Презентация 4 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

2 Данные этиологии в/у бактериальных инфекций До 1990 г – Klebsiella, стрептококки B; С г. – стрептококки, хламидии, микоплазмы, кандиды. Этиология эндометритов: Стрептококки, бактероиды, микоплазмы, хламидии. Этиология хорионамнионитов: Всегда бактероиды.

3 Фотография 1

4 Диаграмма 1

5 Диаграмма 2

6 Заболеваемость сепсисом у новорожденных в США 1-10 случаев – на 1000 живорожденных младенцев; 1 случай – на 250 живорожденных недоношенных детей; 1-5% сепсиса у детей от матерей с хорионамнионитом; % внутрибольничных инфекций в США – 1.4% В центрах интенсивной терапии новорожденных – 5-30% инфекционных заболеваний Neonatology, Avery G.

7 Рабочая классификация сепсиса новорожденных Время возникновения Этиология и факторы риска Клиническая форма Ведущие септические очаги ТяжестьТечениеПериод болезни Осложнения Внутри- утробный Неонатальный Этиология: стрептококки, стафилококки, грамотрицательная флора, грибы, анаэробы, смешанная флора, прочие. Факторы риска: внутриутробное инфицирование, СДР, местный гнойный очаг, церебральная патология, ОРВИ, незрелость, пороки развития и др. Септицемия Септико- пиемия Абсцестирующая и деструктивная пневмония, Гнойный плеврит, Гнойный менингит, Перитонит, Флегмона и абсцессы, Эксфолиативный дерматит, Остеомиелит, Язвенно- некротический энтероколит, Пиелонефрит, Распространенный гранулематоз, Омфалит и др. Средней тяжести Тяжелый Крайне тяжелый Молниеносное (шок) Острое – 4-8 недель Затяжное (более 2-х месяцев) Начальный Разгар Восстанов- ление Выздоров- ление ДВС-синдром Пробный энтероколит Динамическая непроходимость кишечника Дисбактериоз Гипотрофия Анемия и др.

8 Факторы риска Пожилой возраст матери; Юные незамужние женщины; Хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы с неясной этиологией; Повторные ОРВИ во время беременности; Самопроизвольные выкидыши в позднем сроке, антенатальная гибель, эндометрит; Преждевременные роды, угроза преждевременных родов в сроке недель; Преждевременное > 6 часов излитие вод (зловонные воды), амнионит; Хорионит, эндометрит; Асфиксия в родах с комплексом реанимации; Тяжелая сопутствующая патология – СДР, аспирация околоплодных вод, в/ч кровоизлияния; Задержка в/у развития; Многоплодная беременность; Врожденные аномалии; Манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов; У мальчиков > чем у девочек; Избыток глюкокортикоидов в крови; Трансбиторный дисбиоценоз; Формирование иммунологического барьера слизистых и кожи; Физиологическое голодание и катаболическая направленность белкового обмена.

9 Фотография 2

10 Неблагоприятные преморбидные факторы

11 Этиология постнатальных инфекций Характерная черта – госпитальные, устойчивые ко многим антибиотикам штаммы: I группа – грам(-) бактерии: E.Coli, Klebsiella, Serratia, Ps.aeruginosa, энтеробактерии. II группа – коагулазоотрицательные стафилококки: St.epidermis, St.xylosus, St.saprophyticus. III группа – анаэробные бактерии: Грам(-) – Bact.fragilus; Грам(+) – Peptococci, Peptostreptococci. IV группа – патогенные грибы

12 Динамика выделения грам(-) аэробной микрофлоры в отделении реанимации новорожденных ДГКБ 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москва гг % 1995 % 1996 % Аэробная грам (-) флора E.coli Klebsiella spp Serratia spp Enterobacter spp Pseudomonas spp

13 Динамика выделения грам(+) аэробной микрофлоры в отделении реанимации новорожденных ДГКБ 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москва гг % 1995 % 1996 % Аэробные грам (+) кокки Staph.aureus КОС Стрептококки Энтерококки

14 Динамика выделения грибковой микрофлоры в отделении реанимации новорожденных ДГКБ 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москва гг % 1995 % 1996 % Грибковая микрофлора Candida spp

15 Дети, угрожаемые по анаэробной инфекции 1.Хорионамнионит и эндометрит в родах; 2.Синдром аспирации околоплодных вод; 3.Сепсис; 4.Локализация очагов в закрытых полостях – менингит, абсцедир.пневмония, энтероколит, перитонит; 5.При положительной бактериоскопии содержимого очагов и отсутствием роста микроорганизмов из тех же сред; 6.Отрицательная динамика состояния на фоне стандартной антибиотикотерапии.

16 Определение метаболитов анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) Название кислотыВид материала Уксусная Пропионовая Изомасляная Масляная Изовалериановая Валериановая Изокапроновая Капроновая Энантовая

17 Основные микроорганизмы, вызывающие инфекционные заболевания в отделении реанимации новорожденных Инфекция Микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Staph. epidermidis Streptococcus Serratia marcescens E. coli Enterobacter spp. Анаэробы Грибковая инфекция Пневмония Сепсис Менингит+ + ++

18 Основные возбудители пневмонии – 1

19 Основные возбудители пневмонии – 2

20 Клиника пре- и интранатальной инфекции 1.Дистресс-синдром (даже БГМ); 2.Эпизоды апноэ, судороги; 3.Желтуха; 4.Нарушение периферической циркуляции, цианоз конечностей и общий; 5.Снижение двигательной активности; 6.Брадикардия, < АД, исчезновение PS; 7.Гепатомегалия; 8.Подъем температуры; 9.Гематологические признаки: петехии или пурпура на коже, быстро развивающаяся анемия, кровоточивость мест инъекций, легочное кровотечение; 10.Метаболический ацидоз, гипер- или гипогликемия.

21 Данные бактериологического исследования гемокультуры Выделенные микроорганизмыЧисло наблюдений Грам(-) бактерии E.coli2 Acinetobacter calcoaceticum1 Klebsiella pneumoniae4 Pseudomonas aeruginosa3 Proteus morganii1 Serratia marcescens5 Enterobacter aerogenes2 Enterobacter liquefaciens1 Citrobacter3 Недифференцированные грам(-) палочки1 Klebsiella pneumoniae и Citrobacter2 Ps.aeruginosa и Serr. marcescens1 Всего:26 Грам(+) бактерии Streptococcus viridans1 Streptococcus hemoliticus2 Streptococcus, не относящийся к группе А и В2 Straphylococcus aureus4 Straphylococcus epidermidis9 Всего:9 Смешанная инфекция Klebsiella pneumoniae и Straphylococcus aureus1 Straphylococcus epidermidis и Serratia marcescens2 Всего:3

22 Обследование новорожденных, подозрительных по развитию инфекции (скрининг сепсиса) ПробыОбследованиеПатологические изменения Забор мазков из носа, горла, кожных повреждений, пуповины, трахеи Окраска по Граму. Вирусологическое исследование (электронная микроскопия). Бактериологическое исследование (посев). Обнаружение гнойных клеток и бактерий СтулВирусологическое и бактериологическое обследование Бактерии и лейкоциты. Рост микроорганизмов. КровьБактериологическое исследование для выявления анаэробов и аэробных возбудителей Рост микроорганизмов ГемоглобинСнижен Тромбоциты< в 1 мкл Тотальное количество лейкоцитов< 4000 или < в 1 мкл Нейтрофилы Н-филы в 1 мкл МазокСдвиг влево. Токсическая зернистость. Гнойные клетки. ЛикворМикроскопияКоличество лейкоцитов > 30 в 1 см 3 и > 50% н- филов. Выявл.микроорганизмы. Рост возбудителей. Бактериология. Вирусология. БелокУвеличение > 1.5 г/л СахарСнижение уровня в сравнении с кровью (0.6х сахар в крови)

23 Другое обследование Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, даже при отсутствии респираторных нарушений. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, даже при отсутствии симптомов, подозрительных на некротический энтероколит. Кровь: глюкоза, мочевина, электролиты, pH, газы Моча: сахар, белок, эритроциты Кровь: иммунологическое исследование

24 Симптомы постнатального сепсиса 1.Резкое снижение температуры тела или фебрильная лихорадка > 3х дней; 2.Едва заметные изменения цвета кожи; 3.Высыпания на коже; 4.Необычная желтуха; повторное появление или необычайно высокий уровень Bn; 5.< двигательной активности; 6.Появление апноэ; 7.Отек или склерена; 8.Дыхательные расстройства; 9.Спленомегалия; 10.Вздутие живота, появление пальпир. почек; 11.Геморрагический синдром; 12.Колебания pH и содержания сахара.

25 Критерии диагноза «Сепсис» Критерии вероятного диагноза «Сепсис»: 1.Длительная гипо- или гипертермия; 2.Нарушения микроциркуляции с брадикардией; 3.Дыхательные расстройства; 4.Упорный отечный синдром; 5.Прогрессирующий желтушный; 6.Геморрагический; 7.Спленомегалия. Критерии точного диагноза «Сепсис»: 1.Фебрильная лихорадка > 3х дней; 2.Синдром глубокого угнетения функции ЦНС; 3.Генерализованная склерема; 4.Геморрагический синдром с развитием некрозов, шок.

26 Уровень лейкоцитов и лейкограмма первых 2-х недель жизни ребенка (количество/мм 3 ) ВозрастЛейкоциты Нейтрофилы ЭзинофилыБазофилыЛимфоцит.Моноциты Общее кол-во Сегментарные Палочко- ядерные При рожд. Среднее Колебания Среднее, % дней Среднее Колебания Среднее, % дней Среднее Колебания Среднее, %

27 Степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных Диагностика менингита у новорожденных Цитоз - > 32 лейкоцитов в мм 3 и 60% из них нейтрофилы. Уровень сахара < 50-75% от уровня сахара крови (< 0.6 х сахар крови). Белок > 1.5 г/л Обнаружение микроорганизмов в мазках ликвора, окрашенных по Граму. Сепсис новорожденных Заболевание младенцев до 1 месяца, имеющих соответствующую клинику и положительную культуру крови. Критерии тяжестиСтепени тяжести I ст. (легкая)II ст. (средняя)III ст. (тяжелая) Концентрация «средних молекул», ед > 800 Мочевина (ммоль/л) > 16.0 Креатинин (ммоль/л)До и > Осмолярность (мосм/л) > 340

28 Шкала риска развития сепсиса I фаза0 баллов1 баллов2 баллов Длительность безводного периода, час < > 24 Температура тела у матери (ºС) > 37.8 Оценка по шкале Апгар на 5-ой минуте < 5 Характер околоплодных водЧистыеОкрашены меконием или кровьюЗловонные или гнойные Масса тела ребенка, г> < 1500 Итоговая оценка: 3 балла и более – показано обслед. для исключения сепсиса Дальнейшая оценка не нужнаТребуется оценка II фазы II фаза0 баллов1 баллов2 баллов Внешний вид плацентыНеизменнаяОпалесцирующаяГнойная Количество нейтрофилов в желудочном аспирате > 15 (бактер.вкл.) Количество лейкоцитов в крови матери в день родов, мкл >20000 Анализ мочи у матери (микроскопия) СтерильнаяБакт. или лейкоц. Состояние ребенкаУдовлетворительноеНестабильноеР-во дыхания (летарг.) Итоговая оценка: Показано обследование для исключения сепсиса

29 Формулы

30 Формулы СМО ед. СМО280=345 ед. ИР < 1 – Сепсис 1 < ИР < 1.3 – Локализованная инфекция

31 Осложнения, оказывающие влияние на уровень нейтрофилов 1.Гипертония у матери* 2.Первентикулярное кровоизлияние* 3.Асфиксия* (оценка по Апгар – 5 и

32 Нормальные показатели общего анализа крови у детей 1-60 суток жизни и реакция крови на специфический антиген ВозрастЛейкоцитозНейтрофилыЛимфоцитыМоноцитыЛИИСМОИР 1 сутки (14-22) ( ) 5-15 ( ) до 5 до 600 более сутки ( ) 8-19 ( ) 6-13 ( ) до 5 до 500 более сутки ( ) ( ) 9-21 ( ) до 5 до 350 более 1 Стафилококкнормаменее 1< 1 Грам(-)норма< 1 Стрептококк< 1

33 Динамика реакции крови на инфекционный токсикоз стрептококковой и грамотрицательной этиологии у детей 4-60 суток жизни ПоказателиНормаГиперколонизацияЛокализованная Локализованная с токсикозом Сепсис Сепсис с менингитом Токсикоз--± ИРболее 1 более 0.9более 0.8менее 0.8более 0.9 СМОдо 350 до 550до 600более 600до 250 ЛИИдо 1 до 2.5более 2.5менее 2.5менее 1.5 Нейтрофилы ±1.2 75±1.0 57±1.9 60±3.1 Лимфоциты ±0.9 15±0.9 37±2.0 27±2.8 Лейкоцитоз ± ± ± ± ±1.6

34 Динамика реакции крови на инфекционный токсикоз стафилококковой этиологии у детей 4-60 суток жизни ПоказателиНормаГиперколонизацияЛокализованная Локализованная с токсикозом Сепсис Токсикоз--±++ ЛИИдо 1 менее более 0.65 Нейтрофилы ±2.3 27±3.5 41±0.9 N Лимфоциты ±5.8 50±2.4 47±3.1 Лейкоцитоз ± ± ± ±1.2

35 Динамика реакции крови на инфекционный токсикоз стафилококковой этиологии у детей 1-3 суток жизни ПоказателиНормаГиперколонизацияЛокализованная Локализованная с токсикозом Сепсис Токсикоз--±++ ЛИИдо 5 до более 2.3 Нейтрофилы ±2.5 63±3.0 54±8 Лимфоциты ±2 24±1.2 20± Лейкоцитоз ± ± ±4

36 Септический шок в 4-12% у больных с бактериемией 1.Гипотензия 2.< сократительной функции миокарда 3.Олигурия – острый некроз канальцев 4.RDS. Отек легких 5.Панкреатит 6.ДВС 7.Активация иммунной системы 8.Угнетение функций ЦНС

37 Фотография 3

38 Карта иммунного статуса новорожденного ребенка – 1 ПоказательЕДВозрастная норма Лейкоцитыкл/мкл7.1±200 Лимфоциты%3.9%±0.9 Т-лимфоциты (Е-РОК) % кл/мкл Т-акт. лимфоциты (Еакт.-РОК) % кл/мкл В-лимфоциты (ЕАС-РОК) % кл/мкл Т-лимфоциты (CD5) % кл/мкл Т-хелперы (CD4) % кл/мкл Т-супрессоры (CD8) % кл/мкл Т-хелп. CD4 Т-супр. CD8 1.2 В-лимфоциты (3F3) % кл/мкл Фагоц.акт. 30 мин.%40-60 Фагоц.индекс 30 мин частиц Тест НСТ спонтанный%33.8±3.1 ЦПА спонтанный Тест НСТ стимул.латек.%40 CD16%8-16 CD25%0-5

39 Карта иммунного статуса новорожденного ребенка – 2 Возраст Содержание иммуноглобулинов в сыворотке здоровых людей, мг/мл IgG, мг/млIgM, мг/млIgA, мг/мл 1-15 суток суток – 1 мес

40 Количество детей и летальность от сепсиса

41 Динамика этиологии в/у бактериальных инфекций До 1990 г. – Klebsiella, стрептококк гр. В. С 1990 по 1993 гг. – стрептококки, хламидии, микоплазма, кандидоз. Этиология эндометритов: стрептококки, бактероиды, микоплазмы, хламидии. Этиология хорионамнионитов: всегда бактероиды.

42 Сравнительный спектр микроорганизмов,выделенных у детей в отделении реанимации новорожденных за гг. Микроорганизмы1999г., %2000г., % Staphylococcus aureus S.epidermidis S.saprophyticus Enterococcus faecalis E.faecium Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Candida spp

43 Чувствительность к антибиотикам Ps. aeruginosa и Kl. pneumoniae, выделенных в отделении реанимации в 2000 гг. Антибиотики Ps. aeruginosa Kl. pneumoniae Нетромицин 0 4+ Полимиксин Амикацин Фортум 0 4+ Роцефин 0 3+ Ципрофлоксацин Тиенам 0 4+ Максипим 4+ 4+

44 Микроорганизмы, выделяемые в лаборатории Таблица 1-1 По декабрь 2003г. Микроорганизмы, выделяемые в лаборатории Неоц Staphilococcus aureus76 S.epidermidis238 S.haemolyticus120 S.saprophyticus99 S.capitis1 S.warneri1 S.hominis1 S.cohnii0 S.xylosus0 S.simulans2 S.hyicus0 S.sciuri0 S.lentus0 S.lugdunensis0 Staphylococcus spp.2 Micrococcus spp.0 Streptococcus pyogenes0 S.agalactiae0 S.pneumoniae0 S.mutans0 S.salivarius0 S.sanguis0 S.mitis0 S.anginosus0

45 Микроорганизмы, выделяемые в лаборатории Таблица 1-2 Streptococcus spp.33 Enterococcus faecalis229 E.faecium161 E.durans0 E.avium0 Haemophilus influenzae0 H.parainfluenzae0 Haemophilus spp.0 Neisseria spp.1 Branhamella catarrhalis0 Bacillus spp.8 Escherichia coli L+120 E.coli hly+19 E.coli L-8 E.fergusonii0 E.hermanii0 E.vulneris0 Shigella spp.0 Edwardsiella tarda0 Citrobacter freudii8 C.diversus0 C.amalonaticus0 Salmonella spp.0 Klebsiella pneumoniae266 K.oxytoca16 K.ozaenae0 K.rhinoscleromatic0

46 Микроорганизмы, выделяемые в лаборатории Таблица 2-1 K.ornithinolytica0 Enterobacter aerogenes62 E.cloacae27 E.gergoviae0 E.sakazakii0 Pantoea agglomerans0 Hafnia alvei0 Serratia marcescens4 S.liquifaciens0 S.rubidea1 S.odorifera0 S.plymuthica0 S.fonticola0 Proteus vulgaris12 P.mirabilis4 P.penneri0 Morganella morganii1 Providencia rettgeri0 Providencia stuartii0 Aeromonas hydrophila0 Cedecea spp.0 Kluyvera spp.0 Acinetobacter baumannii0 A.haemolyticus0 A.lwoffi5 Acinetobacter spp.6 Pseudomonas aeruginosa175

47 Микроорганизмы, выделяемые в лаборатории Таблица 2-2 P.fluorescens/putida0 P.stutzeri0 Pseudomonas spp.1 Burkholderia cepacia1 B.gladioli0 Comamonas acidovorans0 Shewanella putrefaciens0 Stenotrophomonas maltophilia67 Chryseobacterium meningosepticum0 C.indologenes2 Flavobacterium spp.1 Прочие гр. – палочки0 Candida albicans134 Candida stellatoidea0 Candida tropicalis0 Candida parapsilosis9 Candida kefyr0 Candida krusei0 Candida guilliermondii3 Candida lusitaniae0 Candida glabrata4 Candida spp.39 Saccharomyces cerevisiae4 Trihosporon beigelii0 Trihosporon spp.2 Aspergillus spp.0 Прочие грибы0 Всего1971

48 Формула

49