подбородок, воздуховод, лицевая или ларингеальная маска, интубация трахеи); восстановление проходимости дыхательных путей ( вывести вперед нижнюю челюсть и поднять подбородок, воздуховод, лицевая или ларингеальная маска, интубация трахеи); искусственное дыхание ( рот в рот, рот в нос, мехом Амбу и др.); искусственное дыхание ( рот в рот, рот в нос, мехом Амбу и др.); искусственное кровообращение – массаж сердца (2 вдоха : 15 компрессий). искусственное кровообращение – массаж сердца (2 вдоха : 15 компрессий). ФАЗА 2. Восстановление самостоятельного кровообращения: ЭКГ –мониторинг; ЭКГ –мониторинг; введение фармакологических средств и инфузионных растворов; введение фармакологических средств и инфузионных растворов; дефибрилляция. дефибрилляция. ФАЗА 3. Реанимация мозга и интенсивная терапия после реанимации: выяснение причины острой остановки кровообращения и ее лечение; выяснение причины острой остановки кровообращения и ее лечение; мероприятия по восстановлению функций мозга; мероприятия по восстановлению функций мозга; интенсивная терапия в постреанимационном периоде. интенсивная терапия в постреанимационном периоде.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ нерегулярная ЭКГ; нерегулярная ЭКГ; нет QRS – комплексов; нет QRS – комплексов; любая частота и амплитуда; любая частота и амплитуда; неокоординированная электрическая активность; неокоординированная электрическая активность; крупно – и мелковолновая; крупно – и мелковолновая; исключите артефакт ( движения больного, электрические наводки). исключите артефакт ( движения больного, электрические наводки). ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ БЕЗ ПУЛЬСА

Действия: ФЖ и ЖТ без пульса лечатся одинаково !!! прекардиальный удар; прекардиальный удар; электрическая дефибрилляция: электрическая дефибрилляция: - начальный разряд 200 кДж, если сохраняется фибрилляция – повторить последующие разряды по 360 кДж; повторить последующие разряды по 360 кДж; - разряды выполняют в одной серии: 200 – 200 – 360 кДж, не тратя времени на проведение между разрядами; тратя времени на проведение между разрядами; - если дефибрилляция восстанавливает кровообращение, а затем вновь возникают ФЖ или ЖТ, начните с 200 кДж. затем вновь возникают ФЖ или ЖТ, начните с 200 кДж. после серии из 3 разрядов – СЛР в течение 1 мин; после серии из 3 разрядов – СЛР в течение 1 мин; оценка ритма; оценка ритма; адреналин 1 мг/ в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин; адреналин 1 мг/ в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин; сода 1 ммоль/кг в/в, если рН менее 7,1; сода 1 ммоль/кг в/в, если рН менее 7,1; амиодарон 300 мг в/в, если ФЖ или ЖТ сохраняются после трех разрядов; амиодарон 300 мг в/в, если ФЖ или ЖТ сохраняются после трех разрядов; магния сульфат 2 г в/в (8 мл 25%-го раствора) магния сульфат 2 г в/в (8 мл 25%-го раствора)

АСИСТОЛИЯ отсутствие желудочковой активности; отсутствие желудочковой активности; активность предсердий может сохраняться; активность предсердий может сохраняться; редко – прямая линия; редко – прямая линия; подумать о микроволновой фибрилляции. подумать о микроволновой фибрилляции.Действия: подтверждение: подтверждение: - проверить первое и второе отведение; - проверить амплитуду. адреналин (1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин.); адреналин (1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин.); атропин ( 3мг в/в или 6 мг интратрахеально однократно); атропин ( 3мг в/в или 6 мг интратрахеально однократно); СЛР в течение 3 мин; СЛР в течение 3 мин; оценка ритма. оценка ритма.

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД/ БПЭА) (беспульсовая электрическая активность сердца) клинические признаки острой остановки кровообращения; клинические признаки острой остановки кровообращения; наличие активности на ЭКГ; наличие активности на ЭКГ; возможные (потенциально обратимые) причины: возможные (потенциально обратимые) причины: - гипоксия; - гипоксия; - гиповолемия; - гиповолемия; - гипо – или гиперкалиемия и другие метаболические причины; - гипо – или гиперкалиемия и другие метаболические причины; - гипотермия; - гипотермия; - пневмо – или гемоторакс (как правило, напряженный); - пневмо – или гемоторакс (как правило, напряженный); - тампонада сердца; - тампонада сердца; - тромбоэмболия легочной артерии; - тромбоэмболия легочной артерии; - отравления. - отравления.Действия: исключить и /или лечить потенциально обратимые причины; исключить и /или лечить потенциально обратимые причины; адреналин 1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин; адреналин 1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин; атропин 3 мг в/в или 6 интратрахеально при ЧСС менее 60 уд/мин; атропин 3 мг в/в или 6 интратрахеально при ЧСС менее 60 уд/мин; СЛР в течение 3 мин; СЛР в течение 3 мин; оценка ритма. оценка ритма.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ СЛР Адреналин 0,1% - по 1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин. Адреналин 0,1% - по 1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин. Свойства: повышает сердечный выброс, общее периферическое сопротивление, АД, Свойства: повышает сердечный выброс, общее периферическое сопротивление, АД, ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, сократимость миокарда, автома- ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, сократимость миокарда, автома- тизм, потребление миокардом кислорода. тизм, потребление миокардом кислорода. Атропин 0,1% -3 мг в/в или 6 мг интратрахеально при ЧСС менее 60 уд/мин. Атропин 0,1% -3 мг в/в или 6 мг интратрахеально при ЧСС менее 60 уд/мин. Свойства: повышает автоматизм и проводимость. Свойства: повышает автоматизм и проводимость. Амиодарон -300 мг в\в при ФЖ и ЖТ. Амиодарон -300 мг в\в при ФЖ и ЖТ. Свойства: увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный пе- Свойства: увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный пе- риод в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса. риод в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса. Лидокаин 2% - по 1 мг/кг в/в струйно + по 0,5 мг/кг каждые 2-10 мин до общей дозы Лидокаин 2% - по 1 мг/кг в/в струйно + по 0,5 мг/кг каждые 2-10 мин до общей дозы 3 мг/кг при ФЖ и ЖТ. 3 мг/кг при ФЖ и ЖТ. Свойства: снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии, уменьшает про- Свойства: снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии, уменьшает про- должительность 4-й фазы деполяризации. должительность 4-й фазы деполяризации. Новокаинамид 10% - 1 г в/в капельно в течение часа при ФЖ и ЖТ. Новокаинамид 10% - 1 г в/в капельно в течение часа при ФЖ и ЖТ. Свойства: снижает автоматизм и проводимость, снижает продолжительность о и 4-й Свойства: снижает автоматизм и проводимость, снижает продолжительность о и 4-й фаздеполяризации, может быть использован при неэффективности амиодарона, фаздеполяризации, может быть использован при неэффективности амиодарона, MgSO4 и лидокаина. MgSO4 и лидокаина. Сода – 1 ммоль/кг в/в капельно (1 ммоль = 1 мл 8,4% соды). Используется при дли- Сода – 1 ммоль/кг в/в капельно (1 ммоль = 1 мл 8,4% соды). Используется при дли- тельнойСЛР, выраженном исходном метаболическом ацидозе (при pH менее тельнойСЛР, выраженном исходном метаболическом ацидозе (при pH менее 7,1), гиперкалиемии. 7,1), гиперкалиемии. Магния сульфат 25% - 8 мл в/в струйно. Используется при гипомагнезиемии и реф- Магния сульфат 25% - 8 мл в/в струйно. Используется при гипомагнезиемии и реф- рактерной ФЖ и ЖТ. рактерной ФЖ и ЖТ. Кальция хлорид 10% - 5 мл в/в струйно. Используется при гиперкалиемии, гипокаль- Кальция хлорид 10% - 5 мл в/в струйно. Используется при гиперкалиемии, гипокаль- циемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии. циемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии.

Признаки эффективности СЛР : появление хороших передаточных пульсовых толчков на крупных артериальных стволах в такт массажу; появление хороших передаточных пульсовых толчков на крупных артериальных стволах в такт массажу; сужение зрачков; сужение зрачков; появление попыток самостоятельных дыхательных движений; появление попыток самостоятельных дыхательных движений; изменение окраски кожи – порозовение. изменение окраски кожи – порозовение.

Причины неэффективности дефибрилляции: гипокалиемия (применить KCI, панангин) гипокалиемия (применить KCI, панангин) истощение энергетического баланса миокарда; истощение энергетического баланса миокарда; нарушения КОС ( ацидоз, алкалоз); нарушения КОС ( ацидоз, алкалоз); гипомагниемия ( MgSO4) ; гипомагниемия ( MgSO4) ; чрезмерная симпатическая стимуляция чрезмерная симпатическая стимуляция ( применить пропраналол); чрезмерная парасимпатическая стимуляция (применить атропин); чрезмерная парасимпатическая стимуляция (применить атропин); частые необоснованные дефибрилляции. частые необоснованные дефибрилляции.

Показания к открытому массажу сердца: открытая грудная клетка; открытая грудная клетка; подозрения на внутригрудную патологию; подозрения на внутригрудную патологию; ригидная грудная клетка; ригидная грудная клетка; множественные переломы ребер; множественные переломы ребер; повторные фибрилляции. повторные фибрилляции.

Осложнения СЛР: раздувание желудка; раздувание желудка; разрыв легкого с развитием пневматоракса; разрыв легкого с развитием пневматоракса; переломы ребер, грудины; переломы ребер, грудины; разрыв печени; разрыв печени; эмболические осложнения. эмболические осложнения.

Основные принципы терапии постреанимационного периода:

1. Защита головного мозга – направлена на снижение потребности мозга в кислороде: бензодиазепины (диазепам, мидазолам); бензодиазепины (диазепам, мидазолам); наркотические анальгетики (морфин) наркотические анальгетики (морфин) барбитураты (?) барбитураты (?) блокаторы кальциевых и натриевых каналов (?) блокаторы кальциевых и натриевых каналов (?) коррекция метаболизма: коррекция метаболизма: карнитин, глиатилин, цитофлавин (?) ; гипотермия до 32 град С – при негоспитальной ФЖ гипотермия до 32 град С – при негоспитальной ФЖ

2. Респираторная терапия – улучшение доставки к мозгу кислорода: ИВЛ; ИВЛ; оксигенотерапия. оксигенотерапия.

3. Коррекция церебральной гемо – ликвородинамики: поддержание адекваного церебрального перфузионного давления, снижение внутричерепного давления: коррекция среднего АД (инфузия, адреномиметики); коррекция среднего АД (инфузия, адреномиметики); дегидратация (глицерин, маннитол, фуросимид, диакарб); дегидратация (глицерин, маннитол, фуросимид, диакарб); приподнятое положение головного конца кровати (до 30 град ) приподнятое положение головного конца кровати (до 30 град ) глюкокортикоиды: дексаметазон (? ) ; глюкокортикоиды: дексаметазон (? ) ;

4. Базовая терапия: коррекция нарушений микроциркуляции; коррекция нарушений микроциркуляции; коррекция ОЦК – инфузионная терапия; коррекция ОЦК – инфузионная терапия; коррекция ВЭБ и КОС; коррекция ВЭБ и КОС; искусственное ( энтеральное и парентеральное ) питание; искусственное ( энтеральное и парентеральное ) питание; антибактериальная терапия; антибактериальная терапия; профилактика органной дисфункции; профилактика органной дисфункции; ноотропные препараты – в восстановительный период; ноотропные препараты – в восстановительный период; блокада метаболизма арахидоновой кислоты – НПВП (? ) ; блокада метаболизма арахидоновой кислоты – НПВП (? ) ; угнетение ПОЛ – витамин С, Е (? ) ; угнетение ПОЛ – витамин С, Е (? ) ; детоксикация (? ) ; детоксикация (? ) ; ГБО (? ) ; ГБО (? ) ;