ОСТРЫЙ РАБДОМИОЛИЗ: необычные и стертые варианты злокачественной гипертермии Лебединский К.М., Руденко Д.И., Митичкина Д.А., Бобылькова М.С., Триадский А.А., Шайхатаров А.Р. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, ГМПБ 2, Мариинская больница, Александровская больница

Злокачественная гипертермия (ЗГ) Угрожающее жизни состояние острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает в связи с общей анестезией и проявляется мышечной ригидностью, повышенным потреблением кислорода, продукцией лактата, углекислого газа и тепла, и нередко приводящим к массивному распаду поперечнополосатой мускулатуры (рабдомиолизу)

Эпидемиология злокачественной гипертермии Частота у взрослых 1 : 60,000 общих анестезий с применением сукцинилхолина 1 : 220,000 общих анестезий без сукцинилхолина Абортивные и стертые формы: 1 : 4,500 общих анестезий

Эпидемиология злокачественной гипертермии Частота у детей 1 : 15,000 общих анестезий с применением сукцинилхолина Описаны случаи у детей 5 ти и 6 ти месячного возраста У мальчиков – в 4 раза чаще

Эпидемиология злокачественной гипертермии Частота молниеносной формы ЗГ 1:251,000 общих анестезий 1:84,500 анестезий с мощными ингаляционными анестетиками 1:62,000 анестезий с сочетанием мощных ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина

Эпидемиология злокачественной гипертермии Частота абортивной формы ЗГ 1:16,300 общих анестезий 1:6,200 анестезий с мощными ингаляционными анестетиками 1:4,200 анестезий с сочетанием мощных ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина

Механизм развития злокачественной гипертермии

Генерализованное мышечное сокращение Рост продукции СО 2 Ишемия сокращенных мышц Накопление лактата Разобщение окисления и фосфорилирования Рост локального и системного О 2 -долга Гипоксия + распад саркомера Возможный исход - СПОН

Рианодиновый рецептор (RYRI)

Триггерные агенты злокачественной гипертермии Сукцинилхолин Векуроний? Панкуроний? Декаметоний Диэтиловый эфир Кетамин? Галотан Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севофлюран Кофеин Фенотиазины?

Безопасные препараты при злокачественной гипертермии Барбитураты Бензодиазепины Бутирофеноны Опиоиды Этомидат Пропофол Закись азота Местные анестетики Бензилизохинолиновые недеполяризующие миорелаксанты Антихолинэстеразные средства Атропин??? Гликопирролат??? Катехоламины Сердечные гликозиды Mg 2+

Генетика злокачественной гипертермии ЗГ у людей - полиэтиологичное наследственное заболевание, основной вариант которого наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной степенью пенетрантности и связан с некоторыми другими наследственными расстройствами Ген локализован в 19-й хромосоме, участок 13.1

Ассоциированные с ЗГ наследственные заболевания Синдром King-Denborough Болезнь центрального стержня (central core disease) Мышечная дистрофия Duschenne Мышечная дистрофия Fukuyama Врожденная миотония (myotonia congenita) Синдром Schwartz-Jampel

Клинические признаки злокачественной гипертермии Тахикардия и тахиаритмии Тахипноэ Гипертермия Цианоз Генерализованная мышечная ригидность Возможен вялый тетрапарез???

Частота проявления клинических симптомов (%)

Лабораторные признаки злокачественной гипертермии Ранние: Повышение РvСО 2 в крови из бедренной вены Снижение РаО 2 Смешанный ацидоз Гиперкалиемия Миоглобинемия

Лабораторные признаки злокачественной гипертермии Поздние: Миоглобинурия Повышение внутриклеточных ферментов: ЛДГ, АСТ, АЛТ и наиболее специфичного маркера КФК-ММ в концентрациях до U/L Гиперкальциемия Гипермагниемия Тяжелый метаболический ацидоз

Формы течения злокачественной гипертермии 1. Молниеносная (классическая) 2. Прогредиентная (медленно текущая) 3. Абортивная (легкая с неполными клиническими проявлениями)

Анамнестические данные I группа Прямые указания на состояния, подозрительные на ЗГ у самого больного или кровных родственников во время или после анестезии, смерти «от наркоза» в семье

Анамнестические данные II группа Необычные реакции на триггерные вещества, в частности, кофе

Анамнестические данные III группа Симптомы необычного поведения поперечнополосатых мышц, особенно связанные с отклонениями температурного режима, общая или локальная мышечная слабость (косоглазие, кривошея, птоз и т.д.), ряд генетических заболеваний

Рекомендации MHAUS (1994) по лечению криза ЗГ Прекращение подачи триггерного агента Активное физическое охлаждение, включая лаваж полостей Коррекция нарушений ритма Коррекция нарушений КОС Коррекция электролитных нарушений Профилактика развития ОПН Раннее применение Дантролена мг/кг

Летальность при ЗГ С внедрением ДАНТРОЛЕНА летальность от молниеносной формы ЗГ за 10 лет снизилась с 70 % до 5 % !!!

Терапия без д антролена: Прекращение введения триггера Активное физическое охлаждение, включая лаваж полостей Коррекция нарушений ритма Коррекция нарушений КОС Коррекция электролитных нарушений Профилактика развития ОПН Новокаинамид до 17 мг/кг в/в Инфузия MgSO 4 в темпе 4-16 мг/кг·час ( мг/кг·сут)

Пациент Ф., 44 г. разрыв кисты лейомиомы желудка; разлитой перитонит Пациент Ф., 44 г. Диагноз: разрыв кисты лейомиомы желудка; разлитой перитонит Операция: атипичная резекция желудка Триггер: сукцинилхолин Симптомы: по окончании анестезии – тахикардия до 110 в, гипотермия 33,4С. Через сутки – снижение диуреза, тахикардия и тахиаритмии, прогрессирующая ОДН, лихорадка до 40,1С. На 3 е сутки – нарастание ОПН, самостоятельного дыхания нет, ригидность и резкая болезненность при пальпации всех мышц Лаборатория: КФК-ММ до 2300 ед/л, гиперкалиемия Лечение: специфическое лечение не проводилось Исход: на фоне формирования СПОН смерть на 4 е сутки

Пациент C., 53 г. острый флегмонозный аппендицит Пациент C., 53 г. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит Операция: лапароскопическая аппендектомия Триггер: сукцинилхолин, кетамин(?) Симптомы: медленное развитие недеполяризующего блока, тризм, после пробуждения – тахикардия до 110 в, «деревянное» тело, субфебрилитет (37,2–37,6С), скованность мышц в течение 3 сут после операции Лаборатория: КФК-ММ в течение 7 дней от 467 ед/л до 755 ед/л с максимумом в первые сутки после операции Признаки ПЗГ: гиперпирексия при инфекциях; при лихорадке, физических нагрузках, после кофе – парестезии, чувство напряженности в спине Лечение: инфузия MgSO 4 3 мг/кг·час в течение 12 ч Исход: выписан на 15-е сутки

Пациент Т., 32 г. острый флегмонозный аппендицит Пациент Т., 32 г. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит Операция: аппендектомия Триггер: сукцинилхолин Симптомы: тризм; после операции – темная моча, резкая болезненность мышц при движениях и пальпации, регресс в течение 7 дней Лаборатория: исследования не проводились Признаки ПЗГ: на фоне голода, после кофе и физических нагрузок – одервенение мышц, зажатость кистей; в возрасте 5 лет – типичный криз рабдомиолиза Лечение: специфического не получал Исход: выписан на 8 сутки

Настороженность в отношении злокачественной гипертермии 1. Анамнестические указания на необычное поведение мышц 2. Применение триггерных веществ 3. Тризм или «одервенелость» мышц в любые сроки после анестезии 4. Резкий подъем ETCO 2 не связанный с режимом ИВЛ и/или необъяснимые признаки гипоксии (тахиаритмии, цианоз, ацидоз) 5. Гиперкалиемия и гиперкальциемия 6. В последующем – резкое повышение уровня КФК

NB! При возникновении случаев, подозрительных на ЗГ, просим обращаться: Кафедра АиР СПб МАПО т. (812) или