СПИД Синдром приобретённого иммунного дефицита РГМУ им. Пирогова Московский факультет 218 группа Шевелева Анна Семейство Retroviridae Подсемейство Lentivirinae Род Lentivirus ВИЧ -1 и ВИЧ -2 (HIV-1, HIV-2)

СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями.

Морфология вириона форма сферическая, диаметр нм Наружная липидная оболочка имеет гликопротеиновые "шипы", состоящими из трансмембранного белка gp41 (пронизывает липидный слой) и наружного белка gp120, обладающего сродством к молекулам CD4. матричный каркас, образованный белком р17, окружающий нуклеокапсид Капсид или оболочка сердцевины образован белком р24. Внутри нуклеокапсида - геном в виде двух одинаковых «+» РНК (диплоидный), связанных белками р7 и р9, В сердцевине также полимеразный комплекс ревертазы, протеаза, интеграза (эндонуклеаза), затравочная т - РНК.

Геном Каждая молекула РНК содержит 9 генов ВИЧ. Три из них - gag, env и pol - являются структурными. Имеются также три регуляторных гена: tat, rev и nef, и три дополнительных гена: vpu, vpr и vif. Каждый ген выполняет соответствующие функции:gag – кодирует структурные протеины;pol – вирусные энзимы: протеазу, обратную транскриптазу и интегразу;env – гликопротеины оболочки;tat – необходим для репликации почти во всех культурах клеток;rev – обеспечивает транспорт компонентов вируса из ядра и переключение синтеза регуляторных белков на синтез структурных;nef – подавляет экспрессию молекул CD4 на поверхности инфицированных клеток, а также может угнетать активацию Т- лимфоцитов;vpr – необходим для репликации вируса в непролиферирующих клетках, в том числе в макрофагах;vpu – важен для процесса отпочковывания вируса из клетки;vif – отвечает за способность ВИЧ к инфицированию, а также играет важную роль в репликации вируса;vfu – ответственен за сборку вирусных частиц

Резистентность Жизнеспособность вируса иммунодефицита до конца не изучена. В воздушной среде ВИЧ может прожить всего лишь несколько минут Вирусы при кипячении погибают через 1 мин, стойки к солнечным лучам и замораживанию. ВИЧ длительное время сохраняет свою жизнедеятельность и в плазме крови, лишенной клеточных элементов. Вероятно, именно с этим связана необычайная "продуктивность" пути передачи инфекции через шприц. внутри шприца или иглы ВИЧ может представлять угрозу заражения в течение нескольких суток. ДНК вируса может находиться в геноме человека как минимум три года.

gp41 (пронизывает липидный слой) и наружный белок gp120 кодируются геном env и участвуют в прикреплении вириона к мембранам клеток хозяина. Функция обратной транскриптазы не подвергается контролю, что обусловливает высокую частоту генетических ошибок при репликации и мутации структурных белков вируса. С учетом частоты изменчивости ни один ВИЧ не производит при репликации вирион, в точности соответствующий родительскому. Высокая генетическая изменчивость реализуется в вариабельности антигенных и биологических свойств ВИЧ. Высокой изменчивостью характеризуется продукт гена env - оболочечный белок gp120, особенно петлеобразный V3 - домен (из 35 аминокислот), к которому образуется до 90-95% всех вируснейтрализующих антител. Наиболее распространен ВИЧ-1, который в зависимости от строения гена env имеет субтипы. Субтипы A-H составляют доминирующую группу M (major), наиболее распространены субтипы С и Е. Антигены

Жизненный цикл ВИЧ (период от заражения клетки-мишени до образования инфекционного вирусного потомства) можно разделить на следующие этапы: присоединение вируса к рецепторам клетки: белок gp120 ВИЧ взаимодействует с CD4-рецептором и CCR5/CXCR4-корецептором; изменение конформации поверхностных белков ВИЧ и слияние мембран; «раздевание вируса»: вирусная РНК освобождается от белков капсида и нуклеокапсида; обратная транскрипция вирусной РНК с участием фермента ВИЧ-обратной транскриптазы: образуется двуцепочная ДНК – копия вирусного генома; миграция (транслокация) ДНК в ядро клетки; интеграция ДНК в хромосомную ДНК клетки с участием фермента ВИЧ- интегразы; интегрированная ДНК получает название провирусной ДНК; транскрипция провирусной ДНК с участием клеточного фермента РНК- полимеразы; транспорт мРНК ВИЧ из ядра в цитоплазму; синтез вирусных белков с участием клеточных ферментов; транспорт вирусных белков к месту сборки, упаковка и сборка новых вирионов; отпочковывание и созревание вирусных частиц с участием фермента ВИЧ- протеазы

Жизненный цикл вируса I. ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы (CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, эозинофилы, тимоциты, мегакариоциты, альвеолярные макрофаги легких, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки). С помощью поверхностного гликопротеина gp120 вирус присоединяется к CD4-рецептору и одному из двух ко- рецепторов, находящихся на поверхностной мембране клеток. Далее следует рецепторопосредованная адсорбция вируса на клетке. Потом образуется окаймленная ямка, окаймленный пузырек, рецепторсома. Далее происходит раздевание вириона - мембрана вириона сливается с мембраной рецепторсомы, и нуклеокапсид, освобожденный от суперкапсида, выходит в цитоплазму.

На пути к ядру нуклеокапсид разрушается, и высвобождается геномная РНК и ассоциированные с ней белки. РНК с ферментами проникают в ядро. Собственно фаза репродукции. Обратная транскриптаза синтезирует на вирионной РНК минус цепь ДНК: РНК+ => ДНК- РНК+ РНК-аза разрушает вирионную РНК: ДНК- РНК+ => ДНК- Вирусная ДНК-полимераза синтезирует плюс цепь ДНК: ДНК- => ДНК- ДНК+ На обоих концах этой двухцепочечной ДНК находятся длинные концевые повторы нуклеотидов (LTR - long terminal repeat). Какое-то время ДНК-провирус может находиться в неактивной форме, но рано или поздно с помощью своей эндонуклеазы он встраивается в хромосому клетки - мишени. Жизненный цикл вируса

Интегрированный провирус находится в неактивном состоянии до тех пор, пока данный Т-лимфоцит не будет активирован микробными антигенами или другими иммунокомпетентными клетками. При активации и пролиферации Т-лимфоцитов и моноцитов в большом количестве вырабатывается ДНК-связывающий белок. ДНК-связывающий белок связывается с определенными последовательностями клеточной ДНК и сходными последовательностями LTR ДНК- провируса. Таким образом индуцируется транскрипция как клеточной ДНК, так и ДНК провируса. При этом ДНК провируса переходит из неактивного состояния в активное, а инфекция - из персистентной в продуктивную. Пребывание вируса в неактивном состоянии может продолжаться очень долго. С момента инфицирования вирусом клетки начинается период вирусоносительства, который может продолжаться 10 и более лет. С момента активации вируса начинается сама болезнь. Транскрипция вируса носит сложный характер. Она включает в себя: - образование РНК - сплайсинг мРНК Далее происходит трансляция структурных и регуляторных белков.

Суперкапсидные белки синтезируются на рибосомах эндоплазматической сети, подвергаются гликозилированию и транспортируются к клеточной мембране. Белок gp41 устанавливается внутри ее, а gp120 - на наружной поверхности. Белки р7, р9 и р24 проникают в ядро. Белки р7 и р9 связываются с 2 молекулами вирусной РНК и белками - ферментами. Образуется нуклеокапсид. Белок р24 покрывает нуклеокапсид и придает сердцевине форму усеченного конуса. Белок р17 проникает в ядро и вытаскивает оттуда нуклеокапсид, транспортируется к клеточной мембране и заякоривается в месте, где его ожидают гликопротеиды gp41 и gp120. Затем вирус отпочковывается. Отличием ВИЧ-1 является его способность транспортировать свою ДНК через интактную ядерную мембрану. Это позволяет вирусу заражать неделящиеся клетки – макрофаги и микроглиальные клетки. Жизненный цикл вируса

Пути передачи Половой Инъекционный и инструментальный при использовании загрязнённых вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. особенно актуальный и проблематичный в среде лиц, употребляющих инъекционные наркотики (наркомания). Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови или её компонентов) Перинатальный (трансплацентарный; при прохождении ребёнка по инфицированным родовым путям матери); Трансплантационный Молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери); Профессиональный и бытовой заражение через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами ВИЧ-инфекцированных. В то же время, ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней присутствует кровь.

Иммунитет Отсутствует, происходит подавление всех иммунных процессов. Но наследственность также играет важную роль в развитии ВИЧ-инфекции, некоторые люди имеют генетически обусловленную устойчивость к некоторым серотипам ВИЧ, например, лица, гомозиготные по аллелю CCR5- Δ32. Лица, имеющие мутации в CCR5 корецепторах М-тропных штаммов вируса, маловосприимчивы к М-тропным штаммам ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами. Гомозиготность по HLA-Bw4 является предохраняющим фактором от прогрессирования болезни. У гетерозигот по локусам HLA класса I иммунодефицит развивается медленнее, чем у гомозигот. Исследования показали, что у носителей HLA-B14, B27, B51, B57 и C8 инфекция прогрессирует медленнее, а у носителей HLA-A23, B37 и B49 иммунодефицит развивается быстро. У всех ВИЧ-инфицированных с HLA- B35 СПИД развивался не ранее, чем через 8 лет после заражения. У половых партнеров, несовместимых по HLA класса I, риск заражения ВИЧ при гетеросексуальных контактах ниже.

Клиника Начальный период после первого контакта с вирусом обычно бывает бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Когда наконец появляются симптомы, они часто носят неспецифический характер. Возникает так называемая болезнь сероконверсии. В период острой сероконверсии наблюдается заболевание, сходное с воспалением желез: больной страдает от лихорадки, недомогания, вялости, болей в мышцах и суставах, катара горла, лимфаденопатии. В начальном периоде также может отмечаться обратимая энцефалопатия с потерей ориентации, памяти, сдвигами сознания, острый менингит, миелопатия и невропатия. Вероятно, не у всех, у кого произошла сероконверсия, дело дойдет до хронической инфекции. У многих возможен переход инфекции в латентную фазу. Тем не менее, и в эту фазу больной является инфекционным, хотя и не в такой степени как в период сероконверсии или в стадию выраженного СПИДа. Хроническая инфекция тоже может быть бессимптомной. Ее известные клинические признаки включают цитопению, минорные сопутствующие инфекции и кожные заболевания, лимфаденопатию, а также СПИД-ассоциированный комплекс. Классификация состояний при инфекции ВИЧ. Группа 1: Острая инфекция Группа 2: Бессимптомная инфекция Группа 3: Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Группа 4: Другие болезни Подгруппа А: Конституциональные заболевания Подгруппа В: Неврологические заболевания Подгруппа С: Вторичные инфекционные болезни Категория С1: Вторичные инфекционные болезни, перечисленные в списке CDC как имеющие отношение к СПИДу Категория С2: Другие вторичные инфекционные болезни Подгруппа D: Вторичные злокачественные опухоли Подгруппа E: Другие заболевания

Список ВИЧ-маркерных заболеваний Протозойные гельминтозные Криптоспоридиоз - диарея, продолжающаяся более 1 месяца Изоспороз - то же Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii Стронгилоидоз - пневмония, расстройства ЦНС, рассеянные патологии Токсоплазмоз - пневмония, расстройства ЦНС Грибковые Аспергиллез - расстройства ЦНС, рассеянные патологии Кандидоз - Поражения бронхов, легких пищевода Криптококкоз - расстройства ЦНС, легочные и рассеянные патологии Гистоплазмоз - рассеянные патологии Бактериальные Атипичный микобактериоз - рассеянные патологии, вызванные микобактериями, но не возбудителями туберкулеза или лепры. Вирусные Вызванные цитомегаловирусом - поражения легких, кишечника и ЦНС Вызванные вирусом простого герпеса - тяжелые поражения кожи и слизистой, длящиеся более месяца; поражения легких, кишечника, рассеянные патологии Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Онкологические Саркома Капоши - в любом возрасте Церебральная лимфома Неходжкинская лимфома - диффузная, недифференцированная, образована В-клетками или клетками неизвестного фенотипа Лимфоретикулярные новообразования - по меньшей мере через 3 месяца после оппортунистических инфекций Прочие Хроническийлимфоидный интерстициальный пульмонит у детей

Клиника (продолжение) Примерно через 2-4 недели после внедрения ВИЧ у половины зараженных появляется лихорадка, длящаяся от 2 до 10 дней, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка, снижается количество лимфоцитов в крови. Затем все проходит будто бы бесследно: инфицированный человек ни на что не жалуется. Однако через несколько месяцев (а чаще лет) у него медленно но неуклонно начинают обнаруживаться симптомы заболевания. Отмечено, что при переливании крови, инфицированной ВИЧ, средняя продолжительность инкубационного периода составляет у детей два года, у пожилых лиц - пять лет, у людей среднего возраста - восемь. Обычно, прежде чем развернуться полной картине заболевания, у больного наступает пре-СПИД: постепенно повышается температура до С, отмечается обильное потоотделение, особенно в ночное время, резкая утомляемость, разбитость, исчезает аппетит. Важный, а то и самый ранний признак - стойкое увеличение лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, затылочных, но, как правило, не паховых. Расстраивается деятельность кишечника: частый водянистый стул. Происходит прогрессирующая потеря веса. Все эти симптомы рассматриваются как пре-СПИД только в том случае, если у больных установлено вирусоносительство и если при обследовании иммунной системы обнаруживается снижение количества Т-хелперов при относительно увеличенном или неизмененном количестве Т-супрессоров. В присутствии вируса особое значение имеет лимфаденопатия неясной этиологии. И чтобы исключить лимфомы, сифилис, туберкулез, делается биопсия лимфатических узлов.

Клиника (продолжение) В дальнейшем болезненные симптомы начинают нарастать. Похудение может достигать килограммов и более. Нередко присоединяются оппортунистические инфекции, и прежде всего пневмоцистная пневмония. У значительной части больных развивается саркома Капоши. Наличие ее у лиц моложе 60 лет в сочетании с положительными результатами лабораторных исследований (появление антител к ВИЧ, снижение числа Т-хелперов) служит несомненным доказательством СПИДа. Так же как лимфомы головного мозга. Злокачественные опухоли характерны для 40% больных СПИДом, причем из этой цифры 85% приходится на саркому Капоши и 10% на злокачественные лимфомы. Заболевание длится от нескольких месяцев до 4-5 лет. Исход его - смерть. При СПИДе могут быть периодические обострения и временные улучшения. У разных больных отмечается преобладание тех или иных симптомов: у одних поражаются преимущественно легкие, у других - нервная система, третьих мучает острая диарея и др. Но, как правило, самый ранний признак - лимфаденопатия, тем более если она продолжается больше двух месяцев без видимых причин. При диагностике принимаются во внимание эпидемиологические данные: особенно подозрительно, если саркома Капоши и лимфомы диагностируются у гомосексуалистов, наркоманов, лиц с беспорядочными половыми связями. В последние годы вызывают тревогу сопровождающие СПИД, а также пре-СПИД признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее опасный и частый симптом - прогрессирующее слабоумие (деменция) как результат атрофии коры головного мозга. Этот симптом регистрируется сейчас примерно у 50% больных. По мнению многих специалистов, мозговые нарушения, преимущественно слабоумие, могут развиться у каждого человека, инфицированного ВИЧ. При вскрытии у 2/3 больных, умерших от СПИДа, наблюдалась атрофия ткани мозга.

Лечение Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не дает полного излечения от ВИЧ-инфекции, однако позволяет подавить вирус настолько, что даже очень чувствительные тесты не позволяют обнаружить его присутствие в крови (хотя он там остается!) В зависимости от принципа действия противоретровирусные препараты делятся на классы: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные – НИОТ) : азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимозид); ламивудин и др. ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные – ННИОТ) : эфавиренц, делавирдин, невирапин ингибиторы обратной транскриптазы нуклеотидные: тенофовир Ингибиторы протеазы (ИП): индинавир, саквинавир, ампренавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир Ингибиторы слияния/проникновения (ИС): энфувиртид Ингибиторы интегразы (ИИ): Маравирок

Лечение Комбинированные препараты: Тризивир = абакавир+зидовудин+ламивудинабакавир+зидовудин+ламивудин Трувада = тенофовир+эмтрицитабинтенофовир+эмтрицитабин Калетра = лопинавир+ритонавирлопинавир+ритонавир Кивекса = абакавир+ламивудинабакавир+ламивудин Комбивир = зидовудин+ламивудинзидовудин+ламивудин

Лабораторная диагностика Косвенные тесты обнаружение специфических антител к ВИЧ. Обнаруживаются фактически у 100 % ВИЧ-инфицированных. Прямые тесты сам ВИЧ (в культуре клеток выполняется только в специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности), антигены ВИЧ), и нуклеиновые кислоты ВИЧ-тесты на РНК или ДНК ВИЧ (ПЦР) или вирусная нагрузка. Вирусная нагрузка напрямую связывается со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4 и является очень важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания. Для определения антител к ВИЧ, необходимо использовать, по крайней мере, два разных теста: Предварительный тест (скрининг-тест) Подтверждающий тест. Большинства современных скрининг-тестов основываются на методике ИФА. Иммуноблоттинг наиболее часто используемый метод подтверждения результатов скрининг-тестов. Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при получении положительного результата скрининг-теста.

Экспресс-тесты Основываются на одном из четырёх методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ и иммунохроматография. Обеспечивают результат в течение минут. Удобны, когда результат необходимо получить быстро (срочная хирургическая операция) Подсчёт CD4+ лимфоцитов является критическим параметром в мониторинге ВИЧ-инфекции Диагноз ВИЧ-инфекции у новорожденных У детей, рождённых от ВИЧ-положительной матери до месяцев жизни в крови определяются пассивно приобретенные антитела, проникшие через плаценту от матери, таким образом тест на антитела будет положительным. В настоящее время ранний диагноз, у детей до 18 месяцев, может быть установлен обнаружением нуклеиновых кислот ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исключить ВИЧ-инфекцию у новорожденного, в данных случаях, позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен быть получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой в возрасте старше 4 месяцев.