Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького Кафедра социальной медицины, ОЗО и истории медицины ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ лекция для студентов 5 и 6 курсов медицинских факультетов Лектор: к.м.н., доц. Бутева Л.В.

Цель лекции – формирование общих и частных знаний студентов в области организации внебольничной помощи населению на современном этапе развития общества. Вопросы, рассматриваемые в лекции: Общая характеристика внебольничной помощи населению. Классификация и общая характеристика поликлинических учреждений. Организация работы поликлиники. Направления развития амбулаторно- поликлинического обслуживания населения.

АКТУАЛЬНОСТЬ На современном этапе развития общества ведущим видом медицинской помощи населению является внебольничная помощь (помощь, оказываемая на догоспитальном этапе). Этот вид медицинской помощи способен удовлетворять более 60% всего спроса населения на медицинские услуги. Поэтому в странах Европейского Союза, высокоразвитых странах Азии и Америки активно развиваются различные формы внебольничной помощи. Это связано, прежде всего, с высоким спросом населения на внебольничные виды помощи, а спрос, в свою очередь, предопределяется ее высокой доступностью. На современном этапе развития общества ведущим видом медицинской помощи населению является внебольничная помощь (помощь, оказываемая на догоспитальном этапе). Этот вид медицинской помощи способен удовлетворять более 60% всего спроса населения на медицинские услуги. Поэтому в странах Европейского Союза, высокоразвитых странах Азии и Америки активно развиваются различные формы внебольничной помощи. Это связано, прежде всего, с высоким спросом населения на внебольничные виды помощи, а спрос, в свою очередь, предопределяется ее высокой доступностью. Причины высокой доступности: Причины высокой доступности: относительная дешевизна (в 3-5 и более раз дешевле стационарной); относительная дешевизна (в 3-5 и более раз дешевле стационарной); простота в организации и управлении; простота в организации и управлении; способность легко приближаться к населению; способность легко приближаться к населению; высокая динамичность, способность к быстрой реорганизации; высокая динамичность, способность к быстрой реорганизации; способность легко расширять спектр медицинских услуг; способность легко расширять спектр медицинских услуг; высокая оперативность; высокая оперативность; достаточная эффективность (как текущей, плановой, так и, особенно, экстренной, неотложной помощи). достаточная эффективность (как текущей, плановой, так и, особенно, экстренной, неотложной помощи).

Историческая справка В Украине внебольничная помощь активно развивалась во второй половине ХХ столетия. В результате сформировалась мощная и широкоразветвленная инфраструктура внебольничной службы, насчитывающая около 6,4 тысяч медучреждений, которые способны обеспечивать медицинскую помощь населению на уровне более чем 800 посещений в смену (около 9-10 посещений на человека в год. Качественную основу инфраструктуры внебольничной сети составляют следующие учреждения: поликлиники, амбулатории, диспансеры, станции скорой помощи, медико-санитарные части, женские консультации, центры экстренной консультативной выездной или телевизионной медицинской помощи, функционально- диагностические центры, медицинские центры и объединения, медицинские пункты, фельдшерско-акушерские пункты, оздоровительные центры и некоторые другие учреждения. В Украине внебольничная помощь активно развивалась во второй половине ХХ столетия. В результате сформировалась мощная и широкоразветвленная инфраструктура внебольничной службы, насчитывающая около 6,4 тысяч медучреждений, которые способны обеспечивать медицинскую помощь населению на уровне более чем 800 посещений в смену (около 9-10 посещений на человека в год. Качественную основу инфраструктуры внебольничной сети составляют следующие учреждения: поликлиники, амбулатории, диспансеры, станции скорой помощи, медико-санитарные части, женские консультации, центры экстренной консультативной выездной или телевизионной медицинской помощи, функционально- диагностические центры, медицинские центры и объединения, медицинские пункты, фельдшерско-акушерские пункты, оздоровительные центры и некоторые другие учреждения. В конце ХХ столетия в связи с экономическим кризисом в Украине приостановился процесс развития инфраструктуры внебольничной помощи, за чем следовал упадок деятельности этой отрасли здравоохранения, что стало одной из важнейших причин значительного ухудшения показателей общественного здоровья украинского населения.

Внебольничная помощь классифицируется по трем принципам: по организации деятельности, профилю и уровню медицинской помощи. По организации деятельности: По организации деятельности: амбулаторно-поликлиническая; амбулаторно-поликлиническая; скорая и неотложная; скорая и неотложная; экстренная выездная и планово-консультативная; экстренная выездная и планово-консультативная; плановая выездная и телевизионная, а также экстренная функционально-диагностическая; плановая выездная и телевизионная, а также экстренная функционально-диагностическая; санаторно-курортная. санаторно-курортная. По профилю медицинской помощи: По профилю медицинской помощи: общепрофильная (первичная); общепрофильная (первичная); специализированная (вторичная); специализированная (вторичная); узкоспециализированная (третичная). узкоспециализированная (третичная). По уровню медицинской помощи: По уровню медицинской помощи: доврачебная; доврачебная; врачебная. врачебная.

Система внебольничной помощи в Украине формируется на основе следующих макроорганизационных уровней: 1. Первичный уровень (доврачебный) 1. Первичный уровень (доврачебный) Реализуется посредством медицинских и фельдшерско-акушерских пунктов. 2. Местный уровень (первый врачебный) 2. Местный уровень (первый врачебный) Реализуется с помощью поликлиник участковых больниц и амбулаторий, а также медико- санитарных частей. Оказывается общепрофильная поликлиническая помощь. 3. Районный уровень (второй врачебный) 3. Районный уровень (второй врачебный) Реализуется посредством поликлиник ЦРБ, диспансеров, районных больниц. Оказываются все виды общепрофильной и отдельные виды специализированной помощи. 4. Межрайонный уровень ( третий врачебный) 4. Межрайонный уровень ( третий врачебный) Реализуется посредством райдиспансеров и поликлиник райбольниц, ЦРБ и женских консультаций. Оказываются отдельные виды специализированной помощи населению двух смежных административных районов с соблюдением радиуса обслуживания. 5. Областной уровень (четвертый врачебный) 5. Областной уровень (четвертый врачебный) Реализуется специализ. поликлиниками или отделениями многопрофильных поликлиник областного уровня. Оказываются населению области все виды специализир. помощи. 6. Региональный уровень (пятый врачебный) 6. Региональный уровень (пятый врачебный) Реализуется посредством специализированных поликлиник или отделений медцентров, НИИ и медуниверситетов. Оказываются отдельные виды специализированной и узкоспециализированной помощи населению двух смежных админ.областей. 7. Высший уровень (шестой врачебный) 7. Высший уровень (шестой врачебный) Реализуется с помощью специал. поликлиник или отделений медцентров, НИИ и университетов. Оказываются отдельные виды узкоспециализированной медицинской помощи населению страны.

Ключевым видом внебольничной помощи выступает врачебная амбулаторно-поликлиническая помощь, которая обеспечивает почти 90% спроса населения на общепрофильную и около 40-50% – на специализированную медицинскую помощь. Основным медицинским учреждением в Украине, которое обеспечивает врачебную амбулаторно-поликлиническую помощь, является поликлиника. Поликлиника – это многопрофильное лечебно-профилактическое медицинское учреждение, оказывающее врачебную помощь населению на догоспитальном этапе. Разновидностью поликлиники является амбулатория. Это миниполиклиника, которая в Украине широко используется в сельской местности, поэтому часто именуется сельской поликлиникой. Амбулатория – это малопрофильное лечебно-профилактическое медицинское учреждение, оказывающее врачебную общепрофильную помощь населению на догоспитальном этапе.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИКЛИНИК: 1. По организационной структуре: объединенная (со стационаром); объединенная (со стационаром); не объединенная (самостоятельная). не объединенная (самостоятельная). 2. По организации деятельности: самостоятельная; самостоятельная; поликлиническое объединение; поликлиническое объединение; поликлинический концерн; поликлинический концерн; поликлинический центр. поликлинический центр. 3. По территориальной принадлежности: oсельская; oгородская; oрайонная; oобластная. 4. По профилю: общепрофильная;специализированная. 5. По спектру профилей: малопрофильная; малопрофильная; многопрофильная. многопрофильная. 6. По форме обслуживания: общая для всех возрастных и социальных групп населения; общая для всех возрастных и социальных групп населения; детская; детская; женская консультация; женская консультация; поименованная по социально- профессиональным группам населения. поименованная по социально- профессиональным группам населения. 7. По собственности: государственная (центральногосударственная собственность); государственная (центральногосударственная собственность); частная; частная; акционерная (коллективная); акционерная (коллективная); коммунальная (местногосударственная собственность). коммунальная (местногосударственная собственность).

Мощность поликлиник характеризуется показателями категорийности. Категорийность поликлиник устанавливается по трем критериям: 1) по проектному количеству посещений в смену, 2) по проектному количеству обслуживаемого населения, 3) по проектному количеству врачебных должностей. ПО ЭТИМ КРИТЕРИЯМ ПОЛИКЛИНИКИ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТСЯ НА ПЯТЬ КАТЕГОРИЙ: КатегорияКоличество посещений в смену Численность обслуживаемого населения Число врачебных должностей 1-ая (высшая)более 1200более 80 тысяч ая тысяч ая тысяч ая тысячи аяменее 250до 17 тысячдо 30

Поликлиника является типовым по профилю проекта медицинским учреждением. Типовой по профилю проект медицинского учреждения предполагает наличие базовой организационной и планировочной структуры такого учреждения. Многолетняя практика эксплуатации поликлинических учреждений в Украине показала, что отечественные типовые проекты поликлиник с базовой структурой являются высокотехнологичными и высокоэффективными в функциональном отношении. Поэтому базовую структуру современной отечественной поликлиники можно рассматривать как лучший образец типового поликлинического учреждения в мировом масштабе.

БАЗОВАЯ СТРУКТУРА МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ АХЧ Дневной стационар Отделение восстановительного лечения Детское поликлиническое отделение Женская консультация Отделение неотложной помощи Дополнительные подразделения Регистратура Кабинет доврачебного приема Лечебное- профилактическое подразделение Вспомогательное лечебно- диагностическое подразделение 1.Терапевтическое отделение 2.Хирургическое 3.Неврологическое 4.Офтальмологическое 5.Отоларингологическое 6.Акушерско-гинекологическое 7.Кардиологическое 8.Ревматологическое 9.Эндокринологическое и аллергол. 10.КИЗ 11.Кожно-венерологическое 12.Стоматологическое 1.Рентгеновское 2.УЗИ 3.Лабораторное 4.Функционально- диагностическое 5.Эндоскопическое 6.Физиотерапевтическое 7.Лечебно-физкультурное 8.Процедурное Кабинет статистики Управленческое подразделение Отделение профилактики Организационно- методическое отделение 1.Анамнестический кабинет 2.Смотровой женский 3.Инструментальных измерений 4.Кабинет учета диспансеризации 5.Кабинет пропаганды здорового образа жизни

ЧЕТЫРЕХУРОВНЕВАЯ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКОЙ Главный врач Заместители главного врача (по нормативу в зависимости от категории учреждения) Заместитель по экспертизе (при более 25 врачебных должностей) Заместитель по АХЧ Зав. поликлиническими отделениями (по нормативному количеству врач. должностей) Главная медицинская сестра (при более 30 врачебных должностей) Заместитель по лечебной работе (при более 40 врачебных должностей)

$ ФИНАНСИРОВАНИЕ $ ФИНАНСИРОВАНИЕ Финансирование государственных поликлиник осуществляется за счет бюджета центральных и местных госорганов. Общая сумма финансов для поликлиники выдается по финансовому госнормативу, который устанавливается на одного человека из населения, обслуживаемой территории. Для использования этой финансовой суммы составляется смета поликлиники, где расписываются расходные статьи по всем видам лечебно- профилактической и хозяйственной деятельности поликлиники. Каждая расходная статья имеет свой удельный коэффициент расходов, на основании чего рассчитывается сумма расходов по статьям. Финансирование частных и хозрасчетных поликлиник осуществляется через внутриучрежденческий бюджет. Для этого создается финансовый документ, который называется бюджет поликлиники, состоящий из двух частей – росписи доходных и расходных статей.

ШТАТЫ для поликлиник устанавливаются по государственным нормативам в количестве врачебных должностей на населения. Общий норматив штатов для поликлиник находится в пределах 12 врачебных должностей на населения. Этот норматив близок к оптимальному. Такие нормативы устанавливаются и постоянно корректируются по всем профилям поликлинической помощи. Так, по терапевтической службе он составляет около 6 (5,9) врачебных должностей, по хирургической – 0,5, а по другим профилям он колеблется в пределах от 0,02 (по аллергологии и иммунологии) до 0,5 врачебных должностей на населения.

Задачи поликлиники: лечение больных в поликлинике и на дому; лечение больных в поликлинике и на дому; консультативная работа; консультативная работа; медицинская экспертиза трудоспособности; медицинская экспертиза трудоспособности; направление больных на МСЭК; направление больных на МСЭК; направление больных на стационарное и санаторно-курортное лечение; направление больных на стационарное и санаторно-курортное лечение; противоэпидемическая работа; противоэпидемическая работа; диспансеризация населения; диспансеризация населения; санитарное просвещение населения; санитарное просвещение населения; оценка здоровья населения обслуживаемой территории и разработка мер по его охране. оценка здоровья населения обслуживаемой территории и разработка мер по его охране.

Деятельность поликлинических учреждений основывается на следующих принципах : принцип единства, который означает единство между различными видами работы и, прежде всего, между лечебной и профилактической; между лечебной поликлинической, стационарной, скорой и неотложной; между профилактической и противоэпидемической. принцип единства, который означает единство между различными видами работы и, прежде всего, между лечебной и профилактической; между лечебной поликлинической, стационарной, скорой и неотложной; между профилактической и противоэпидемической. принцип преемственности, означающий преемственность в деятельности между поликлиникой, больничным и домашним стационарами; поликлиникой и станцией скорой помощи; поликлиникой и диспансерами различного профиля; поликлиникой и санитарно-эпидемиологическими станциями и другими учреждениями. принцип преемственности, означающий преемственность в деятельности между поликлиникой, больничным и домашним стационарами; поликлиникой и станцией скорой помощи; поликлиникой и диспансерами различного профиля; поликлиникой и санитарно-эпидемиологическими станциями и другими учреждениями. принцип диспансеризации, который лежит в основе всего спектра профилактической работы поликлинических учреждений. принцип диспансеризации, который лежит в основе всего спектра профилактической работы поликлинических учреждений. принцип участковости, лежащий в основе всей системы организации поликлинического медицинского обслуживания населения. В Украине он реализуется в форме территориальной участковости путем закрепления территории с населением за поликлиниками с разбивкой территории на участки и закреплением за ними участковых врачей или врачебных бригад. принцип участковости, лежащий в основе всей системы организации поликлинического медицинского обслуживания населения. В Украине он реализуется в форме территориальной участковости путем закрепления территории с населением за поликлиниками с разбивкой территории на участки и закреплением за ними участковых врачей или врачебных бригад.

Кроме этой формы участковости, существуют и другие. Это, прежде всего, свободная участковость (Англия), когда население данной территории самостоятельно закрепляется за врачом общей практики; семейная участковость, при которой за врачом на свободной или территориальной основе закрепляются семьи в полном составе (семейная медицина). Кроме этой формы участковости, существуют и другие. Это, прежде всего, свободная участковость (Англия), когда население данной территории самостоятельно закрепляется за врачом общей практики; семейная участковость, при которой за врачом на свободной или территориальной основе закрепляются семьи в полном составе (семейная медицина). Количество обслуживаемого населения на участке определяется на основе нормативов: Количество обслуживаемого населения на участке определяется на основе нормативов: для территориального терапевтического участка – человек, для территориального терапевтического участка – человек, для акушерско-гинекологического – женщин старше 15 лет, для акушерско-гинекологического – женщин старше 15 лет, для педиатрического – 800 детей, для педиатрического – 800 детей, при свободной участковости – от 500 до 3000 человек. при свободной участковости – от 500 до 3000 человек. Примерно такие же нормативные величины характерны и для семейной участковости, которая в Украине организуется на базе территориальных участков. Примерно такие же нормативные величины характерны и для семейной участковости, которая в Украине организуется на базе территориальных участков.

Режим работы поликлиники. Поликлиника – это медицинское учреждение, которое должно быть доступно населению в течение большей части суток. Поэтому режим ее работы обычно строится по сменам. Используется двух-, трех - и четырехсменный режим работы поликлиники. Наиболее рациональным режимом работы поликлиники с позиций трудового законодательства и своевременного обеспечения спроса населения на амбулаторную медицинскую помощь, является трех - или четырехсменное расписание деятельности данного учреждения. Такой режим работы поликлиники позволяет населению фактически в любую часть суток быть принятым врачом и получить квалифицированную медицинскую помощь. Ключевым подразделением, регулирующим режим работы поликлиники является регистратура. Посредством регистратуры реализуются следующие ключевые организационные задачи: запись пациентов на прием к врачу, запись пациентов на прием к врачу, вызов врача к больному на дом, вызов врача к больному на дом, хранение и выдача медицинских документов, хранение и выдача медицинских документов, регулирование потока посетителей, регулирование потока посетителей, обеспечение больных информацией о деятельности поликлиники. обеспечение больных информацией о деятельности поликлиники.

Ключевые принципы организации работы врача. 1. Жесткое распределение и закрепление функциональных обязанностей 1. Жесткое распределение и закрепление функциональных обязанностей 2. Планирование всех видов работы по месяцам и кварталам на основе детального расчета затрат времени, что позволяет делать производственный процесс ритмичным на протяжении всего календарного года. 2. Планирование всех видов работы по месяцам и кварталам на основе детального расчета затрат времени, что позволяет делать производственный процесс ритмичным на протяжении всего календарного года. 3. Создание недельных планов-графиков работы по исполнению ведущих видов работы –лечебной, консультативной и профилактической, что позволяет своевременно выполнять весь запланированный на месяц объем работы. 3. Создание недельных планов-графиков работы по исполнению ведущих видов работы –лечебной, консультативной и профилактической, что позволяет своевременно выполнять весь запланированный на месяц объем работы. 4. Создание почасовых сеток работы, позволяющих своевременно и ритмично выполнять весь дневной объем запланированной работы и резко сокращать потери рабочего времени. 4. Создание почасовых сеток работы, позволяющих своевременно и ритмично выполнять весь дневной объем запланированной работы и резко сокращать потери рабочего времени. 5. Планирование годовых объемов работы на основе закрепленной рациональной структуры затрат рабочего времени 5. Планирование годовых объемов работы на основе закрепленной рациональной структуры затрат рабочего времени 6. Ведение приема больных с учетом научно обоснованных нормативных величин затрат времени на первичного (15 минут) и повторного (10 минут) больного. 6. Ведение приема больных с учетом научно обоснованных нормативных величин затрат времени на первичного (15 минут) и повторного (10 минут) больного. 7. Использование рациональных форм организации труда (бригадная участковость, бригадный специализированный и комплексный подряд, арендный подряд, аккордный подряд, индивидуальный контракт). 7. Использование рациональных форм организации труда (бригадная участковость, бригадный специализированный и комплексный подряд, арендный подряд, аккордный подряд, индивидуальный контракт). 8. Нормирование труда, связанного с выполнением основных видов работы на основе трудовых единиц по формуле: ТЕ=(БРВ – БВР) / 10, где ТЕ – трудовая единица, БРВ – бюджет рабочего времени по основным видам труда, БВР – бюджет времени на второстепенные виды работы. Оптимальной нагрузкой участкового терапевта является 190 ТЕ в неделю, 770 ТЕ в месяц, 7700 ТЕ в год. 8. Нормирование труда, связанного с выполнением основных видов работы на основе трудовых единиц по формуле: ТЕ=(БРВ – БВР) / 10, где ТЕ – трудовая единица, БРВ – бюджет рабочего времени по основным видам труда, БВР – бюджет времени на второстепенные виды работы. Оптимальной нагрузкой участкового терапевта является 190 ТЕ в неделю, 770 ТЕ в месяц, 7700 ТЕ в год.

СТРАТЕГИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ : Повышение техноемкости отечественных амбулаторно-поликлинических учреждений на 50-60% (минимум) для достижения европейских стандартов. Повышение техноемкости отечественных амбулаторно-поликлинических учреждений на 50-60% (минимум) для достижения европейских стандартов. Расширение спектра поликлинических медицинских услуг за счет увеличения объема специализированных видов медицинской помощи. Расширение спектра поликлинических медицинских услуг за счет увеличения объема специализированных видов медицинской помощи. Развитие специализированной и узкоспециализированной поликлинической помощи за счет открытия на базе поликлиник дневных стационаров. Развитие специализированной и узкоспециализированной поликлинической помощи за счет открытия на базе поликлиник дневных стационаров. Приближение поликлинической врачебной помощи к населению за счет расширения инфраструктуры амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно, микротипа, то есть амбулаторий. Приближение поликлинической врачебной помощи к населению за счет расширения инфраструктуры амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно, микротипа, то есть амбулаторий. Развитие семейной медицины на базе поликлинических учреждений. Развитие семейной медицины на базе поликлинических учреждений. Развитие поликлинической врачебной помощи в сельской местности. Развитие поликлинической врачебной помощи в сельской местности. Развитие профилактической помощи населению путем введения всеобщей диспансеризации населения и открытия поликлинических отделений восстановительного лечения. Развитие профилактической помощи населению путем введения всеобщей диспансеризации населения и открытия поликлинических отделений восстановительного лечения.

РЕЗЮМЕ Внебольничная медицинская служба является ведущей организационной формой лечебного обслуживания населения. В ее основе лежит амбулаторно-поликлиническая помощь, через которую население получает основной объем медицинских услуг. Амбулаторно-поликлиническая служба наиболее доступна населению в организационном и экономическом отношении. Внебольничная медицинская служба является ведущей организационной формой лечебного обслуживания населения. В ее основе лежит амбулаторно-поликлиническая помощь, через которую население получает основной объем медицинских услуг. Амбулаторно-поликлиническая служба наиболее доступна населению в организационном и экономическом отношении. Типовая современная поликлиника является эффективным медицинским учреждением с большими потенциальными возможностями. Посредством этого учреждения можно оказывать населению на догоспитальном уровне полный спектр общепрофильной и широкий спектр специализированной медицинской помощи, выполнять большой объем индивидуальной первичной профилактики и полный объем вторичной профилактики болезней. Однако, данное учреждение нуждается в совершенствовании его структуры и функции. Типовая современная поликлиника является эффективным медицинским учреждением с большими потенциальными возможностями. Посредством этого учреждения можно оказывать населению на догоспитальном уровне полный спектр общепрофильной и широкий спектр специализированной медицинской помощи, выполнять большой объем индивидуальной первичной профилактики и полный объем вторичной профилактики болезней. Однако, данное учреждение нуждается в совершенствовании его структуры и функции. Литература: Литература: 1. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: В 2 томах./ Под ред. Ю.П.Лисицына. – М.: Медицина, – 896с. 2. Соціальна медицина та організація охорони здоровя/ Під заг. ред. Ю.В.Вороненка, В.Ф.Москаленка. – Тернопіль: Укрмедкнига, – 680с.