Клинические случаи ВИЧ- ассоциированных поражений ЦНС Е.М. Блатун Городская клиническая инфекционная больница

Клинический случай 1 Больной М. 24 лет ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), рецидивирующая пневмония, кандидозный эзофагит, орофарингеальный кандидоз, онихомикоз кистей и стоп, полиневропатия

Клинический случай 1 Общий анализ крови (Hb 89 г/л, L 5,3×10 9 /л, тр. 163 ×10 6 /л, СОЭ 50 мм/ч) Маркеры ВГ – отр. Биохимия (билир. 14,1 мкмоль/л, АЛАТ 0,55 ммоль/ч/л, амилаза 14,0) Рентгенография легких (картина двусторонней интерстициальной пневмонии)

Клинический случай 1 Мокрота на КУБ трехкратно – отр. Консультация фтизиатра проведена УЗИ ОБП – гепатомегалия ФГДС – кандидоз пищевода, язвенный эзофагит КТ ОБП, ОГК, МРТ головного мозга – выполнены Конс. невролога – полиневропатия ИФА tox Ig G - выявлены

Клинический случай 1 Начата АРТ: комбивир + эфавир Переносимость препаратов хорошая, через 12 после начала АРТ выписан из отделения Пациент госпитализирован по эстренным показаниям через 6 дней

Клинический случай 1 При поступлении: лихорадка до 39 0 С, головная боль, тошнота, рвота, через 2 суток - слабость в левой руке и ноге Осмотр невролога – парез взора вверх, левый глаз при конвергенции отходит кнаружи, левосторонний пирамидный гемипарез: сила в кисти 1 балл, руку не поднимает, вноге 2 балла, не ходит LP, ЦСЖ – цитоз 46 кл/мкл, н – 27, л – 19, белок 0,99 г/л

Клинический случай 1 МРТ головного мозга – выявлены зоны, гиперинтенсивные на Т2- изображениях без четких контуров в проекциях базальных ядер, в белом веществе паравентрикулярно, в теменной области с обеих сторон, преимущественно справа, срединные структуры не смещены

Клинический случай 1 Менингоэнцефалит вирусной природы? Лимфома? Токсоплазмозный менингознцефалит?

Клинический случай 1 На фоне АРТ начата терапия : Пириметамин 25 мг 3 раза в день + дапсон 100 мг 1 раз в день внутрь Медовир 750 мг 3 раза в день в вену Дексаметазон Флуконазол Диакарб Фолиевая кислота

Клинический случай 1 Осмотр невролога через 7 суток от начала терапии: положительная динамика, появились активные движения в левых конечностях, но ограничены, сила 2-2,5 балла, ЧН – асимметрия оскала МРТ ГМ через 2 недели от начала терапии – количество и размеры гиперинтенсивных на Т2 участков уменьшились, срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды умеренно расширены

Клинический случай 1 Выписан через месяц от начала противотоксоплазмозной терапии Диагноз. ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), токсоплазмозный менингоэнцефалит с левосторонним гемипарезом Рекомекндации: АРТ по схеме 1, пириметамин 25 мг в сутки, дапсон 25 мг 1 раз в сутки внутрь

Клинический случай 1 Через 11 месяцев Невролог: легкая ассиметрия носогубной складки, язык отклонятся влево, мышечный тонус повышен в левых конечностях, сила в левой руке снижена до 3 баллов, при ходьбе подтягивает левую ногу СD4 189 кл/мкл, вирусная нагрузка меньше 500 коп/мл

Клинический случай 1 МРТ ГМ. В задне-лобно- височно-теменной облястях, в проекции базальных ядер справа определяется большая зона кистозно- атрофических изменений, срединные структуры не смещены, желудочки расширены, боковые асимметричны D > S

Клинический случай 2 Больной К., 31 года ВИЧ-инфекция с марта 2008 года (ИКБ, диагностическое отделение, ЛНЭ) Июнь 2008 года экстренная госпитализация в отделение неврологии 9 ГКБ – приступ судорожный парциальный, затем генерализованный Невролог: в сознании, адекватен, ориентирован, несколько заторможен, зрачки D = S, лицо симметричное, язык по средней линии, пальцо- носовую пробу выполняет неуверенно левой рукой, в позе Ромберга пошатывается, расстройств чувствительности нет

Клинический случай 2 КТ ГМ В правой височной доле в проекции хвостатого ядра зона пониженной плотности 40 на 40 мм, компримирующая правый боковой желудочек. Срединные структуры мозга не смещены, субарахноидальные пространства конвекса диффузно расширены и углублены. Объемный процесс? Опухоль? Воспаление?

Клинический случай 2 Переведен в ИКБ ОАК – Л 9,4 ×10 9 /л, ГБ 114 г/л, эр 3,69×10 12 /л, б -1%, э -2%, п -24%, с -59%, л -9%, м -5%, СОЭ 39 мм/ч БХ – бил 13,3 мкмоль/л, АЛАТ 0,91 ммоль/ч/л, амилаза 48,0, СРБ 12,0, ЩФ 82,9, ИФА tox Ig G выявлены ЦСЖ – цитоз 31 кл/мкл, н – 26, л – 3, м – 2, белок – 0,5 г/л, Панди ++, глюкоза 5,6 ммоль/л ПЦР ликвора – ДНК T. gondii выявлена

Клинический случай 2 Невролог – непостоянно горизонтальный нистагм при взгляде вправо, здесь же двоение, снижение конвергенции, СПР S > D, симптом Бабинского справа

МРТ 1 – в правой теменной области, в области базальных ядер справа, в правой затылочной области, определяются неправильной формы гиперинтенсивные участки различной величины, правый боковой желудочек умеренно компримирован; после введения в/в усиления определяется небольшие участки накопления контраста в пораженных участках головного мозга, в базальных ядрах справа циркулярного характера размером 11 на 8 мм. Картина воспалительных изменений в ГМ

Клинический случай 2 Лимфома? Вирусный энцефалит? Токсоплазмозный энцефалит? Бисептол 10 мг на кг массы по триметоприму (10 табл) Ацикловир Дексаметазон Цефепим Карбамазепин Флуконазол Диакарб Через 2 недели АРТ - видекс+ламивир+невимун (СД4 88 кл/мкл )

Клинический случай 2 МРТ 2 через месяц. Положительная динамика, отек уменьшился, но очаги сохраняются. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды нормальных размеров.

Клинический случай 2 На фоне лечения положительная клиническая динамика – снижение температуры, улучшение самочувствия ВИЧ-инфекция, стадия С3 (СД4 88 кл/мкл). СПИД - ассоциированное поражение ЦНС (токсоплазмозный менингоэнцефалит). Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Волосатая лейкоплпкия языка. Лейкопения. ХВГ С. Но! Через 35 дней от начала противотоксоплазмозной терапии повышение темп до 38°С ежедневно

Клинический случай 2 Рецидив токсоплазмоза? Синдром восстановления иммунитета? (tbc?) Действия: 1.Осмотр невролога – патологии со стороны ЦНС не выявлено 2.Реакция Манту - отрицательная 3.Рентгенография ОГК в динамике 4.КТ ОГК 5.Консультация фтизиатра – данных за tbc нет

Клинический случай 2 Через месяц от начала АРТ – зудящая пятнисто-папулезная экзантема С учетом повторной лихорадки и экзантемы пациент переведен на альтернативную схему АРТ : зиаген+видекс+калетра Через 1 неделю нормализация температуры

Клинический случай 2 МРТ 3 перед выпиской через 2 месяца. Очаги в теменной области и в базальных ядрах справа 6-9 мм, в височной области слева 5 мм без признаков перифокального отека. Срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды обычных размеров.

Клинический случай 2 Иммунитет через 8 месяцев от начала АРТ СД4 401кл/мкл МРТ ГМ. Поствоспалительные изменения в ГМ