1 Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей» УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» Минск, 22 марта 2013 г. Случай генерализованной инфекции у новорожденного Александр Дорошко, врач-реаниматолог УЗ «Пинская детская больница»

2 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Особенности беременности и родов: II беременность, II роды 12 нед. – кольпит 24 нед. и нед. – острые инфекции верхних дыхательных путей без подъема температуры Доношенный 40 недель Роды через естественные родовые пути Зеленые околоплодные воды Вес г Апгар 8/9 баллов

3 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, ые сутки жизни: С момента рождения петехиальная и экхимозная сыпь по всему телу по типу blue berry muffins ОАК: Er – 5,7 *10¹²/л, Hb – 187 г/л, Tr – 33 *10/л, L- 30 *10/л, бласты –1, миел –2, юные –2, пал –4, сегм –40, лимф –45, мон –6%, СОЭ – 0,5 мм/ч

4 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, ые сутки жизни: В течение 3 часов после рождения нарастание дыхательной недостаточности с последующим переводом на ИВЛ ОАК: снижение Hb до 140 г/л, тромбоцитопения * 10¹²/л; Через 5 часов после рождения появление гепатоспленомегалии: печень +4,селезенка +5 Трансфузия СЗП, тромбоконцентрата (подъем Tr до 108 *10/л), отмытой эритроцитной массы (подъем Hb до 165 г/л). Окулист – контуры ДЗН стушеваны, на сетчатках обоих глаз очаги кровоизлияний При санации ИТ геморрагическое отделяемое

5 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, сутки жизни: Высокая кислородная зависимость на фоне персистирующих фетальных коммуникаций (ФОО – 3.5 мм, ОАП – 3 мм) и нормального легочного комплайнса (2-2.5 мл/мбар) ИВЛ: Tin – 0.4, f – в мин., Pin – мбар, PEEP – 6-9 мбар, Fi O2 – 80-90%. Дыхательной объем – 8-9 мл/кг, согласно данным ОРГК купол диафрагмы на уровне 8 ребра Тромбоцитопения *10/л

6 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, сутки жизни: Геморрагическая сыпь без новых элементов Коагулограмма – АЧТВ – 18,6", ПТИ – 0.96, фибриноген – 3,8 Нарастание гепатоспленомегалии – печень +5 см (ПЗР – 81), селезенка +7 см (длина 81 мм, толщина 53 мм); в проекции брюшной полости незначительное скопление свободной жидкости Потребность в кардиотонической поддержке и диуретиках Выраженные воспалительные изменения в ОАК: L – 30 *10/л, миелоциты 2-3%, юные – 3-9%, пал – 40-50%, сегм – 13-19%, лимф – %, мон – 5-8%, ТЗН

7 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, сутки жизни: Уменьшение O 2 – зависимости до 40% Положительная динамика воспалительных изменений в ОАК на фоне сохраняющейся тромбоцитопении: Hb – 148, L – *10/л, пал. – %, сегм – 34-19%, лимф – 30-50%, мон – 4-9%, Tr *10/л Отмена кардиотонической поддержки и диуретиков Расширение энтеральной поддержки

8 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Динамика тромбоцитопении и трансфузии тромбоцитарной массы Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, фибриноген) постоянно в норме

9 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Микробиологическая диагностика: Посев крови на стерильность на 7-е сутки – отр. Мазок из пупочной раны, глаз на 7-е сутки – выделен энтерококк фекалис, чувствительный к гентамицину, ванкомицину, линезолиду ИФА ВИЧ, anti-HCV, anti-HBcor – отр. ИФА токсо и ВПГ: IgG – пол., IgM – отр. РебенокМать Анти-ЦМВ IgGПол. Анти-ЦМВ IgMОтр. (на 7-е сутки) ДНК ЦМВ (слюна)Пол. (на 12-е сутки жизни)

10 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Этиотропное лечение: 2 уровень Стизон 120 мг каждые 12ч Ванкомицин 30 мг каждые 8ч Октагам 400 мг/кг (=1,2г) внутривенно на 1, 2, 3 и 4 сутки 3 уровень Стизон тиенам, ванкомицин зивокс Октагам по 400 мг/кг (=1,2г) внутривенно в 28 и 30 дней жизни Антицитомегаловирусный Ig для внутримышечного введения в 1 месяц жизни трехкратно с интервалом 3 дня Не имеющий доказанного в исследованиях эффекта индуктор интерферона В случае диагностики хориоретинита рекомендовано рассмотреть вопрос о назначении ганцикловира

11 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Катамнез: Офтальмолог (в 1 мес): глазное дно в пределах возрастной нормы Сурдолог (в 2 мес): ЗВОАЭ прошел. Ориентированный слух в пределах возрастной нормы Полисегментарная пневмония в верхней доле правого легкого (в 7 мес) КТ легких (в 9 мес): признаки БЛД, очаг пневмофиброза в правой верхней доле Невролог (в 10 мес): умеренная задержка психомоторного развития

12 Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей» УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» Минск, 22 марта 2013 г. Случай генерализованной инфекции у новорожденного Елена Кишкурно, Николай Голобородько, кафедра инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО,

13 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Дифференциальный диагноз: Признаки генерализованной инфекции с полиорганным поражением (1-5 сутки) Лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево с рождения Тромбоцитопения с геморрагической сыпью с рождения, при постоянно нормальных данных коагулограммы (АЧТВ, ПТИ, фибриноген), длительно сохраняющаяся уже после разрешения СПОН Спленогепатомегалия, также длительно сохраняющаяся Выраженная кислородозависимость при нежестких барометрических параметрах ИВЛ (интерстициальная пневмония? персистирующие фетальные коммуникации?), в последующем формирование пневмофиброза Врожденная ЦМВ инфекция Бактериальный сепсис новорожденного

14 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Последствия врожденной ЦМВИ Инфицирование на ранних сроках: микроцефалия задержка внутриутробного развития Инфицирование в ранний фетальный период (11-28 недель гестации): пороки связанные с облитерацией каналов (гидронефроз, гидроцефалия с перивентрикулярными кистами и кальцинатами, сужение легочного ствола и аорты, атрезия желчных протоков, пищевода), нейросенсорная тугоухость ретинит/ катаракта/ атрофия n. ophtalmicus задержка внутриутробного развития 14

15 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Активная врожденная ЦМВИ Инфицирование в позднем фетальном периоде и в родах: тромбоцитопения и геморрагический синдром холестатическая желтуха, гепатоспленомегалия интерстициальная пневмония неврологические проявления [последствия]: нейросенсорная тугоухость, ретинит задержка психического развития

16 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Бессимптомная врожденная ЦМВИ ? Снижение слуха у 5% бессимптомных новорожденных У половины из них – прогрессировало в течение 18 мес У 18% развилось отсрочено (медиана возраста 27 мес, кумулятивно 7.2% детей к 6 годам жизни)

17 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Алгоритм обследования [Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010] Антенатально: ЦМВИ беременной (клинически или серологически) Постнатально (32 нед гестации) Обследование

18 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, О чём говорят лабораторные тесты? ДНК ЦМВ (ПЦР) pp65 (ИФА) Об инфицировании ЦМВ Обнаружение ДНК ЦМВ (ПЦР) в первые 3 недели жизни – золотой стандарт установления факта врожденного инфицирования ЦМВ Концентрация ДНК ЦМВ или pp65 О клинически значимой реактивации [при SOT] или малозначимы [HSCT, ВИЧ-инфекция, иммуносохранные] IgG Об инфицировании ЦМВ (у новорожденного могут быть материнскими) Низкоавидные IgG Об острой инфекции – о недавнем (4-5 месяцев) инфицировании ЦМВ IgM Об острой инфекции или о реактивации ЦМВ, в том числе клинически незначимой

19 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Показания к терапии [Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010] ПОКАЗАНА Жизнеугрожающая инфекция Симметричная ЗВУР Микроцефалия Нарушения при неврологическом осмотре Нарушения на УЗИ/КТ/МРТ головного мозга Нарушения при офтальмологическом обследовании Нарушения при аудиометрии ВОЗМОЖНА Симптомы диссеминированной ЦМВИ И Петехии ИЛИ Тромбоцитопении ИЛИ Высокая ВН в моче (спроси консультанта) НЕ ПОКАЗАНА Симптомы диссеминированной ЦМВИ ИЛИ Асимптомная

20 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Чего ждем от терапии? «Главной пользой от лечения ганцикловиром у детей с врожденной ЦМВИ может являться сохранение слуха, по крайней мере в среднесрочной перспективе».

21 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Системные препараты Ганцикловир Цимевен iv 5 мг/кг каждые 12 ч, на день Валганцикловир (его пролекарство) Вальцит po 900мг [дети 16 мг/кг*] каждые 12 ч (во время еды), на день ЦидофовирVistide iv 5 мг/кг однократно (с пробенецидом и гидратацией) ФоскарнетFoscavir iv 90 мг/кг каждые 12 ч, на день

22 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Иммуноглобулины не лечат врожденную ЦМВИ Cytotect Титр anti-CMV IgG нормируется в PEI Units, определяются в ELISA и не отражают реального защитного титра антител, определяемого в реакции нейтрализации Показание – только профилактика ЦМВИ после трансплантации Использование совместно с ганцикловиром

23 Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, Наблюдение [Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010] Последствия (у % перенесших симптомную врожденную ЦМВИ): Слух Зрение Моторное развитие Гидроцефалия Органные: легкие – пневмофиброз, печень – холестаз и фиброз, … ОбследованиеРекомендуемый возраст Аудиометрия Новорожденный, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 месяцев и далее ежегодно до школьного возраста Непрямая офтальмоскопия и зрительная функция Новорожденный, 12 месяцев, 3 года, дошкольный возраст Неврологическое обследование и оценка развития При каждом осмотре педиатра Никакого контроля лаб маркеров ЦМВ инфекции !

24 Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей» УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» Минск, 22 марта 2013 г. Вопросы