Третичный перитонит : Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л. Взгляд из 2007 г.

Перитонит - Первичный – моноинфекция при тяжелых сопутствующих заболеваниях - Вторичный – 80% всех перитонитов, внебольничные возбудители -Третичный – 10-15% всех перитонитов, оппортунистические возбудители

Определение Термин «третичный перитонит» впервые предложил Rotstein O.D. 1986

Определение (1) Под «третичным перитонитом» понимается любое проявление инфекционного процесса в брюшной полости, развивающееся после эпизода «вторичного перитонита» Sawyer R.G.2002

Определение (2) Под «третичным перитонитом» понимается воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага Meakins J.L.2002

Третичный перитонит: диагностика Под третичным перитонитом понимается инфекционно- воспалительный процесс в брюшной полости, сохраняющийся через 48 часов после выполненного в полном (необходимом) объеме оперативного вмешательства A.Nathens, et all, 1998

Инфекция Гиперреак ция Адекватный ответ Гипореак ция SIRS, сепсис шок Контроль за инфекцией Неконтролир инфекция Варианты течения инфекционного процесса

Клинические признаки Несоответствие степени воспалительной реакции объективным данным Температура тела ЧСС ЧДД А/Г

Дифференциальная диагностика Вторичный Третичный Реакция местная и системная на локальный патологический процесс (Адекватная или гиперреакция) Неспособность к адекватной реакции на патологический процесс (Гипореакция)

Патогенез сепсиса 2 1 Травма СВР КПР Умеренная реакция 2. Средняя степень 3. Выраженная активность R.Bone et al 1997 САР

Патогенез вторичного перитонита Противовоспал цитокины Провоспал цитокины Гомеостаз

Патогенез третичного перитонита Противовоспал цитокины Провоспал цитокины Гомеостаз

Макрофагальная реакция

Макрофаг Резерв провоспалитель Цитокинов(TNF, IL-12..) Антигенпрезент. Способность (HLA-DR, HLA-DP..) IFNγ, GM-CSF IL-10, PG, катехоламины, Апоптотич.материалы … + -

Иммунная компетентность HLA-DR мон, TNF/IL-12, Th1/Th2 Воспаление TNF, IL-6 плазма Инфекция прокальцитонин Повреждение тканей IL-6, E-selectin Иммунологический мониторинг при сепсисе

методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях Лечение

Тяжелый сепсис: стандарты терапии Гемодинамическая поддержка Профилактика язвенного поражения ЖКТ Инсулинотерапия Гормонотерапия Снижение объема вентиляции при PEEP до 6 мл/кг Устранение очага инфекции Антибактериальная терапия Седация Анальгезия Коррекция реологических свойств крови Нутритивная поддержка

Хирургический контроль над источником перитонита

Источник третичного перитонита Хирургический –Абсцесс –Затек –Внутренний свищ Использование всех методов диагностики с целью радикальной санации

Источник третичного перитонита Нехирургический –Неконтролируемое прогрессирование инфекции вызванное маловирулетной оппортунистической микрофлорой

Микробиология вторичного и третичного перитонита A.Nathens, et all, 1998

Возбудители перитонита С.Шляпников, И.Ефимова, 2001

Чувствительность E.coli к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001

Чувствительность Klebsiella spec. к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001

Чувствительность Pseudomonas aerug. к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001

Чувствительность Enterococcus faecalis к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001

Динамика микроорганизмов при третичном перитоните 1.E.coli, 2. B.fragilis, 3. Pseudomonas, 4. Enterobacter, 5. Enterococcus 6. Candida 7. S.epidermidis A.Nathens, et all, 1998

Антибиотикотерапия ИА инфекций Монотерапия –Амоксациллина/клав уланат –Ампициллина сульбактам –Карбапенемы –Защищенные уреидопенициллины Комбинация –АГ+ антианаэроб –Азтреонам+клинда мицин –Цефуроксим + метронидазол –ФХI + метронидазол –ЦСIII-IV + антианаэроб Mazuski et al 2002 Достоверных различий нет – 1 ур-нь!

Гр- нозокомиальные патогены в ОРИТ (РФ) Л.С.Страчунский и соавт 2003

Резистентность Гр- нозокомиальных патогенов Л.М.Страчунский и соавт. 2003

Иммунокорригирующая терапия ! В настоящее время эффективной с позиций доказательной медицины является только заместительная терапия с использованием обогащенных иммуноглобулинов

Иммунокоррекция При поступлении Через неделю после начала терапии

Выводы «Третичный перитонит» (1)- любое проявление воспалительного процесса в брюшной полости после эпизода вторичного – позволяет изучить всю совокупность «возвратного» перитонита. Диагностика на основании клинических критериев

Выводы «Третичный перитонит» (2)- перитонит без источника и без тенденции к локализации – крайняя степень истощения провосп. цитокинов и входит в (1). - Достоверная верификация на основе иммунологических критериев

Выводы Стандартное описание случая : –Сохранение воспалительного процесса в брюшной полости через 48 часов и > после выполненной операции по поводу вторичного перитонита в достаточном объеме; –Выделение оппортунистической микрофлоры (CNS, Candida, Ps.aeruginosa и тд.).

Выводы Третичный перитонит – нозокомиальная реальность ОРИТ Возбудители – оппортунистические высокорезистентные возбудители В основе – иммунологическая несостоятельность Доказанной – заместительная иммунотерапия