Лекция 11 Лечение ран. ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Кафедра общей хирургии

Лечение ран Все «свежие» случайные раны в сроки часа с момента их нанесения требуют как правило первичной хирургической обработки. Исключение - колотые раны, резанные раны лица и пальцев кисти. При загрязненных ранах предварительно выполняется туалет раны. Противопоказанием к первичной хирургической обработке являются: критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени), а также признаки развития в ране гнойного процесса. Во время шока можно выполнять только остановку кровотечения, трахеостомию.

Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в удалении поврежденных, загрязненных тканей, находящейся в них микрофлоры и предупреждении развития раневой инфекции. Т.о. случайно инфицированная рана становится асептической резанной, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

Первичная хирургическая обработка раны

Классификация первичной хирургической обработки ран В зависимости от сроков вмешательства: ранняя ПХО (первые 24 часа до развития инфекции); отсроченная ПХО (24-48 часов); поздняя ПХО (свыше 48 часов, при явных признаках нагноения в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения ПХО с наложением первичного шва является 6-12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора, попавшая в рану, никак себя не проявляет («скрытый период» в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни.

ПРИМЕРЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ Отсроченная хирургическая обработка скальпированной раны и наложение отсроченных швов Поздняя хирургическая обработка раны с наложением провизорных швов

Задачи первичной хирургической обработки ран Необходимо удалять все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны. Рану с неровными краями необходимо превратить в резанную. Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а так же имбибированные кровью ткани. Тщательно остановить кровотечение. Определить проникает ли рана в какую – либо полость или нет. Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей и органов. Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо – дренировать её.

Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений: Поздняя ПХО Обильное загрязнение раны землей Массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана) Сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет) Локализация на стопе или голени Пожилой возраст пациента

Виды швов Первичные – накладывают сразу после завершения операции или ПХО при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первично-отсроченные швы – накладывают на 1-5 сутки для контроля воспалительного процесса Вторичные – накладывают на гранулирующую рану Вторичные ранние – на 6-21 сутки Вторичные поздние - после 21 суток – при их наложении необходимо иссечь рубцовые края раны

Общее лечение Всем не привитым больным проводится профилактика столбняка. Для этого подкожно вводится 0,5 ml столбнячного анатоксина и если больной не привитой – 3000 мЕ противостолбнячной сыворотки по методике Безредко. Кроме того проводят антибактериальную терапию и, по показаниям, иммунотерапию, коррекцию гемостаза в первую очередь борьбу с гиповолемией, симптоматическую терапию.

Лечение гнойных ран Подразделяется на местное и общее и зависит от фазы раневого процесса. Общие методы лечения гнойных ран Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Дезинтокскационная и иммунная терапия. Корригирующая инфузионная терапия. Симптоматическая терапия.

Местное лечение гнойных ран Задачи в фазе воспаления: Борьба с микроорганизмами в ране Обеспечение адекватного дрениро- вания экссудата Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей Снижение проявлений воспали- тельной реакции Используются методы: Механической Физической Химической Биологической Смешанной антисептики

Вторичная хирургическая обработка ран Показания – наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из нее (задержки гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказания – крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага. Задачи: Вскрытие гнойного очага и затеков Иссечение нежизнеспособных тканей Осуществление адекватного дренирования

Физические методы лечения: УФО, УЗИ, низкоинтенсивное лазерное излучение, ГБО, УАС. Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, терриметин. Химические антисептики: перекись водорода, борная кислота, препараты йода, марганцевокислый калий, фурациллин, риванол, диоксидин и др. Водорастворимые мази содержащие в своем составе антибиотики или антисептики и обладающие гипертоническими свойствами: Диоксиколь, левомиколь, левосин. Перевязки осуществляются ежедневно. Дренирование ран: пассивные и активные дренажи. В ряде случаев применяют бактериофаги. Местное лечения ран в фазе воспаления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН В ФАЗУ ГИДРАТАЦИИ Обработка раны пульсирующей струей Обработка ультразвуком Обработка лазером Местное лечение раны открытым способом (без повязок) в АСУ.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН В 1 ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА А. Мази на водораствори-мой основе Б. СорбентыВ. Ферменты Г. Растворы антисептиков Д. Аэрозоли Левомиколь Левосин Диоксиколь Сульфамеколь Фурагель Хинифурин Нитацид Йодпироновая мазь Стрептонитол Гелевин Целосорб Иммосгент Диотевин Колласорб Колладиасорб Диовин Аниловин Анилодиовин Протеазы животного происхождения (Химопсин, Коллагеназа) Протеаза растительного происхождения (Карипазим) Протеазы микробного происхождения (Протеаза С, Лизоамидаза) Ферментосодержащ ие пр-ты (Трипсин, Химотрипсин, Профезим, Лизосорб) Раствор йодопирона 0,2% раствор фурагина калия Сульйодопирон Диоксидин Нитазол Диоксизоль Гентазоль

Основной принцип в этой фазе – это необходимость защитить грануляции от травматизации, а также способствовать их быстрому росту. Следовательно: 1) Перевязки выполняются 1 раз в 2-3 дня, оберегая ткани от поврездения. 2) Используются местно следующие мази на жировой основе и эмульсии: тетрациклиновая мазь, гентамициновая мазь, фурацилиновая мазь, метилурациловая мазь и др. 3) При необходимости выполняют пластические операции. 4) Физиотерапия: УВЧ, УФО, ГБО, электро- и фонофорез. 5) Витаминотерапия. 6) Наложение вторичных швов, стягивание краев раны лейкопластырем Местное лечения ран в фазе регенерации и образования рубца

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН ВО 2 ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА А. Мази с умеренной осмотичес- кой актив- ностью Б. Биологи- чески активные стиму- лирующие раневые покрытия В. Гидро- коллоиды Г. МаслаД. АэрозолиЕ. Биологи- чески актив-ные гелевые повязки Метилдиск- силин Стрептони- тол Фурагель Дигиспон-А Альгипор Альгимаф Коллахит Анициспон Галагран Галактон Просяное масло (Мелиацил) Масло облепихо-вое Масло шиповника Диокси- пласт Диоксизоль Апполо-ПАК Апполо-ПАА

Спасибо за внимание.