1 ВИЧ-инфекция: эпидемическая ситуация в мире, России, особенности развития эпидемического процесса на современном этапе В.А.Неверов, Е.В.Степанова, А.Г.Рахманова, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Кафедра инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД

2 СПИД ПЕРВАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ Характеристика ведущих специалистов в 1982 – 1983 г.г.: «Глобальный кризис здоровья» 25 лет эпидемии Первая всеземная эпидемия инфекционного заболевания, которое в третью декаду не контролируется медициной и от которого умирает каждый заразившийся человек

3 Кофи A. Аннан Генеральный секретарь ООН Из Доклада о глобальной эпидемии СПИДа (ЮНЭЙДС, 2006) В этом году исполняется четверть века с момента обнаружения первых случаев СПИДа. За это время СПИД радикально изменил наш мир: он унес жизни более 25 миллионов мужчин и женщин, сделал сиротами миллионы детей, усилил бедность и нищету, а в некоторых странах даже обратил вспять все усилия в области человеческого развития. Сегодня около 40 миллионов человек живут с ВИЧ – половину из них составляют женщины. То, о чем вначале сообщалось, как лишь о нескольких случаях таинственного заболевания, сейчас превратилось в пандемию, которая является одной из самых серьезных угроз глобальному прогрессу в 21-м столетии.

4 25 лет ВИЧ/СПИДу первая информация в CDC (Center Diseases Control, США, Атланта) от 2-х групп врачей из Нью-Йорка и Лос- Анджелеса: случаи пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у молодых мужчин гомосексуалистов 1982 – появилось определение «синдром приобретенного иммуноде-фицита – СПИД» (Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS) середина 1981г. – начало эпидемии

первые случаи заболевания в нашей стране выявлены В.И.Покровским 1981 – случаи СПИДа у больных гемофилией, связанные с переливанием крови 1983 – открытие ВИЧ 1- как причина СПИДа Люк Монтанье (Институт Пастера, Париж) Роберт Галло (Национальный институт рака,США) ВИЧ-инфекция (Human Immunodeficiency Virus-HIV)

– в Африке выявлена гетеросексуальная эпидемия 1985 – впервые появились тесты на антитела к ВИЧ 1986 – выявлен ВИЧ – основана Глобальная сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИДом – ВОЗ инициирует Глобальную программу по СПИДу - первое лекарство от СПИДа – зидовудин или АЗТ – одобрено к применению в США

– распространение ВИЧ среди молодых беременных женщин в Африке – ученые разрабатывают первую схему профилактики (в результате применения монотерапии АЗТ) – протокол ACTG 175 и снижают передачу ВИЧ от матери ребенку

– создана ЮНЭЙДС - предложена ВААРТ 1997 – детский фонд ЮНИСЕФ открыл представительство в России

– специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу - начал работать Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией 2003 – ВОЗ и ЮНЭЙДС запускают инициативу охватить АРВ лечением 3 млн. человек в развивающихся странах к 2005г – создается глобальная коалиция по проблемам женщин и СПИДа

10 Основные разделы учения об эпидемическом процессе и их взаимосвязь Эпидемиологическое прогнозированиеПроявления эпидемического процесса Интенсивность и распределение инфекционной заболеваемости: по территории по группам населения по времени Факторы эпидемического процесса: биологический социальный природный Механизм развития эпидемического процесса: источник инфекции механизм передачи восприимчивость организма Эпидемиологическая диагностика

11 Проявления эпидемического процесса Интенсивность и распределение инфекционной заболеваемости: по территории; по группам населения; по времени

12

13 Дети (

14 ВИЧ-инфекция в мире За весь период эпидемии инфицировалось 65 миллионов человек 24 млн человек на планете уже умерли от СПИДа Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом: Всего более 40 миллионов (< 50 млн) из них 29,4 млн - жители Африки 15 млн. (37,5%) заразились ВИЧ в последние два года Взрослое население – 93% Женщины – 17,6 млн (около 50%) Дети до 15 лет – 2,5 млн (Данные UNAIDS)

15 Африка к югу от Сахары25-29,4 млн. Южная, Юго-Вост. Азия4.6-8,2 млн. Латинская Америка1,3-1,9 млн. Вост. Европа, Центр. Азия1,2-1,8 млн. Северная Америка ,2 млн. Восточная Азия ,3 млн. Западная Европа Сев. Африка, Ближний Восток Карибский бассейн Австралия, Н.Зеландия ВИЧ-инфекция в мире

16 ВИЧ-инфекция в мире В 16 странах Африки преваленция ВИЧ-инфекции среди людей в возрасте 15 – 49 лет составляет 10%

17 Данные UNAIDS Новые случаи ВИЧ-инфекции Ежедневно инфицируется около человек, из них: Около в возрасте 15 – 24 лет Около дети моложе 15 лет Большинство детей инфицируется перинатальным путем 95% в странах с низким и средним уровнем доходов

18 Характеристика эпидемии в последние годы Выравнивается эпидемия в странах Ю.Африки В Восточной Европе и Ц. Азии – большинство людей с ВИЧ-инфекцией живут в двух странах – Украине и РФ – самая крупная эпидемия в Европе. Продолжают поступать данные о новом росте эпидемии в США, некоторых странах Европы среди МСМ, а также в Лат. Америке и Азии. К декабрю 2005г. более 1,3 млн. человек в странах с низким и среднем уровнем доходов получали АРВТ (за 2 года до этого – 400тыс.)

19 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в РФ (абс. ч.)

20 Динамика новых случаев ВИЧ-инфекции в России 1993 по 2006 гг.

21 За все годы развития эпидемического процесса по ВИЧ–инфекции (с 1987 года) в России зарегистрировано более – 0,3% населения страны ВИЧ-инфекции, в том числе более детей. За все годы развития эпидемического процесса по ВИЧ–инфекции (с 1987 года) в России зарегистрировано более – 0,3% населения страны ВИЧ-инфекции, в том числе более детей. За эти годы умерло более человека За эти годы умерло более человека – СПИД – СПИД – другие причины – другие причины Эпидемическая ситуация в России

22 Оценочные данные (UNAIDS 2006) Россия В.Европа и Ц.Азия Оценочное число людей, живущих с ВИЧ – 1,6млн – 2,4млн Число смертей от СПИДа (взрослые, дети) Показатель распространеннос ти среди взрослых 1,1% 0,6 – 2,6 Оценочное число женщин, живущих с ВИЧ –

23 В России обследование на ВИЧ- инфекцию проходит ежегодно млн. (15-17% населения) В России обследование на ВИЧ- инфекцию проходит ежегодно млн. (15-17% населения) Истинное число инфицированных около 1,5 млн. граждан России Истинное число инфицированных около 1,5 млн. граждан России руководитель Российского Федерального центра по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом Вадим Покровский

24 По прогнозам Всемирного банка К 2010 году эпидемия СПИДа затормозит экономический рост России на 1 – 13% К 2010 году эпидемия СПИДа затормозит экономический рост России на 1 – 13%

25 Россия ( г.): Из >380 тысяч зарегистрированных в России за весь период с 1987г. на учете в центрах СПИДа состоят 300 тысяч человек, диспансерным наблюдением охвачено 219 тысяч. Умерли (по данным официальной статистики). Неизвестно состояние здоровья более 150 тысяч ВИЧ-инфицированных.

26 Периоды развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России гг - медленное распространение ВИЧ-инфекции до 1988г заболевание регистрировалось преимущественно среди иностранцев и лиц, имеющих половые контакты с иностранцами гг – внутрибольничные вспышки ВИЧ- инфекции (Элиста, Волгоград, Ростов). 260 детей заразилось в эпид.очагах,что составляло 58% от всех зарегистрированных Всего в нозокомиальных очагах заразилось 278 детей. К 2001г. остались живы гг – медленный рост числа инфицированных, зараженных половым путем

27 Периоды развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России 2. С 1996 по 2001 гг. – быстрое распространение – концентрированная стадия Преобладает инъекционный наркотический путь г.- по настоящее время – переход к генерализованной стадии изменение путей передачи -начинает превалировать половой гетеросексуальный путь и путь от матери к ребенку

28 Группы населения наиболее значимые для эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в России (по данным ФЦ СПИД) В/в потребители наркотиков (численность 0,5 -3,5 млн. человек 3-4% взрослого населения) Сексуальные партнеры потребителей наркотиков ~ 9 млн. (от 7 до 34 млн.) Сексуальные работники (ФЦ СПИД тыс., ВОЗ – тыс.) Клиенты коммерческих секс работниц ( 1,3 -2,6 млн.) Мужчины имеющие секс с мужчинами (количество МСМ в России – 2,7 млн. человек 4% среди мужского населения)

29 Распределение ВИЧ-позитивных в России по основным причинам заражения в гг.

30 Распределение ВИЧ-инфицированных в России по возрасту

31 Процент женщин среди ВИЧ+ в РФ ежегодно увеличивается 84% - в возрасте лет

32 Результаты скринингового обследования беременных женщин на ВИЧ годВыявлено ВИЧ+ на 100 тыс. протестированных 19950, , , , , , , ,2 – увеличение в 600 раз с 1995 г ,2

33 Пораженность ВИЧ-инфекцией беременных женщин в РФ Среди беременных в РФ в 2005 г. 0,4% (12 836) были инфицированными ВИЧ, ВИЧ-позитивных, (по данным форм 32, 13, и 61) 1-1,8% ВИЧ-инфицированных среди беременных в 2005 г. было зарегистрировано в 5 регионах: Самарской, Ленинградской, Свердловской, Челябинской и Ульяновской областях 0,5-0,9% ВИЧ-инфицированных среди беременных в 17 регионах: Тюменская, Ханты-Мансийский А.О., Иркутская, Оренбургская, Калининградская, Тверская, Ивановская, Город Москва, Город Санкт-Петербург, Пермская, Тульская, Саратовская, Кемеровская, Красноярский, Мурманская, Московская, Волгоградская области

34 За период эпидемии у ВИЧ-инфицированных матерей родилось более детей за последние 5 лет Более, чем от детей матери отказались

35 Частота перинатальной передачи ВИЧ в РФ До 2001 г. – 19,4% 2002 – 2005 гг. – 10,9% В 2005 г. – более 20% ВИЧ- инфицированных беременных не состояло на учете Диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые во время беременности у 63%

36 Роды у ВИЧ-инфицированных женщин (Минздравсоцразвития России, Науч-пр. центр по профилактике и лечению ВИЧ у беременных женщин и детей)

37 Соотношение родов и абортов у ВИЧ-инфицированных женщин в РФ

38 Внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции Инфицирование ВИЧ при переливании крови в России 60 случаев заражения реципиентов на конец 2005 г. Передача ВИЧ при парентеральных вмешательствах в медицинских учреждениях: 1. Передача от пациента к пациенту Всего выявлено 279 россиян зараженных ВИЧ в нозокомиальных очагах и 22 женщины зараженные ВИЧ от детей из нозокомиальных очагов при грудном вскармливании 2. Передача от пациента к медицинскому персоналу 2 случая с признанным заражением ВИЧ в 2000 и 2004 гг. при исполнении профессиональных обязанностей

39 Распределение зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на территориях России на г., (исключая детей с неустановленным диагнозом) Число случае в ВИЧ- инфекц ии С.-Петербург Москва и область Самара Свердловск Иркутск

40 Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на г., исключая детей с неустановленным диагнозом Калининградская обл. С.-Петербург Ханты-Мансийский А.О. Тюменская обл. Свердловская обл. Ульяновская обл. Самара Иркутская обл.

41 ВИЧ инфицированные были зарегистрированы на 88 административных территориях РФ. по показателю пораженности: > Территории, с очень низким уровнем пораженности ВИЧ на 100 тыс нас -1 субъект. > Территории с низким уровнем пораженности ВИЧ – ВИЧ+ на 100 тыс. населения. 43 субъекта Федерации > Территории со средним уровнем пораженности ВИЧ – ВИЧ+ на 100 тыс. населения: 23 субъекта Федерации. > Территории с высоким уровнем пораженности ВИЧ – ВИЧ+ на 100 тыс. населения включают 11 субъектов Федерации. 19% населения России. > Территории с очень высоким уровнем пораженности ВИЧ – ВИЧ+ на 100 тыс. населения. 12 субъектов Федерации – 24% населения РФ.

42 Среди взрослого населения территорий с очень высоким уровнем пораженности ВИЧ 0,7-1,3% населения официально зарегистрированы как ВИЧ +

43 Выводы Эпидемия ВИЧ-инфекции в России находится в концентрированной стадии и продолжает развиваться Эпидемия перемещается в гетеросексуальную популяцию, На 5 территориях РФ эпидемия ВИЧ-инфекции перешла в генерализованную стадию Увеличивается количество детей, инфицированных ВИЧ и рожденных от ВИЧ-позитивных матерей Количество нуждающихся в антиретровирусной терапии и проведении профилактики вертикальной передачи возрастает Необходимо совершенствование мероприятий по организации профилактики ВИЧ-инфекции, медико-социальной помощи и эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией среди женщин и детей

44 Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СПб и РФ (на 100 тыс. населения)

45 ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге С начала наблюдения – чел. Распространенность на нас. – 640,5 Жители СПб – В 2006г. выявлено – чел. На диспансерном учете – чел. Получают ВААРТ – 1113 чел.

46 Доля ВИЧ-позитивных людей: среди населения города – 0,6% среди подростков лет – 1,9% среди наиболее активной возр. группы лет – 2,6% лет – 1,3% Дети, рожденные от ВИЧ+матерей (с 1987 г.) – 2336чел. Дети, инфицированные ВИЧ перинатальным путем – 144 чел. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в СПб на г.

47 Умерло ВИЧ+людей от разных причин – с 1987 г. – 1728 чел. в т.ч. в 2005 г. – 245 чел. в 2006 г. – 501 чел. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в СПб на г.

48 Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге с 1987 по 2006 год

49 Выявляемость ВИЧ-инфекции в различных возрастных группах (на населения) Возрастные группы за все годы До 15 лет 7,98,13,96,15,66,68,858, лет 340,7915,7191,682,655,953,350,01912, лет 270,4916,1518,5310,8266,8319,9285,42861, лет 36,4113,685,069,177,4101,3180,5763, лет 6,627,919,916,817,118,734,5152,4 50 лет и старше 0,24,93,52,03,03,37,425,1

50 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией, ВГВ и С, наркоманией в СПб (на населения)

51 В 2006 г. соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин составило ~ 2 : мужчина Распространенность на 100 тыс. – 971, женщины Распространенность на 100 тыс. – 371,8

52 Распределение по полу выявленных ВИЧ-позитивных лиц в гг. В возрастной группе лет 55,8% 44,2%32,1% 67,9%

53 ВИЧ-инфекция среди беременных в Санкт- Петербурге (на 100 тыс. обследованных) 1999 г. – 5, г. – 356,1 20% - не наблюдаются в ЖК У 10% при поступлении в роддома диагностируется ВИЧ-инфекция Соотношение родов и абортов 3:1 (в России 1,6:1)

54 Частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин на обследований

55 Родилось детей от ВИЧ-инфицированных матерей в СПб У 144 детей установлен диагноз ВИЧ-инфекции Всего с 1987г. –2336 детей 80% за последние 3 года

56 Динамика диагностирования перинатальной ВИЧ- инфекции у детей Санкт-Петербурга

57 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ- инфекции Проф-ка детям – 63% матерям – 32% Проф-ка детям – 77,1% матерям – 80,1% Проф-ка детям – 93,3% матерям – 90,8% Проф-ка детям – 90,4% матерям – 80,1% 2006 Проф-ка детям – 99,0% матерям – 95,0%

58 Структура ВИЧ-инфицированных детей Санкт-Петербурга, n=104 Процент отказов от новорожденных в 2005 г. – 17,4%

59 Факторы эпидемического процесса Биологический фактор – определяется взаимодействием двух неоднородных по гено- и фенотипу популяций – ВИЧ и человека. А. Изучение свойств возбудителей, циркулирующих на данной территории: разновидность подтип вирулентность (синцитиобразование и др.тесты) Б. Изучение свойств популяции людей, живущих на данной территории: иммунный статус HLA-принадлежность

60 Б. Изучение свойств популяции людей, живущих на данной территории: иммунный статус – нормы для данной популяции людей и лабораторный мониторинг HLA-принадлежность – установление % высоко-, средне- и низкорезистентных к ВИЧ-инфекции лиц в данной популяции: - удельный вес различных рас в данной популяции; - тестирование на наличие ко-рецепторов, определяющих устойчивость/восприимчивость к ВИЧ-инфекции: CCR5 - макрофаги, Т-лимфоциты CXCR4 – Т-лимфоциты - удельный вес лиц в данной популяции, имеющих HLA-антигены, ассоциированные с высоким и низким уровнем продукции ФНО: A1; B8,35,40,41; DR1,3 – высокий уровень продукции ФНО A19,28; B7; DR2,6 – низкий уровень продукции ФНО

61 HLA-генотип больных и контактных по ВИЧ- инфекции в одном эпидочаге ОбследованныеHLA-генотипСпонтанная продукция ФНО- (пкг/мл) Г.О., мать ЮлиA1,2; B8,21; DR2, Первый муж Г.О., отец Юли A11,9; B7,13; DR1,70 ЮляA2,9; B7,21; DR2,70-40 Ф., второй муж Г.О. A9,10; B5,17; DR3, Вторая жена Ф.A1,2; B7,35; DR1, A1; B8,35; DR1,3 – высокий уровень продукции ФНО A19,28; B7; DR2,6 – низкий уровень продукции ФНО

62 Критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции Присутствие в HLA-фенотипе антигенов А1, В8, 16, 35, 40, 41, DR1,3, связанных с высокой продукцией ФНО-α, генетически детерминирует злокачественное течение и быстрое прогрессирование заболевания. Критерии медленной прогрессии заболевания: наличие HLA антигенов – протекторов в фенотипе пациента; высокий уровень продукции интерферона – α, эндогенного фактора противовирусной защиты; низкий процент клеток с активационными маркерами CD25 и HLA2.

63 СВОЙСТВА ВИЧ Содержится в крови,сыворотке, сперме, вагинальном секрете, грудном молоке, спинномозговой жидкости и любой биожидкости, содержащей кровь Относительно нестоек во внешней среде При нагревании до 100ºС разрушается в течение 1-2 мин., при 60-80ºС – мин.

64 Неустойчив к воздействию: º спирта, эфира, ацетона в течение 5–10 мин., 3% хлорамина 1 час, 6% перекиси водорода – 2 часа; Может сохраняться до 3-7 суток в сухом субстрате при комнатной температуре и суток во влажной среде Длительно сохраняет жизнеспособность в высохшей крови; в замороженном состоянии (сыворотка, сперма) –месяцы – годы

65 Подтипы: От А до К (группа М), О и N А – Центральная Африка В – Южная, Северная Америка, Европа, Таиланд С – Южная Африка, Азия, Индия D – Центральная Африка Е – Таиланд, Центральная Африка F – Румыния, Бразилия, Заир G – Заир, Габон, Тайвань Н –Заир, Камерун, Габон, Элиста, Ростов-на-Дону Россия – А, B, C, D, H, G В 18 из обследованных регионов России среди наркоманов доминирует ВИЧ 1 субтип А

66 Подтипы ВИЧ1 в РФ До 1996г. доминировали подтипы В, G С 1996г: А – 94% Рекомбинантный – 4% В – 1% Остальные – до 1% Среди людей, заразившихся половым путем в гг - 88% - подтип А

67 Факторы эпидемического процесса Социальный фактор – определяется взаимоотношениями людей на работе и в быту, воздействующими на течение эпидемического процесса. А. Необходимо знать о количественном составе социальных групп (групп риска), оказывающих своим поведением влияние на течение эпидпроцесса. Б. Необходимо знать об изменениях производственной деятельности (и быта) населения, формирующих новые социальные группы и оказывающих влияние на течение эпидпроцесса. В. Необходимо знать о миграционных процессах. Используемые методы: метод поведенческого надзора (сбор и анализ информации о поведенческих аспектах в жизни людей) метод дозорного эпиднадзора (для мониторинга за эволюцией эпидемии)

68 Какие группы населения вовлечены в эпидемию ВИЧ- инфекции в России и какова их численность ?

69 Группы населения наиболее значимые для эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в России Мужчины имеющие секс с мужчинами (количество МСМ в России – 2,7 млн. человек 4% среди мужского населения) В/в потребители наркотиков (численность 0,5 -3,5 млн. человек 3-4% взрослого населения) Коммерческие сексработники (ФЦ СПИД тыс., ВОЗ – тыс.) Сексуальные партнеры потребителей наркотиков ~ 9 млн. Покровский В.В. (от 7 до 34 млн.) Клиенты коммерческих сексработниц ( 1,3 -2,6 млн.)

70 Какова пораженность уязвимых групп ВИЧ- инфекцией ?

71 ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ ПИН В РФ – Совместное использование игл и шприцев имеет место в 40-90% случаев у ПИН в России, – покупали готовый раствор наркотика в заправленных шприцах от % до 76% – совместное использование емкостей для наркотика и воды для промывки 30-93% – Потребление наркотиков в группах 99% – Подавляющее большинство ПИН сексуально активны от 86% до 100% – Использование презервативов нетипично для ПИН. Регулярно или всегда пользуются презервативами от 13%-40%

72 Тестирование МСМ в России в – % ВИЧ+, в – 0,2- 0,5% ВИЧ+

73 Работники коммерческого секса (РКС) Пораженность ВИЧ в Тольяти 62%, Калининграде 84%, Москве – 15%, С.Петербурге - 48% Екатеринбург – 15% Поведенческие особенности пользуются презервативами с клиентами на регулярной основе. От 40 до 60% Клиенты склонны не использовать презервативы, а больше платить за секс без презерватива 39-45% КСР сообщали о готовности клиентов платить больше за секс без презерватива

74 Пораженность ВИЧ-инфекцией беременных женщин в РФ Среди беременных в РФ в 2005 г. 0,4% (12 836) были инфицированными ВИЧ, ВИЧ-позитивных (по данным форм 32, 13, и 61): 1-1,8% ВИЧ-инфицированных среди беременных в 2005 г. было зарегистрировано в 5 регионах: Самарской, Ленинградской, Свердловской, Челябинской и Ульяновской областях 0,5-0,9% ВИЧ-инфицированных среди беременных в 17 регионах: Тюменская, Ханты-Мансийский А.О., Иркутская, Оренбургская, Калининградская, Тверская, Ивановская, Город Москва, Город Санкт-Петербург, Пермская, Тульская, Саратовская, Кемеровская, Красноярский, Мурманская, Московская, Волгоградская области

75 В Российской Федерации только 88% беременным ВИЧ-инфицированным проводится антиретровирусная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. В том числе 65% - во время беременности и 23% в родах. 12% беременным с ВИЧ-инфекцией профилактика не проводится

76 Факторы эпидемического процесса Природный фактор – определяется климатическими и ландшафтными условиями, воздействующими на течение эпидемического процесса. Чаще всего изучаются неблагоприятные экологические факторы, вызывающие ИДС и способствующие развитию эпидемии.

77 Выводы

78 Эпидемия ВИЧ-инфекции в России продолжает нарастать Однако скорость распространения ВИЧ в России снизилась Распространение ВИЧ среди потребителей наркотиков продолжается Заметно активизировалась передача ВИЧ гетеросексуальным путем Увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей Количество нуждающихся в антиретровирусной терапии возрастает Система эпидемиологического надзора за ВИЧ- инфекцией в России требует существенной коррекции

79 По данным анализа заявок и ответов территорий на запрос Роспотребнадзора в целом по Российской Федерации в 2007 году планируется охватить лечением ВИЧ - инфицированных или 8,1% всех ВИЧ- инфицированных, выявленных на данный момент.

80 По экспертной оценке Федерального центра в настоящее время в среднем по России в антиретровирусной терапии нуждается 13-20% больных ВИЧ-инфекцией. В дальнейшем это число будет меняться в зависимости (в первую очередь) от изменения эпидемический ситуации по ВИЧ- инфекции. Эти цифры (13-20% от числа пациентов, зарегистрированных на территории) в настоящее время может быть показателем достаточности охвата терапией.

более 500 Кумулятивное количество нуждающихся в лечении в России на конец 2003 г. среди ЛЖВС по расчетным данным составляло 54 тысячи человек На конец 2004 г. – 90 тысяч человек На конец 2010 г. – 470 тысяч человек *Юрин О.Г.

82 Изменение предполагаемого числа новых случаев заражения ВИЧ и смерти от ВИЧ-инфекции

83 Механизм развития эпидемического процесса: источник инфекции механизм передачи восприимчивость организма

84 ВИЧ – антропоноз Источник инфекции – ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания

85 Цикл развития ВИЧ-инфекции Months after infection Years after infection Symptoms Symptoms

86 Передача ВИЧ Принципы ФАКТОРЫ ВИРУСА - количество вирусов - объем инфицирующей жидкости - подтип вируса (?) - предшествующая антивирусная терапия ФАКТОРЫ МАКРООРГАНИЗМА - путь заражения (через кожу, слизистые) - восприимчивость (иммунитет, рецепторы)

87 Инфицирующие биологические жидкости Кровь Кровянистые выделения Семенная жидкость Ликвор Грудное молоко Вагинальный секрет

88 Инфицирующие биологические жидкости Не опасны, если не содержат крови: слюна слезы моча потовая жидкость фекалии

89 Механизмы заражения ВИЧ: - гемоперкутанный (гемоконтактный) - вертикальный Пути передачи ВИЧ: – естественные – искусственные Половой Парентеральный От матери к ребенку От ребенка к матери

90 Пути передачи ВИЧ 1. Половой путь - от мужчины к мужчине (опасен анальный пассивный секс, большое число партнеров, травма прямой кишки) - от женщины к женщине (степень риска очень низкая, тем не менее случаи заражения известны – оро- генитальный контакт - гетеросексуальный (факторы риска: секс без кондомов, большое число партнеров, анальный пассивный секс, генитальные инфекции, внутриматочные спирали, ВИЧ+ мужчинаВИЧ- женщина)

91 Пути передачи ВИЧ 2. Парентеральный путь инъекционные наркоманы Риск обусловлен: использованием чужих (нестерильных) игл и шприцев; высоким распространением (превалентностью) ВИЧ в данной популяции парентеральные вмешательства, гемотрансфузии (Риск обусловлен: отсутствием скрининга, высокой превалентностью ВИЧ в популяции) травма (медицинские работники, бытовая травма – крайне редко, укусы человека – известно несколько таких случаев, спорт – возможна передача с окровавленными руками-борьба, бокс)

92 Инфицирующие биологические жидкости Высокая степень риска - кровь, плазма, сыворотка - семенная жидкость - вагинальный секрет - любая биологическая жидкость, в которой видна кровь Средняя степень риска - спинно-мозговая жидкость - синовиальная жидкость - плевральная жидкость - перитонеальная жидкость - грудное молоко

93 Риск: Транскутанный путь ~ 0,3% поверхностные повреждения ~ 0,1% Через слизистые ~ 0,09% (1:9000) Через неповрежденную кожу: риск ? После контакта: < 24 час.: инфицируются дендритные клетки в месте проникновения ВИЧ 24-48час.: миграция инфицированных клеток в лимфатические узлы 5 дней: вирус обнаруживается в крови ~ 25 дн.: развивается заболевание

94 Пути передачи ВИЧ 3. От матери к ребенку: частота 15-35% - внутриутробно - во время родов - после родов Факторы риска: естественные роды, разрыв оболочек >4 часов,высокое содержание вируса в крови, поздняя стадия ВИЧ, наркомания, без АРВ лечения Риск снижен: АРВ-терапия, кесарево сечение, исключение грудного вскармливания 4. От ребенка к матери (в процессе грудного вскармливания) - Элиста

95 Риск вертикальной трансмиссии 10 до 40%: в промышленно развитых странах в среднем - 25% в Африке – 50% Риск передачи ВИЧ ребенку возрастает, если мать инфицируется во время беременности или грудного вскармливания

96 Сроки и частота инфицирования ребенка Всего инфицируются около 25% детей из них: v в III триместре беременности % v во время родов % v при кормлении грудью %

97 Риск заражения ВИЧ в различных ситуациях Анальный пассивный секс у мужчин 1:125 – 1:30 (0,8-3,3%) Гетеросексуальный контакт Мужчина ВИЧ+ 1:500 (0,2%) Женщина ВИЧ+ 1:1000 (0,1%) Переливание крови ВИЧ+ кровь 1:1(100%) Скринированная кровь < 1: (0,0002%)

98 Риск заражения ВИЧ в различных ситуациях Внутривенное введение наркотиков Нестерильные иглы 1:600 (0,2%) Профессиональное заражение Укол «грязной» иглой 1:300 (0,3%) То же + профилактика 1:2000 (0,05%) От матери к ребенку 1:3 – 1:4 (25-30%) При использовании АЗТ1:12 (8%) При использовании тритерапии < 1:50 (2%)

99 ТРИ ВАРИАНТА СОСТОЯНИЯ ЭПИДЕМИИ Низкоуровневая Численная оценка: превалентность ВИЧ-инфекции стабильно не превышает 5% в любой субпопуляции.

100 Концентрированная Численная оценка: превалентность ВИЧ-инфекции стабильно превышает 5%, по крайней мере в одной субпопуляции. Превалентность ВИЧ- инфекции ниже 1% среди беременных в городской местности.

101 Генерализованная Численная оценка: превалентность ВИЧ-инфекции стабильно превышает 1% среди беременных.

102 Характеристики (стадии) эпидемии Генерализованная эпидемия – показатель распространенности ВИЧ среди взрослых составляет более 1% среди населения в целом и передается в результате гетеросексуальных контактов. Оценка распространенности ВИЧ основана на данных эпиднадзора среди беременных женщин Концентрированная эпидемия –ВИЧ концентрируется в группах, чье поведение ставит их в положение риска заражения ВИЧ Оценка распространенности ВИЧ основана на результатах исследований, проводимых в ключевых группах риска Из 126 стран, представивших данные: Генерализованная эпидемия - 46 стран Концентрированная эпидемия - 76 стран

103 ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Продолжающийся рост эпидемии Увеличение числа ВИЧ+ женщин Преобладание наркотического пути передачи Увеличение полового пути передачи (гетеросексуального) Молодой возраст Увеличение числа ВИЧ+ детей Увеличение числа ВИЧ+ беременных Увеличение числа детей, рожденных ВИЧ+ матерями Увеличение ВИЧ+, находящихся в заключении

104 При детальном ретроспективном эпидемиологическом анализе случаев ВИЧ- инфекции, зарегистрированных в гг., нами были выявлены новые черты эпидпроцесса, не отмеченные ранее в Санкт-Петербурге, но имевшие место на других территориях России

105 Нами была отобрана группа людей, общей численностью 1928 человек, заразившихся (по данным эпидемиологического анамнеза) в гг.

106 Принцип формирования группы исследования (когорты) Выявлено ВИЧ-положительных лиц Обратилось Из них с известным эпидемиологическим анамнезом Всего1928

107 Несмотря на доминирование парентерального пути передачи среди всех вновь выявленных (с установленным путем инфицирования) в гг., в когорте лиц с небольшим сроком инфицирования (1-2 года) нами прослежено другое соотношение ведущих путей ВИЧ-инфицирования

108 ПарентеральныйПоловой 2005 среди всех выявленных 88,511,5 в когорте74,924, среди всех выявленных 87,412,6 в когорте45,754,3 Пути заражения

109 Возрастная характеристика ВИЧ-инфицированных в когорте в зависимости от путей заражения (%)

110 Половая структура когорты отличается от представленной в целом Соотношение мужчин и женщин в целом по городу 2,1 : 1,02,0 : 1,0 Соотношение мужчин и женщин в когорте 1,2 : 1,01,0 : 1,0 Ж Ж М М

111 Более активное вовлечение женщин в эпидемию гг. является свидетельством ее феминизации и более широкого распространения ВИЧ-инфекции в общей популяции

112 Необходимо отметить, что среди мужчин и женщин рассматриваемой когорты, распределение причин, приведших к заражению, различное МужчиныЖенщины

113 Изменения характера эпидемии ВИЧ-инфекции в указанное время подтверждается и результатом анализа путей инфицирования беременных женщин, поступивших на роды в акушерское отделение ГИБ 30 им С.П. Боткина. Из 195 рожениц половина указала на половой путь заражения, причем 75% из них инфицировались в годах. Инъекционное введение наркотиков привело к заражению другой половины рожениц, из них каждая вторая заразилась в годы наиболее высокой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в гг.

114 Таким образом, Распространение ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге в 2006 г. продолжилось. Эпидемический процесс в последние два года приобрел новые черты, характеризующиеся, прежде всего, изменением структуры путей передачи. Если до последнего времени подъем заболеваемости был обусловлен ВИЧ-инфицированием наркопотребителей, которые составляли до 90% в общей сумме заболевших, то со второй половины 2005 г. наметилась, а в 2006 г. явственно проявилась тенденция инфицирования половым путем. Доля гетеросексуального пути заражения среди женщин возросла до 68%, а среди мужчин до 38%. В эпидемию активно стали вовлекаться женщины. В 2006 г. среди вновь выявленных больных каждый второй случай ВИЧ-инфекции диагностирован у женщины. В фазе концентрированной эпидемии ее определяли мужчины. Истинная картина динамики эпидемического процесса маскируется выявлением лиц с отдаленными сроками инфицирования ( гг.), на которые приходится более 70% всей заболеваемости.

115 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ