Лекция Уход за хирургическими больными в послеоперационном периоде Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Самарский Государственный Медицинский Университет» Минздрава Российской Федерации

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара). Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей. Принято разделять послеоперационный период на три фазы: 1. Ранняя фаза ( ранний послеоперационный период) –до 3- 5 суток после операции. 2. Поздняя фаза ( поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции. 3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются: Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров ( обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки). Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений. По окончании операции прекращается введение наркотических веществ. Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами. Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде, транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу). Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом: 1. Западение языка; 2. Рвота; 3. Нарушение терморегуляции; 4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти. Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы. Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге. Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид).

Нарушение терморегуляции Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела. При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний) При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

Нарушение сердечной деятельности Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Борьба с болью в послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде. Длительное воздействие боли и боли высокой ин­тенсивности приводят не только к морально-психическим пережи­ваниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нару­шениям в организме. Выброс в кровь большого количества адре­налина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пуль­са, психическому и двигательному ( моторному ) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния ( повышение концентрации СО 2 ), гипоксия ( снижение концентрации кислорода), ацидоз (уве­личение кислотности крови), происходят изменения в свёртыва­ющей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается боле­вой шок. Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются: Снижение интенсивности боли; Уменьшение продолжительности боли; Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью. Стратегия профилактики болей предусматривает: Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов; Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен; Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал; Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров; Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами.

Нефармакологические методы борьбы с болью. 1.Создание комфортных условий для пациента. 2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист. 3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами. 4. Поддержание выгодного ( наименее болезненного) положения тела больного. 5.Ограничение внешних раздражителей ( свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала). Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью Применение наркотических анестетиков: Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций. Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом ( нейролептанальгезия). Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл). Применение ненаркотических анестетиков: Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом. Ибупрофен. Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин. Применение местных анестетиков: Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин. Хорошо зарекомендовал себя метод перидурального введения местного анестетика при выхаживании больных, оперированных по поводу травм живота и гнойного перитонита.

Профилактика послеоперационной пневмонии Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей. Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором. При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной. Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба. Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Тромбоэмболии Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.

Послеоперационные кровотечения Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла ) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны. Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперационным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда. Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции. В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания ( грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.

Нагноение послеоперационной раны К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как: 1. Микробная контаминация операционной раны. 2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны. 3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны. 4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.) Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация ( зыбление, размягчение) в области раны. Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.

Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций. Уход за больным после операции на органах грудной полости Строгий постельный режим. Полусидячее положении в постели. Ингаляции увлажнённого кислорода. Контроль за герметичностью дренажей. Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау. Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам. Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови. Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков. Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина.. Перевязки раны. Антибиотикотерапия. Кормление больного. Гигиенический уход за кожей, полостью рта. Обеспечение дефекации, уринации. Периодический рентгенологический контроль. Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.

Оксигенотерапия Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60%. Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты- палатки и эндотрахеальные трубки.

Уход за больными, оперированными по поводу рака молочной железы Больную после операции укладывают в постель с приподнятым головным концом, под спину обязательно должна быть подложена клеенка, так как по дренажу выделяется значительное количество кровянистой жидкости. Операция для женщин является не столько физической, сколько психической травмой. Сестра должна быть чуткой, отзывчивой, тактичной, чтобы помочь больной смириться с имеющимся косметическим дефектом. Для того, чтобы предупредить образование контрактур в суставах верхней конечности, нужно объяснить больной о необходимости ранних движений. Со 2-го дня после операции больная начинает делать лечебную гимнастику.

Уход за больными после операции на желудке В первые сутки после операции не дают пить. Вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия 1,52 л с раствором глюкозы 40%50 мл. Истощенным больным показано переливание крови, плазмы, белковых заменителей крови. При отсутствии рвоты на вторые сутки дают пить кипяченую воду, охлажденный чай по 1 стол. л. (23 стакана в день). Если появляется срыгивание темной застойной жидкостью, прием жидкости через рот прекращают и содержимое желудка выводят тонким зондом, введенным через нос. При гладком послеоперационном течении на 23-й сутки дают сладкий чай, бульон, фруктовые соки; на 45-е назначают стол 1-а, на 67-е и в последующие дни стол 1. Сидеть разрешают с 35-х суток, ходить при гладко протекающем послеоперационном периоде с 6 7-х суток. Кожные швы снимают на 89-е сутки; при гладком течении выписывают больного под наблюдение амбулаторного врача на 1215-е сутки.

Уход за больными после операциях на печени и желчных путях. При операциях с дренированием общего желчного протока в послеоперационном периоде медицинская сестра должна следить, чтобы дренажная трубка не выпала из раны, не нарушилась система дренажа. После стихания острых явлений изменяется характер желчи. Она становится более прозрачной, без хлопьев и гноя. С этого времени конец дренажа поднимают кверху, вначале на 12 ч, а затем на более длительное время. Если состояние больного не ухудшается, желтуха не нарастает, дренаж удаляют (обычно на 1012-й день после операции). При длительно существующих желчных свищах нарушается нормальное пищеварение, так как большая часть желчи выводится наружу. Для возмещения потери желчь собирают в чистую посуду и через 1520 мин после еды дают ее пить больному.

Уход за больными после операциях на толстой и прямой кишок В период после операций на толстой кишке важное значение имеет правильный режим питания. Опасно перегружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику (опасность расхождения швов). Пить разрешают с 1-го дня после операции. Со 2-го дня можно давать больному пищу, бедную клетчаткой, в жидком или полужидком виде. Запрещают молочные продукты, хлеб, фрукты. В течение 5 дней назначают настойку опия, затем внутрь вазелиновое масло и только на 78-й день ставят очистительную клизму. После операции на прямой кишке тактика ведения больных такая же, как и при операциях на толстой кишке, но дополнительно в прямую кишку вводят резиновую трубку, обёрнутую тампоном. Постель должна быть защищена клеёнкой от загрязнения кровью и мазью. Смену тампонов производят на 3-й день. После акта дефекации назначают сидячую ванну со слабым раствором перманганата калия и последующей перевязкой.

Уход за больным после операции по поводу перитонита Строгий постельный режим. Голод. Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда. Положение Фаулера в функциональной кровати. Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков. Антибиотикотерапия. Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание. Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером. Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание. Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам. Перевязки операционной раны. Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника) При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика. Ингаляции увлажнённого кислорода. Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек. Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови. Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания.

Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии Изолировать от «чистых» хирургических больных. Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды). Обезболивающие, снотворные. Иммобилизация поражённого участка тела, конечности. Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей. Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов. Введение обезболивающих, снотворных. Контроль за общими анализами крови, мочи. Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.

Уход за урологическим больным Перевязки, смена промокших повязок. Антибиотикотерапия. Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков. Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой). При необходимости промывание дренажей антисептиками. Введение мочегонных (при необходимости). Контроль за диурезом. Общие анализы мочи, крови. Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением.

Уход за больным после онкологической операции Обезболивающие при болях. Перевязки операционной раны. При наличии свищей уход за свищами. Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога. Исключение физиотерапевтических процедур, массажа. Парентеральное питание при невозможности обычного питания. Оптимистический настрой в отношениях с больным. Щадящая информация о характере опухоли.

Питание больного в послеоперационный период. Питание зависит от объема и характера оперативного вмешательства. 1. После операций на желудочно-кишечном тракте первые дни больной может вовсе не получать энтерального питания, затем ему начинают давать пищу с ограничением балластных веществ (бульон, кисель, сухари и т. д.) стол 1а или 16, а в дальней­шем постепенно переводят на общий стол ( 15). 2. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) первые 2 дня больной через рот ни­чего не получает. Производят парентеральное питание: подкож­ное и внутривенное введение различных кровезаменителей, глю­козы, крови, питательные клизмы. Со 23-го дня назначают стол 0 (бульон, кисель), с 45-го дня стол 1а (добавляют сухари), с 67-го дня стол N° 16 (кашицеобразная пища), с 1012-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на общий стол.

3. После операций на органах брюшной полости, но без нару­шения целостности пищеварительного тракта (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) назначают стол N° 13 (бульон, протертые супы с сухарями, кисель, печеные яблоки и т. д.). 4. После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 45 сут у больного не было стула. Больной получает пищу с малым количеством клетчатки и по 810 капель опия в день. 5. После операций в полости рта через нос вводят зонд, и че­рез него больной получает жидкую пищу (бульон, сливки, моло­ко, кисель). 6. После оперативных вмешательств, не связанных с желудоч­но- кишечным трактом, первые 12 дня больной получает стол 1а или 16, в дальнейшем стол 15.

Спасибо за внимание