НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА Общества: Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций: проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии РМАПО, Москва) Состав комитета экспертов: проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. А.А.Вишневский (Москва), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург) Иностранные эксперты: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain) Под редакцией: Академика РАМН, профессора М.И.Перельмана

Методология – Gonzalo Varela

Методология – М.И.Перельман

Методология – П.К.Яблонский

Спонтанный пневмоторакс с точки зрения доказательной медицины

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%) Хирургическая тактика

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%) Торакоскопическая плеврэктомия и плевродеструкция лучше переносятся пациентами Хирургическая тактика

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Торакоскопическая плеврэктомия сравнима по результатам (частоте рецидивов) с открытой плеврэктомией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности госпитализации и восстановления функции внешнего дыхания…

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Январь 2000 – Июль пациентов Апикальная плеврэктомия / механический плевродез Частота рецидивов: 9,1 % против 12,8 % (p=0,01) The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 20 (3), pp Механический плевродез против плеврэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе Январь 2006 – Декабрь пациентов Плеврэктомия (n=121) / плевродез (n= 87) Частота рецидивов: 1 (0,8 %) против 6 (6,8 %), p=0,02 Время дренирования плевральной полости и госпитализация достоверно меньше в группе плеврэктомии (p=0,0001 и p=0,002) Kocatürk, C.I., Günlüo ǧ lu, M.Z., Dinçer, I.S., Bedirhan, M.A.

Критерий эффективности операции – количество рецидивов Метод лечения пневмоторакса Рецидивы Дренирование * 30 – 36 % Плевродез 8 – 13 % Резекция легкого * 4 – 8 % Резекция легкого и плеврэктомия * 1,5 – 2 % По сводным данным отечественной литературы * - аналогичные данные получены в работе Schramel [1997] – метаанализ 3024 случаев спонтанного пневмоторакса

Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами (лучше всего – СКТ) уточнить характер изменений легочной паренхимы ! При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативно-го лечения. Исключение составляют профессиональные показания. в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дрена- жам показана срочная торакоскопическая операция При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирова- ние плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке

Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса Наблюдение и кислородотерапия Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмото- раксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней Плевральные пункции с проведением аспирации показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, который вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20–24 F). Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспира- тора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%

Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Операция выбора – торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия

Дискуссия по Проекту – П.К.Яблонский

Дискуссия по Проекту – Е.А.Корымасов

Дискуссия по Проекту – А.Л.Акопов

Дискуссия по Проекту – Enrico Ruffini

Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

Дискуссия по Проекту – А.Ю.Разумовский

Мнение «рядовых хирургов» При первом эпизоде спонтанного пневмоторакса Вы придерживаетесь следующей тактики: Выполняете ли Вы хирургическое лечение (торакотомия, торакоскопия) при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса в случае его консервативного разрешения:

Мнение «рядовых хирургов» В случае выявления двусторонних буллезных изменений легочной паренхимы, Вы предпочитаете: Какая длительность поступления воздуха по дренажам из плевральной полости является для Вас п оказанием для срочного оперативного вмешательства ?

Мнение «рядовых хирургов» Что Вы делаете, если в ходе торакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса констатировано отсутствие булл и других источников поступления воздуха ? Какой вид облитерации плевральной полости Вы предпочитаете ?

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования. При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре. Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса. Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга. Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре. При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания. в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции. при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию. Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются: - полная ревизия легкого и плевральной полости; - устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.); - иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта; - плеврэктомия или плевродез; - при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в торакальном стационаре - продолжение. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного. Показания к оперативному лечению: рецидивирующий пневмоторакс; продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования; первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999) Операцией выбора является торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа.

Что дальше ? 1.Их надо принять 2.Их надо издать 3.Их надо внедрить

А что потом ? Больше всего нам нужны клинические рекомендации по проблемам экстренной торакальной хирургии – тем областям, которыми занимаются общие хирурги ургентных клиник 1.Плеврит 2.Эмпиема 3.Легочное кровотечение 4.Травма груди

Спасибо за внимание !