Дифференциальный диагноз очаговых образований в легких

Очаговые образования – рентгенологически определяемый в легком единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей. Края могут быть гладкими или неровными, отчетливыми, для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух проекциях. Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной Внутри дефекта возможны кальцификаты, полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, следует предположить рекальцифицированную кисту или туберкулезную каверну. Эти нозологические единицы не включаются в понятие «очаговое поражение».

Причины очаговых образований в легких. Злокачественные 20-40% Бронхогенный рак (лидирующая причина) Альвеолярно-клеточный рак Метастаз другого онкологического поражения в легкое Бронхиальная аденома Доброкачественные 60-80% Инфекционная гранулема (лидирующая причина) Доброкачественные опухоли Неинфекционная гранулема Инфаркт легкого Эхинококковая киста

Общие подходы к очаговым образованиям Значительная часть ОО является злокачественными ОО требуют быстроты в обследовании, так как быстрая резекция бронхолегочных раковых опухолей дает 50% 5-летнюю выживаемость. Все ОО легких следует считать потенциально злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественность

Косвенные признаки доброкачественности ОО Наличие кальцификатов (высоко достоверный показатель) Наличие кальцификата в центре тени делает диагноз доброкачественности абсолютным. Кальцификат, не выявленный на простой рентгенограмме, может быть выявлен на КТ. Стабильность ОО, то есть отсутствие роста в течение 2 и более лет. Высоко достоверный признак. Наблюдение за ОО возможно только в следующих ситуациях –Высоких или крайне высокий риск оперативного вмешательства – ИБС, ХОБЛ. –Отказ пациента Во всех случаях решение о наблюдении принимается только на консилиуме. Тактика наблюдения является опасной для пациента во всех остальных случаях.

Сбор анамнеза при ОО в легком Уточняются –Перенесенные инфекции дыхательных путей –Гриппоподобные состояния –Пневмонии (особое внимание прикорневым) Уточняется наличие –Хронического кашля –Мокроты –Кровохаркания –Снижения массы тела –Лихорадки

Сбор анамнеза при ОО в легком Вопросы раздела социального и профессионального анамнеза –Курение –Алкоголь –Путешествия в Среднюю Азию, Юго-Восточную Азию (эхинококкоз, микозы) –Работа с камнем, рудой, песком. Вопросы по перенесенным заболеваниям –Тромбофлебиты –Наличие синдрома «запор-понос» (рак прямой кишки и метастазы) –Гематурия (рак почки) –Выделения из соска (рак молочной железы)

Физикальное обследование Принципиальным является поиск –Лимфоаденопатий (метастазы) –Телеангиэктазий (артерио-венозные фистулы в легком) –Гепатоспленомегалия (ответ ретикулоцитарной ткани на рак) –Уплотнение при ректальном исследовании –Уплотнение яичек

Специальных лабораторных тестов нет! Имеют значение косвенные признаки интоксикации (СОЭ, лейкоцитоз, анемия) В ряде случаев возможно тестирование на специальные онкоантитела (истинная ценность метода не установлена)

Визуализирующие методы Простая рентгенограмма позволяет выявить синдром. Томография. Компьютерная томография является предпочтительным методом исследования, так как позволяет рассчитать плотность образования) Пункционная биопсия легкого под рентгеноскопическим контролем в 2 проекциях. Получение биоптата делает диагноз абсолютным. Сцинтиграфическое исследование с галлием- 67 не обладает преимуществом перед КТ

Фибробронхоскопия Этот метод целесообразен всегда, однако информативен только при бронхогенных раках.

Торакотомия Цели: –Получить биоптат, который не удалось получить другим методом –Провести радикальную резекцию первичной опухоли легкого (в отсутствии метастазов) –Удалить одиночный метастаз другой опухоли Вопрос о торакотомии ставит терапевт перед торакальным хирургом при невозможности получить биоптат любым другим методом. Это справедливо в случаях не обнаружения опухоли. При этом учитываются факторы высокого риска: –Возраст старше 65 лет –Легочная гипертензия –Декомпенсация ХСН или СД –Нарушение в системе свертывания крови –Нарушения психики –Тяжелая ИБС

Алгоритм рассуждений при ОО Кальцифицировано? Доброкачественное образование (возможно эхинококкоз) Наблюдение 1 раз в 6 месяцев ДаНет Есть ли сведения о стабильности размеров? Да > 450 дней Да Доброкачественное Наблюдение Нет Консультация фтизиатра, онколога Томограмма, КТ, бронхоскопия Биопсия трансторакальная, трансбронхиальная Отказ от биопсии, невозможность выполнения

Биопсия трансторакальная, трансбронхиальная Отказ от биопсии, невозможность выполнения Доброкачественное Наблюдение онколога Наблюдение и терапия в соответствии с биоптатом Онкопоиск Обнаружение первичной опухоли Другая опухоль не обнаружена Наблюдение в динамике Динамика быстрая Динамика медленная или отсутствует Злокачественное

Дифференциальный диагноз пневмоний В реальной практике дифференциальный диагноз начинают проводить при пневмонии, плохо поддающейся лечению. Дифференциальный ряд – –Туберкулез –Перифокальная пневмония (бронхогенный или бронхо-альвеолярный рак, лимфома) –Проявление васкулита –Проявление альвеолита –Эозинофильная пневмония –Тромбоэмболия легочной артерии

Дифференциальный диагноз ЗаболеваниеДиагностические мероприятия 1. Рак легкогоКТ, томография грудной клетки, исследование мокроты, плевральной жидкости, экссудата на атипию, бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических л/у, УЗИ печени, биопсия легкого 2. Метастазы в легкое КТ, томограмма, плевральная жидкость на атипичные клетки, поиск первичной опухоли, биопсия периферических л/у, УЗИ печени, биоптат из зоны затемнения 3. ТуберкулезКТ, томография, анализ мокроты на ВК (включая метод флотации), анализ плеврального экссудата, бронхоскопия и биопсия, реакция Манту, промывные воды 4. ТЭЛАИзотопное сканирование легких, клинвидная тень на рентгенограмме, ЭКГ, накопление меченого фибриногена, ангиопульмонография 5. АльвеолитыОпределение давления в ЛА, рО 2, рСО 2, КТ

При нетипичном течении пневмонии особенно при множественных очагах или при нескольких очагах обсуждается вероятность –Бактериального эндокардита трикуспидального клапана –Тромбоза ушка правого предсердия (при мерцательной аритмии –УЗИ вен голени Особая группа риска такой пневмонии – наркоманы, длительно лежащие больные.

Рецидивирующие пневмонии, обусловленные ТЭЛА, требуют установки кава-фильтра, если источник эмболии – вены голени, или проведения тромболитической терапии стрептокиназой. Как правили используют введение стрептокиназы в легочную артерию через катетер Свана-Ганца по 1000 Ед/час с ангиографическим контролем растворения тромбов.