Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская больница 40 Курортного административного района» Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ НА АППАРАТЕ LOKOMAT PRO В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Щербак С.Г., Макаренко С.В., Коваленко А.П., Сарана А.М., Бережкова Н.И. Докладчик Станислав Вячеславович Макаренко

2 Ключевая проблема реабилитации Проблема восстановления передвижения и самообеспечения – ключевая в реабилитации больных

Организационные системные ПРОБЛЕМЫ обеспечения реабилитационного процесса 1. Осуществление интенсивной двигательной терапии требует длительного участия значительного количества медицинского персонала 2. Трудности в оценке эффективности процесса реабилитации и отсутствие чёткой системы обратной связи 3. Быстрая эмоциональная утомляемость пациента и низкая мотивация

4 Роль роботов При неаппаратной реабилитации для занятий ходьбой один больной требует участие трех и более медицинских работников. Именно этот аспект проблемы и привел к разработке робот-ассистирующих систем.

5 Роль роботов Ассистирующий робот позволяет проводить сеансы реабилитации: с точно дозированной весовой и скоростной нагрузками, по заданной оптимальной траектории движения, в безопасных для больного условиях.

6 Роль роботов Главное же преимущество робот- ассистированной реабилитации – это возможность проведения тренировок на субмаксимальном уровне как по объему, так и по интенсивности, так как именно объем и интенсивность нагрузки являются теми критическими параметрами, которые влияют на динамику реконвалесценции.

Роботизированная терапия на комплексе LOKOMAT PRO отвечает вышеописанным требованиям и дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью это современное роботизированное ортопедическое устройство для восстановления навыков ходьбы. Этот аппарат на сегодняшний момент является уникальной и единственной в мире технологией, реализующей автоматизированную тредмилл-терапию для пациентов с двигательными ограничениями

На сегодняшний день в России 30 аппаратов системы LOKOMAT В России первые системы LOKOMAT были инсталированны в 2005 г. в г. Москва Особенностью, которой является использование в процессе работы биологической обратной связи, что позволяет осуществлять обеспечение интегративных задач в среде виртуальной реальности.

9 Ассистирующий робот Локомат, медико-технологическая компания «Хокома АГ», Цюрих, Швейцария Уже в течение двух с половиной лет больница располагает ассистирующим роботом Локомат и подготовленным для работы на нем медицинским персоналом.

Система LOKOMAT PRO Состоит из системы поддержки массы тела, беговой дорожки, роботизированных ортезов, функции БОС и персонального компьютера.

Метаанализ применения робот- ассистированной реабилитации при заболеваниях и травмах центральной нервной системы, исследовательская группа Брюссельского университета, Бельгия, анализ мировой научно- медицинской литературы, Кохрейновской библиотеки, базы данных доказательной физиотерапии PEDro и специализированных баз данных по реабилитации за 20 лет (1990–2009 гг.). Не показали безусловной эффективности применения аппарата Lokomat-Pro

Т.о., робот-ассистированная реабилитация больных с повреждением функции ходьбы с точки зрения строгих критериев современной доказательной медицины на данный момент не имеет под собой никакого основания. На этом настоящий доклад можно было бы закончить. Тем не менее!

анализ представляемых в литературе материалов показывает, как правило, низкое число наблюдений, ограничивающееся двузначными числами. Имеются данные, в частности, коллег из университетского госпиталя Хадасса (Иерусалим), которые в рандомизированном исследовании показали достоверную эффективность использования аппарата у больных после инсульта Теоретическое обоснования гипотезы нейрональной пластичности

Нейропластичность – способность нервной системы изменять свою морфо- функциональную структуру для восстановления утраченных функций. Концепция нейропластичности предполагает постановку задачи специфического обучения и заключается в том, что с помощью многократно повторяющихся тренировок можно улучшить повседневную двигательную активность у пациентов с неврологическими нарушениями.

Целью настоящего исследования является анализ целесообразности применения робот-ассистирующей реабилитации и функции движения у больных с центральными парезами (параличами).

Дизайн данного клинического испытания: интервенционный, лечебный, рандомизированный, частично слепой, с активным контролем, параллельный,

17 Структура курса интервенций se Во всех трех группах каждый испытуемый получает: 36 сеансов двигательных тренировок, по 3 сеанса в неделю, каждый сеанс 60 минут.

18 Структура интервенционной сессии на Локомате. Размещение испытуемого в аппарате: 5–10 мин, Разминка: 5–10 мин, Основная часть тренировки: 20–40 мин, Заминка: 5–10 мин, Выход испытуемого из аппарата: 5–10 мин.

19 Первичные конечные точки. 1. тест ходьбы в течение 1 минуты, 2. тест ходьбы на 10 м.

20 Вторичные конечные точки - тест «Индекс удовлетворенности жизнью А» Предложен сотрудниками Чикагского университета Бернис Нойгартен, Робертом Хевигурстом и Шелдоном Тобиным в 1961 г. Тест состоит из 20 утверждений, оцениваемых по трехбальной шкале Ликерта - тест Спилберга-Ханина (используемый для оценки личностной и реактивной тревожности)

21 График тестирования По всем конечным точкам тестирование проводится 4 раза: После включения в число испытуемых перед рандомизацией, В середине тренировочного курса (после первых 18 сеансов), По окончании тренировочного курса (после 36 сеансов), Через 3 месяца динамического наблюдения.

Материалы и методы ЧМТ– 18 пациентов Острое нарушение мозгового кровообращения – 147 Позвоночно-спинномозговая травма – 133 пациента В период с декабря 2008 года по настоящее время проведены исследования у 298 пациентов в возрасте от 26 до 55 лет (217 мужчин и 81 женщина) Все пациенты находились в восстановительном периоде с давность заболевания более 3 месяцев. При осмотре у пациентов были выраженный неврологический дефицит, в виде: тетраплегии или глубокого тетрапареза, параплегии или глубокого парапареза, гемиплегии или глубокого гемипареза. Контрольная группа составляла 20 пациентов.

Тренинги проводились 3 – 5 раз в неделю. Курс в среднем составил 5 тренировок. Время тренировки постепенно увеличивалось с 10 мин и максимально до 45 мин. Первые тренировки вертикальная разгрузка массы тела пациента составляла 70% скорость ходьбы не более 1,0 км/ч По мере адаптации к роботизированным тренировкам доля активного участия больного в тренинге увеличивалось за счет уменьшения процента вертикальной и горизонтальной разгрузки и увеличения скорости беговой дорожки.

Предварительные результаты У всех пациентов исследуемых групп отмечен рост степени активного участия, методика БОС позволяет пациентам активно влиять на моторику ходьбы, что в свою очередь повышает интерес к занятию и общую мотивацию пациента. К окончанию курса во всех исследуемых группах была снижена разгрузочная масса на 15-20%, на 5-10% увеличилась скорость ходьбы и на % увеличена продолжительность занятия.

Предварительные результаты В 90% случаев получен положительный результат в виде увеличения толерантности к нагрузке, снижения ортостатической неустойчивости и адаптации к вертикализации, снижения тугоподвижности в суставах, улучшения показателей деятельности сердечно- сосудистой системы. В 5% случаев были получены нежелательные осложнения в виде непереносимости ортостатической нагрузки. В 5% случаев к концу курса не было отмечено улучшения ни по одному из оцениваемых параметров. Анализ показал, что в группе с использованием Lokomat-Pro по всем исследуемым параметрам наблюдалась в среднем на 20% лучшая динамика по сравнению с группой контроля.

Предварительный вывод Таким образом, на данном этапе исследования и обработки полученных данных можно сделать вывод о положительном эффекте от использования системы Lokomat-Pro в реабилитации пациентов с парезами и параличами центрального генеза. Дальнейшая наша работа в данном направлении позволит сделать квалифицированное метрическое заключение о степени влияния данного метода на реабилитацию больных отличающихся по типам и степенями тяжести парезов и даст ответ на вопрос об эффективности восстановления в зависимости от схемы применения данной методики.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Городская больница 40 Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии