Ведение беременности и родов при туберкулёзе

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

По образному выражению старых фтизиатров: «Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью». Конечно туберкулёз и беременность сочетание требующее особого внимания

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА. 1.Изменение обмена веществ, деятельности эндокринных желез, функций нервной системы; 2.Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и почки; 3.Физиологическая иммуносупрессия беременных; 4.Повышение потребности в кальции. В материнском организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Что может привести к прогрессированию нелеченного активного туберкулёза?

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА. Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние факторами: 1. Характер туберкулёзного процесса; 2. Срок беременности; 3. Социально бытовые и семейные обстоятельства; 4. Возраст беременной женщины.

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА. I. АКТИВНОСТЬ. · Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

II. ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности.

III. ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ. Распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные. Наиболее опасны остро текущие формы туберкулёза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Сочетание туберкулёза почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках. Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

Наибольшую опасность для развития и прогресирования туберкулёза представляют: Срок беременности: · первый триместр беременности; · последние недели перед родами. Возраст беременной: · моложе 20 лет; · старше 35 лет.

ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА ОБОСТРЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 1.Беременные после операций, произведенных по поводу туберкулёза (менее 1 года после вмешательства); 2.Беременные больные туберкулёзом различных локализаций моложе 20 и старше 35 лет Беременные с распространенными формами туберкулёзного процесса; 4.4.Молодые здоровые беременные, имеющие контакты с больными туберкулёзом.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ Все активные формы туберкулёза: · первичная туберкулёзная инфекция; · туберкулёз лёгких и других органов дыхания; · туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины; · туберкулёз костей и суставов; · туберкулёз мочеполовых органов; · туберкулёз других органов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. 1.Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулёз; 2.Диссеминированный туберкулёз с хроническим течением; 3.Легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе; 4.Сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями; 5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию; 6. Туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени; 7. Любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. 1.Туберкулёзный менингит; 2. Острый милиарный туберкулёз лёгких; 3. Подострый диссеминированный туберкулёз; 4. Другие остро прогрессирующие процессы. При этих формах заболевания прерывать беремен ность нецелесообразно, т.к. они приобретают особенно бурное течение после аборта. Показана интенсивная терапия. Только в крайних случаях можно прерывать беремен ность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспале ние начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее абсолютно противопоказано, т.к оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды).

БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО СОХРАНИТЬ. 1. У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз; 2. У пациенток с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите. Такие процессы эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. В первом триместре беременности клиника туберкулёзной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности (ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет, тошнота, снижение аппетита). Жалобы, подозрительные на туберкулёз: - длительное (более 3-х недель) покашливание с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты; - ночная потливость; - боль в грудной клетке; - нарушение динамики веса.

Во втором и третьем триместрах 1. на фоне мнимого благополучия может наблюдаться «холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности» - это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума.

2. Наблюдается парадоксальная диспропорция: хорошее общее состояние беременной с малыми внешними проявлениями болезни при больших экссудативно пневмонических изменениях в лёгких с распадом и обсеменением.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Диагностика начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности нередко представляет значительные трудности: · стертая клиническая картина; · чувствительность к туберкулину подавлена; · повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности; · рентгенография считается противопоказанной.

I. Клинические методы диагностики туберкулёза 1.Тщательный сбор анамнеза, выявление жалоб; 2.Общеклиническое обследование: · ОАК: увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм, эозинопения, моноцитоз; · б/х: гипопротеиненмия, гиперфибриногенемия; · ОАМ: протеинурия, пиурия, гематурия.

II. Проба Манту. Является методом исследования напряженности иммунитета к Micobacterium tuberculosis с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат микобактерий туберкулин. Основанием для тщательного обследования на туберкулез беременной и членов ее семьи является: · впервые положительная нормергическая реакция (папула 10 мм и более); · гиперергическая реакция (папула более мм или с везикулой, пустулой).

III. Обследование на микобактерии туберкулёза. 1.Многократное ежедневное бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод бронхов или бактериального секрета, мочи (при подозрении на нефротуберкулёз; 2. Культуральное исследование: бак посев на микобактерию туберкулёза (метод Левенстейна-Йенсена); 3. Определение микобактерии методом ПЦР.

IV. Рентгенологическое исследование. Рентгенография грудной клетки. При экспозиции грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери. Меры предосторожности: §просвинцованный резиновый фартук; §желательно после 12 нед беременности; §тщательное диафрагмирование пучка лучей лишь на грудную клетку матери. Запрещены: флюорография и рентгеноскопия. §Оптимальна: низкодозная цифровая R-графия, при нефротуберкулёзе: экскреторная урография, хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АКТИВНЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС НУЖДАЮТСЯ БЕРЕМЕННЫЕ: · ранее перенесшие активный туберкулёзный процесс различных локализаций; · находящиеся в контакте с больными активным туберкулёзом, особенно бактериовыделителями; - с установленными в течение 2-х предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину; · имеющие сахарный диабет, хр. обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и ДПК; · длительно получавшие иммунодепрессанты; · ВИЧ-инфицированные; · социально дезадаптированные.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и плода. §В лечении туберкулёза очень важны: · соблюдение режима; · психологический комфорт; · полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, витаминов и микроэлементов; · полноценная химиотерапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ. Угроза прерывания беременности; Самопроизвольные выкидыши; Тяжелое течение раннего токсикоза; Железодефицитная анемия; Плацентарная недостаточность; Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; Гипоплазия половых органов у плода.; Инфицирование плода микобактериями туберкулеза (трансплацентарное или при аспирации инфицированной амниотической жидкости); Антенатальная гибель плода вследствие туберкулезной интоксикации.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА. Принципы антибактериальной терапии: · оптимально назначение после 12 недель; · начинать антибактериальную терапию обязательно в условиях стационара; · избегать змбриотоксичных антибиотиков (аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид, протионамид, циклосерин). Препараты выбора: 1. Изониазид; 2. Пиразинамид; 3. Рифампицин; 4. ПАСК. Антибиотики целесообразно назначать совместно: · с витаминами В1, Вб, В12, С; · с гепатопротекторами.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗОМ. Ведение беременных с туберкулёзом осуществляется совместно фтизиатром и акушером- гинекологом. Необходимы преемственность и тесный контакт в работе противотуберкулезного диспансера, женской консультации и родильного дома (обмен сведениями обо всех беременных, больных туберкулёзом). Плановая госпитализация в противотуберкулёзный стационар во время беременности проводится трехкратно: в первом триместре, в недель и в недель беременности. Госпитализация на роды осуществляется в специализированный роддом или в обсервационное отделение роддома общего профиля (часто с началом регулярной родовой деятельности или с излитием околоплодных вод).

Спасибо за внимание!