О разработке протокола «Синдром дефицита внимания и гиперактивности » Сухотина Н.К., Шевченко Ю.С.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является широко распространенной формой психоневрологической патологии у детей. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, демонстрируют большой разброс показателей, связанный прежде всего с тем, что в настоящее время нет специфических методов четкого и достоверного выявления этого синдрома. - РФ от 4 до 34 %; - Италии от 3 до 10 %; - Китае от 1 до 13 %; - США от 4 до 20 %; Великобритании от 1 до 3 %

Объединенная по феноменологическому принципу, в связи с наличием общих характеристик в виде слабо модулированного поведения с несоответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания, импульсивностью и отсутствием устойчивой мотивации к деятельности, требующей волевых усилий, эта группа расстройств не имеет надежных диагностических маркеров и четко очерченных границ.

Диагноз ставится на основании качественных критериев, которые носят описательный характер, либо базируются на наличии ряда стандартных поведенческих стереотипов, встречающихся с определенной частотой в определенном возрасте и приводящих к нарушению социального функционирования. В связи с этим, субъективизм исследователя или врача при диагностики синдрома достаточно высок. Диагноз ставится на основании качественных критериев, которые носят описательный характер, либо базируются на наличии ряда стандартных поведенческих стереотипов, встречающихся с определенной частотой в определенном возрасте и приводящих к нарушению социального функционирования. В связи с этим, субъективизм исследователя или врача при диагностики синдрома достаточно высок.

Этиология СДВГ до конца не установлена. Выделяют 3 группы факторов, которые могут служить причинами развития синдрома: медико-биологические или церебрально-органические факторы, генетические и психосоциальные. Самостоятельное значение психосоциальных факторов ставится под сомнение; чаще всего они усиливают проявления синдрома генетического, церебрально-органического или смешанного генеза.

Результаты биохимических исследований показали, что в патогенезе СДВГ важную роль играют основные нейромедиаторные системы головного мозга - дофаминергические, норадренергические и серотонинергические. При этом было установлено наличие принципиальных различий в обмене моноаминов при данной патологии. Неоднозначность биохимических показателей при СДВГ объясняется патогенетической гетерогенностью синдрома. Не исключается и генетическая гетерогенность синдрома.

Все это указывает на то, что СДВГ является многофакторным заболеванием, при котором факторы в большинстве своем носят неспецифический характер, что может указывать на то, что СДВГ является одной из неспецифических форм реагирования организма на комплекс внутренних и внешних воздействий.

Гиперкинетические расстройства - эта группа расстройств, объединенная по феноменологическому принципу на основании слабо модулированного поведения с несоответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания, импульсивностью и отсутствием устойчивой мотивации к деятельности, требующей волевых усилий.

Область распространения протокола «Гиперкинетические расстройства у детей и подростков» – специализированные психиатрические лечебно- профилактические учреждения (психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, психиатрические кабинеты и консультации в общемедицинских учреждениях). Область распространения протокола «Гиперкинетические расстройства у детей и подростков» – специализированные психиатрические лечебно- профилактические учреждения (психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, психиатрические кабинеты и консультации в общемедицинских учреждениях).

Цель разработки протокола - нормативное обеспечение Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» и Постановления Правительства Российской Федерации от г. 461 «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.»

Протокол ведения больных «Гиперкинетические расстройства у детей и подростков» служит для решения следующих задач: - установление единых требований к условиям и порядку проведения диагностического обследования лиц, обнаруживающих признаки гиперкинетических расстройств; - унификация лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий среди детей и подростков с гиперкинетическими расстройствами с учетом психопатологических особенностей синдрома, фазы заболевания и клинической ситуации; - обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества диагностических и лечебных мероприятий, предпринимаемых для пациентов с гиперкинетическими расстройствами в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Вопрос 1-й НАЗВАНИЕ ПРОТОКОЛА «СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ» или «ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

Первый вариант соответствует определению расстройства по DSM- IV, второй вариант – по МКБ-10. Мы в своей повседневной практике ориентируемся на МКБ-10, следовательно, протокол должен иметь название « Гиперкинетические расстройства у детей и подростков»

С другой стороны, гиперкинетические расстройства подразделяются на 2 типа расстройств : «Нарушение активности и внимания» и « Гиперкинетическое расстройство поведения». Главное подразделение проводится в зависимости от присутствия или отсутствия сопутствующих агрессивных, оппозиционных или диссоциальных расстройств поведения. С другой стороны, гиперкинетические расстройства подразделяются на 2 типа расстройств : «Нарушение активности и внимания» и « Гиперкинетическое расстройство поведения». Главное подразделение проводится в зависимости от присутствия или отсутствия сопутствующих агрессивных, оппозиционных или диссоциальных расстройств поведения.

В МКБ-10 указывается на неопределенность в определении подразделения выделенных рубрик, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, в связи с чем большую проблему представляет дифференциация от расстройств поведения (F91).

Если имеются все диагностические критерии СДВГ и все диагностические критерии расстройств поведения, то диагностируется гиперкинетическое расстройство поведения, если расстройства поведения не в полной мере соответствуют критериям их диагностики выставляется диагноз нарушение активности внимания или СДВГ, а в случае, если нет всех диагностических признаков СДВГ, но имеются все диагностические критерии расстройств поведения выставляется диагноз расстройства поведения соответствующего типа. Если имеются все диагностические критерии СДВГ и все диагностические критерии расстройств поведения, то диагностируется гиперкинетическое расстройство поведения, если расстройства поведения не в полной мере соответствуют критериям их диагностики выставляется диагноз нарушение активности внимания или СДВГ, а в случае, если нет всех диагностических признаков СДВГ, но имеются все диагностические критерии расстройств поведения выставляется диагноз расстройства поведения соответствующего типа.

Разнообразие патогенных факторов и неспецифичность гиперкинетических расстройств как признака затрудняют оценку причинно-следственных связей в их происхождении. В большинстве случаев внешнесредовые и эндогенные (наследственные) факторы выступают в сложном взаимодействии и единстве.

Говоря о патогенезе гиперкинетических расстройств, правильнее говорить о патогенезе заболеваний, при которых одним из ведущих синдромов является нарушение развития мозга с формированием когнитивных и поведенческих расстройств. Однако имеются и общие для всех гиперкинетических расстройств патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям синдромов

Этим определяется выбор синдромальной модели пациента при составлении протокола. Протокол ведения больных «СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ» или Протокол ведения больных «ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ» (Код МКБ: F90).

Вопрос 2. «СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ» однозначно описывается одним протоколом, поскольку по DSM-IV наличие диагностических критериев «расстройства поведения» исключает диагноз СДВГ. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ» (Код МКБ: F90). могут описываться одним или двумя протоколами. Протокол «Гиперкинетические расстройства у детей и подростков» - 1 протокол. 2 протокола: «Нарушение активности внимания» и «Гиперкинетические расстройства поведения» Какой вариант выбрать ?

При написании одним протоколом следует иметь в виду частоту осложняющих (коморбидных) психопатологических расстройств при СДВГ. Это требует отдельного описания моделей пациента больных с «нарушением активности внимания» с каждым из осложняющих расстройств и больных с «гиперкинетическими расстройствами поведения» с каждым из тех же осложняющих расстройств, с подразделением моделей пациента на дополнительные модели в зависимости от каждой фазы синдрома, каждой стадии синдрома, каждой клинической ситуации. Это в значительной степени запутывает протокол, делает его громоздким и не очень понятным.

В экспертном докладе «Психофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ» пишется, что критерии диагностики этого расстройства идентичны в ДСМ-4 и МКБ-10, только название диагноза звучит как гиперкинетическое расстройство поведения. Почему-то игнорируется факт, что гиперкинетическое расстройства подразделяется на 2 вышеперечисленных синдрома. Но если эту тенденцию продолжить, то тогда можно предложить на обсуждение еще один вариант протокола ведения больных с гиперкинетическими расстройствами. В экспертном докладе «Психофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ» пишется, что критерии диагностики этого расстройства идентичны в ДСМ-4 и МКБ-10, только название диагноза звучит как гиперкинетическое расстройство поведения. Почему-то игнорируется факт, что гиперкинетическое расстройства подразделяется на 2 вышеперечисленных синдрома. Но если эту тенденцию продолжить, то тогда можно предложить на обсуждение еще один вариант протокола ведения больных с гиперкинетическими расстройствами.

Вариант 3. Гиперкинетическое расстройство рассматривается как идентичное СДВГ расстройство, включающее по МКБ-10 нарушение активности и внимания, а наличие расстройств поведения в этом случае будет рассматриваться как осложнение синдрома, т.е. гиперкинетическое расстройство поведения по этой схеме – осложнение синдрома «нарушение активности и внимания». В этом случае описываться будет один протокол «Гиперкинетические расстройства у детей и подростков»

Гиперкинетические расстройства редко встречаются изолированно. Так, по данным зарубежных исследователей более, чем в % случаев СДВГ сочетается хотя бы с одним сопутствующим расстройством

По нашим с В.А. Степанченко данным, только у 13,5 % детей проявления гиперактивности, импульсивности, дефицита внимания не сочетались с другими форами психических и поведенческих расстройств. При этом одно коморбидное расстройство выявлялось у 44 % детей, два коморбидных расстройств – у 34 %, три и более коморбидных расстройства – у 22 % детей. По нашим с В.А. Степанченко данным, только у 13,5 % детей проявления гиперактивности, импульсивности, дефицита внимания не сочетались с другими форами психических и поведенческих расстройств. При этом одно коморбидное расстройство выявлялось у 44 % детей, два коморбидных расстройств – у 34 %, три и более коморбидных расстройства – у 22 % детей.

Вопрос 3. Надо ли все случаи осложнения синдрома СДВГ (гиперкинетических расстройств) рассматривать в протоколе отдельными моделями пациента?

Среди детей с СДВГ (гиперкинетическими расстройствами) может наблюдаться широкий спектр сопутствующих (коморбидных) психических нарушений, в том числе встречающихся довольно редко и не определяющих клиническую картину расстройства. Т.н. энкопрез встречается в 1 % случаев, заикание – 7 %, Поскольку они рассматриваются в протоколах соответствующих заболеваний (синдромов) отдельными протоколами диагностики и лечения представляется рациональным рассмотреть самостоятельными моделями пациента лишь наиболее часто встречающиеся осложняющие расстройства, отчетливо влияющие на социальную адаптацию детей и требующих специфических подходов к диагностике и лечению.

К ним относятся: все расстройства поведения ( код по МКБ-10 F91), специфические расстройства развития школьных навыков ( код по МКБ-10 F81), тикозные расстройства (код по МКБ-10 F95), тревожные расстройства

СДВГ – расстройство развития с различными клиническими проявлениями в разных возрастных группах: дети дошкольного возраста, школьники, подростки, взрослые (приводятся данные о том, что % детей с СДВГ сохраняют основные проявления синдрома, став взрослыми).

Дети дошкольного возраста отличаются от сверстников высокой двигательной активностью, импульсивностью, выраженным нарушением внимания, изложенными в критериях диагностики гиперкинетических расстройств. У детей младшего школьного возраста сохраняются основные характеристики детей дошкольного возраста. В младшем подростковом возрасте, претерпев определенную возрастную трансформацию, симптомы СДВГ сохраняются у % детей.

По мере дальнейшего взросления детей с СДВГ(гиперкинетическими расстройствами) наблюдается эволюция клинической картины, которая может не соответствовать обязательным диагностическим критериям СДВГ для детей. В связи с этим, выделяются следующие стадии синдрома: СДВГ (гиперкинетическое расстройство) у детей СДВГ (гиперкинетическое расстройство) у подростков

Выделение фазы синдрома происходит в зависимости от выраженности основных и сопутствующих психопатологических и психоневрологических расстройств с наличием или отсутствием когнитивной, поведенческой или сочетанной дезадаптации. Фазы синдрома: обострение - усиление проявлений основных и сопутствующих расстройств, наличие когнитивной. поведенческой или сочетанной дезадаптации; вне обострения – уменьшение проявлений основных и сопутствующих расстройств, отсутствие признаков дезадаптации

В зависимости от фазы синдрома определяется клиническая ситуация: 1. Обследование пациентов вне обострения на предмет диагностики заболевания и осложнений заболевания независимо от стадии ( детский или подростковый возраст), может проводиться амбулаторно в ПНД, стационарных и полустационарных условиях в психиатрических больницах. 2. Обследование пациентов в фазе обострения в зависимости от выраженности основных и сопутствующих расстройств, может проводиться амбулаторно в ПНД, стационарных и полустационарных условиях в психиатрических больницах. 3. Обследование пациентов подросткового возраста в фазе обострения, представляющих опасность для окружающих и себя лично проводится только в условиях психиатрического стационара. В зависимости от фазы синдрома определяется клиническая ситуация: 1. Обследование пациентов вне обострения на предмет диагностики заболевания и осложнений заболевания независимо от стадии ( детский или подростковый возраст), может проводиться амбулаторно в ПНД, стационарных и полустационарных условиях в психиатрических больницах. 2. Обследование пациентов в фазе обострения в зависимости от выраженности основных и сопутствующих расстройств, может проводиться амбулаторно в ПНД, стационарных и полустационарных условиях в психиатрических больницах. 3. Обследование пациентов подросткового возраста в фазе обострения, представляющих опасность для окружающих и себя лично проводится только в условиях психиатрического стационара.

3. Лечение пациентов подросткового возраста в фазе обострения, представляющих потенциальную опасность для окружающих и себя лично, проводится только в условиях психиатрического стационара. 4. Лечение пациентов вне обострения без сопутствующих расстройств не проводится независимо от стадии заболевания. 5. Лечение пациентов вне обострения с наличием сопутствующих расстройств, не требующих компетенции психиатра, проводится в соответствующем учреждении (речевой центр, психолого-медико-социавльный центр и др.). 3. Лечение пациентов подросткового возраста в фазе обострения, представляющих потенциальную опасность для окружающих и себя лично, проводится только в условиях психиатрического стационара. 4. Лечение пациентов вне обострения без сопутствующих расстройств не проводится независимо от стадии заболевания. 5. Лечение пациентов вне обострения с наличием сопутствующих расстройств, не требующих компетенции психиатра, проводится в соответствующем учреждении (речевой центр, психолого-медико-социавльный центр и др.).

Диагностическое исследование включает: - психиатрическое исследование, состоящее из объективного анамнеза, полученного в результате расспроса родственников или лиц, знающих характер пациента и его способности в повседневной жизни, анализа медицинской и другой документации, включая школьные характеристики, субъективного анамнеза (если получение сведений представляется возможным в силу возраста пациента); - в качестве дополнительных инструментов диагностики СДВГ могут использоваться оценочные шкалы, заполненные учителем или воспитателем (версия для учителей) и родителем (версия для родителей); - проведение клинического (психопатологического), физикального, инструментальных и функциональных методов исследования, привлечения врачей-консультантов других специальностей ; - экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование, состоящее из разнообразных методик, выбор которых зависит от задач исследования и вопросов, поставленных перед психологом врачом ; - при наличии осложняющих расстройств в виде нарушения развития речи и школьных навыков - консультации логопеда, дефектолога, нейропсихолога. Диагностическое исследование включает: - психиатрическое исследование, состоящее из объективного анамнеза, полученного в результате расспроса родственников или лиц, знающих характер пациента и его способности в повседневной жизни, анализа медицинской и другой документации, включая школьные характеристики, субъективного анамнеза (если получение сведений представляется возможным в силу возраста пациента); - в качестве дополнительных инструментов диагностики СДВГ могут использоваться оценочные шкалы, заполненные учителем или воспитателем (версия для учителей) и родителем (версия для родителей); - проведение клинического (психопатологического), физикального, инструментальных и функциональных методов исследования, привлечения врачей-консультантов других специальностей ; - экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование, состоящее из разнообразных методик, выбор которых зависит от задач исследования и вопросов, поставленных перед психологом врачом ; - при наличии осложняющих расстройств в виде нарушения развития речи и школьных навыков - консультации логопеда, дефектолога, нейропсихолога.

Многофакторная обусловленность СДВГ при отсутствии точных данных об этиологии и патогенезе затрудняет создание эффективных методов лечения. К этому следует добавить клиническую и патогенетическую неоднородность синдрома, значительную вариабельность симптоматики в процессе развития ребенка (его онтогенеза),чтобы понять, насколько сложным является создание единых стандартов лечения

Ни один из методов лечения, как показывают клинические наблюдения, не является эффективным для всех. Нет ни одного метода лечения, лишенного недостатков. Единственное, на чем сходятся специалисты, лечение детей и подростков с СДВГ должно быть «мультимодальным» с участием в лечебно- реабилитационных программах врачей, психологов, социальных педагогов, родителей, учителей.

Перед изложением подходов к лечению СДВГ следует отметить, что в России до сих пор практически не проводилось сравнительных исследований эффективности и безопасности различных методов и лекарственных средств СДВГ, полностью отвечающих современным мировым требованиям. Исключение составляет атомоксетин (страттера), несколько лет назад зарегистрированный как препарат для лечения СДВГ.

Имеющиеся в распоряжении разработчиков нормативные документы (отраслевые классификаторы, Государственный реестр лекарственных средств и другие документы), собрание Кокрановской библиотеки, другие литературные источники с высоким уровнем убедительности доказательств в основном относятся к взрослой психиатрии. Работ, касающихся клинико- экономического и фармако-экономического анализов в детской психиатрии ничтожно мало. Практически отсутствуют данные о частоте назначения тех или иных препаратов, соотношение исходов при их назначении, длительности лечения и другие показатели, которые должны быть отражены в стандартах лечения. Вопрос 4. Где можно получить эту информацию?

Исходя из представлений об СДВГ как поведенческом расстройстве, имеющим свой органический или функционально-метаболический субстрат в головном мозге, следует логически предположить, что основой лечения СДВГ будет являться фармакотерапия ( из экспертного доклада «СДВГ»)

Однако, фармакотерапия – важная, но не единственная часть комплексного лечения. Она назначается по индивидуальным показаниям тогда, когда когнитивные или поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Однако, фармакотерапия – важная, но не единственная часть комплексного лечения. Она назначается по индивидуальным показаниям тогда, когда когнитивные или поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии.

Лекарственные средства обязательного ассортимента

Ноотропы По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу лекарственных средств, которая включает следующие группы препаратов: - производные пирролидона (пирацетам); - производные гамма-аминомасляной кислоты(фенибут,пантогам, пикамилон); - нейропептиды и их аналоги (церебролизин, кортексин, семакс); - многокомпонентные лекарственные средства(инстенон, актовегин); - цереброваскулярные средства с ноотропным действием (винпоцетин и др.).

Нейролептики Применяются преимущественно при гиперкинетических расстройствах поведения. Предпочтение отдается препаратам с мягким седативным действием (тиоридазин, неулептил, хлорпротиксен). При наличии когнитивного дефицита прием нейролептических средств сочетается с ноотропными средствами.

Сиднокарб Отечественный психостимулятор, имеющий разрешение для применения в детской психиатрии. Используется для лечения гиперкинетических расстройств. По данным В.А. Красова, у детей с гиперактивным расстройством внимания отчетливый терапевтический эффект отмечался у 50 % детей.

Атомоксетин (Страттера) Первый препарат, созданный специально для лечения СДВГ. Основной механизм действия препарата связан с блокадой обратного захвата норадреналина. Препарат эффективен при вариантах синдрома с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности, при смешанном варианте. Атомоксетин эффективен в случаях сочетаний СДВГ с деструктивным поведением, тревожным расстройством, тиками, энурезом. Применяется с 6-летнего возраста.

Лекарственные средства дополнительного ассортимента

Антидепрессанты Антидепрессанты, действующие на серотонинергическую систему, также как и трициклические антидепрессанты неэффективны в терапии основных расстройств при СДВГ, но применяются как средства терапии сопутствующих расстройств.

Диуретики Средства, улучшающие мозговое кровообращение Препараты других фармакологических групп, назначаемые по показаниям.

Немедикаментозные методы лечения обязательного ассортимента 1.Семейное консультирование, включающее работу с семьями детей, страдающих гиперкинетическими расстройствами (объем и методы в зависимости от семейной ситуации и возможностей медицинского учреждения). 2. Коррекция поведения индивидуальная.

Немедикаментозные методы лечения дополнительного ассортимента 1. Поведенческая терапия, направленная на формирование навыков социального взаимодействия 2. Биологически обратная связь (обучение аутокоррекции мозговой активности). 3. Индивидуальная и групповая психотерапия. 4. Нейропсихологическая коррекция.

В заключение хотелось бы подчеркнуть еще раз, что гетерогенность гиперкинетических расстройств создает необходимость выделения различных вариантов синдромов, каждый из которых требует специфических методов коррекции, как медикаментозной, так и психолого- педагогической.