1 Предупреждение и облегчение страданий, улучшение качества жизни на последней стадии жизни

2 Боль 1: Патофизология, Оценка Мери Виллер, MSN, RN, Центральный Хоспис, Файрфакс, ВА

3 The EPEC TM -O Curriculum is produced by The EPEC TM Project with major funding provided by NCI, with supplemental funding provided by the Lance Armstrong Foundation. Подготовка специалистов к предоставлению паллиативного ухода и помощи больным в конце жизни: онкологические заболевания Проект EPEC-O TM

4 Основная идея Контроль боли является важным компонентом комплексного ухода за онкологическими больными.

5 Задачи... Сравнить ноцицептивную и нейропатическую боль Сравнить ноцицептивную и нейропатическую боль Понять шаги обезболивания анальгетиками Понять шаги обезболивания анальгетиками Продемонстрировать возможность применять разные опиоиды, продолжая обезболивание анальгетиками Продемонстрировать возможность применять разные опиоиды, продолжая обезболивание анальгетиками

6... Задачи Знать возможность применения адъювантных анальгетиков (коанальгетиков) Знать возможность применения адъювантных анальгетиков (коанальгетиков) Понять природу неблагоприятных побочных эффектов анальгетиков и знать, как их контролировать Понять природу неблагоприятных побочных эффектов анальгетиков и знать, как их контролировать Составить список препятствий к осуществлению контроля боли Составить список препятствий к осуществлению контроля боли

7 МАИБ (Международная ассоциация по изучению боли) : неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. Margo McCaffery (Марго МакКаффери) : боль – это то, что человек называет болью... МАИБ (Международная ассоциация по изучению боли) : неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. Margo McCaffery (Марго МакКаффери) : боль – это то, что человек называет болью... БОЛЬ

8 Патофизиология Боли

9 Острая боль и хроническая боль: сопоставление Острая боль Определяемое явление Определяемое явление Проходит в течение часов - дней Проходит в течение часов - дней Хроническая боль Причину часто определить не легко Причину часто определить не легко Продолжается неделями – месяцами - годами Продолжается неделями – месяцами - годами

10 острая защитная функция рефлексы БОЛЬ Удар молотка Удар молотка Палец на плите Палец на плите Ноцицептивная боль

11 острая хроническая ( продолжительная ) защитная функция защитная функция не защищает рефлексы воспаление и восстановление БОЛЬ Остеоартрит Остеоартрит Остеопороз Остеопороз Опухоль Опухоль Ноцицептивная боль

12 Ноцицептивная боль... Прямая стимуляция ноцицепторов Прямая стимуляция ноцицепторов Передается по нормальным нервным путям Передается по нормальным нервным путям Соматогенная Соматогенная Легко описывается и локализуется Висцеральная Висцеральная Трудно описывается и локализуется Wolf CJ. Ann Intern Med

13 Ноцицептивная боль Описывается как... Описывается как...ОстраяНоющаяПульсирующая

14 Ноцицептивная боль... Соматическая Соматическая легко описать, локализировать Висцеральная Висцеральная трудно описать, локализировать

15... Ноцицептивная боль Очевидное поражение тканей Очевидное поражение тканей Контроль КонтрольОпиоиды Адъювантные средства / коанальгетики

16 хроническая периферическая центральная БОЛЬ Ишиалгия Ишиалгия Диабет Диабет Ампутация Ампутация Повреждение сосудов кишечника Повреждение сосудов кишечника Нейропатическая боль

17 Нейропатическая боль... Периферическая или ЦНС Периферическая или ЦНС Компрессия, рассечение тканей, инфильтрат, ишемия, метаболические нарушения Компрессия, рассечение тканей, инфильтрат, ишемия, метаболические нарушения Разные виды Разные виды Периферическая, деафферентация, комплексный региональный болевой синдром Wolf CJ. Ann Intern Med

18... Нейропатическая боль Боль может быть более сильной, чем физически наблюдаемая травма Боль может быть более сильной, чем физически наблюдаемая травма Описывается как жгучая, покалывающая, стреляющая, колющая, электрическая Описывается как жгучая, покалывающая, стреляющая, колющая, электрическая Контроль КонтрольОпиоиды Часто необходимы адъювантные средства / коанальгетики

19 Сенситизация Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001; Травма Травма Интенсивность боли Интенсивность стимула Нормальный болевой ответ Аллодиния Гипералгезия Гипералгезия – повышенное чувство боли на незначительные стимулы Алодиния – боль в результате обычно нормальных, безболезненных стимулов

20 Какие бывают различные типы боли? Ноцицептивная Ноцицептивная Нейропатическая Нейропатическая Смешанная Смешанная

21 Общие принципы... Оценка Оценка Контроль Контроль Фармакологический / медикаментозный Нефармакологический / немедикаментозный

22... Общие принципы Просвещение / обучение – пациент, родственники, предоставляющие уход лица Просвещение / обучение – пациент, родственники, предоставляющие уход лица Постоянная оценка результатов, регулярный анализ плана ухода Постоянная оценка результатов, регулярный анализ плана ухода Междисциплинарный подход к уходу, консультации специалистов Междисциплинарный подход к уходу, консультации специалистов

23 Оценка боли...

24 Михаил Мужчина, 67 лет Мужчина, 67 лет Рак кишечника Рак кишечника Метастазы в кости Метастазы в кости

25 Оценка боли Локализация Локализация Описание ( тип ) Описание ( тип ) Нормальная функция нервов ( ноцицептивная ) Патология нервов ( нейропатическая ) Смешанный тип Временные характеристики Временные характеристики Постоянная, прорывающаяся, периодически острая Интенсивность ( 0 – 10 ) Интенсивность ( 0 – 10 ) Воздействие лекарств / видов терапии Воздействие лекарств / видов терапииПольза Побочные эффекты / явления

26 Временные характеристики Постоянная Постоянная Прорывающаяся Прорывающаяся Периодами острая Периодами острая

27

28 Воздействие лекарств Положительное ПоложительноеПольза Отрицательное Отрицательное Побочные явления / эффекты Тяжесть

29 Физикальный осмотр Изменения в поведении Изменения в поведении Перестает передвигаться, защитная фиксация Изменения в настроении Изменения в настроении Уход в себя, состояние тревоги, депрессия Угнетенное состояние Угнетенное состояние Прощупать новообразования, болезненность Прощупать новообразования, болезненность Переместить пациента Переместить пациента

30 Оценка боли Локализация Локализация Описание (тип) Описание (тип) Нормальная функция нервов (ноцицептивная) Патология нервов (нейропатическая) Смешанный тип Временные характеристики Временные характеристики Постоянная, прорывающаяся, периодически острая Интенсивность ( 0 – 10 ) Интенсивность ( 0 – 10 ) Воздействие лекарств / видов терапии Воздействие лекарств / видов терапииПольза Побочные эффекты / явления

31 Боль 1 Выводы Выводы У пациентов могут быть разные виды боли: ноцицептивная, нейропатическая, или смешаннаяУ пациентов могут быть разные виды боли: ноцицептивная, нейропатическая, или смешанная Клиницисты должны последовательно отвечать на все 5 критических элементов по оценке болиКлиницисты должны последовательно отвечать на все 5 критических элементов по оценке боли Важно оценить степень выраженности боли даже если пациент не способен сказать на сколько ему больноВажно оценить степень выраженности боли даже если пациент не способен сказать на сколько ему больно

32 To prevent and relieve suffering, and promote quality of life at every stage of life To prevent and relieve suffering, and promote quality of life at every stage of life

33 Боль 2: Фармакология опиодов, титрация доз Френк Феррис, MD Директор Международной программы Институт паллиативной медицины Сан-Диего Калифорнийский университет, Сан-Диего Университет Торонто

34 Задачи Рассмотреть фармакологию опиоидов Изучить титрацию доз опиодов Обсудить риски использования опиодов

35 Контроль боли Не откладывать контроль боли до окончания диагностики или лечения заболевания Не откладывать контроль боли до окончания диагностики или лечения заболевания Неконтролируемая боль изменения в нервной системе Неконтролируемая боль изменения в нервной системе Необратимый вред, усиление боли Лечить первопричину (например, лучевая терапия при новообразовании) Лечить первопричину (например, лучевая терапия при новообразовании)

36 Плацебо Плацебо не играет никакой роли для оценки или лечения боли Плацебо не играет никакой роли для оценки или лечения боли

37 Выбор анальгетиков...

38 Разработанная ВОЗ трехступенчатая « лестница обезболивания » 1 слабый болевой синдром 1 слабый болевой синдром 2 умеренный болевой синдром 2 умеренный болевой синдром 3 сильный болевой синдром 3 сильный болевой синдром Морфин Гидроморфон Метадон Левопранол Фентанил Оксидон ± Адъюванты Морфин Гидроморфон Метадон Левопранол Фентанил Оксидон ± Адъюванты Аспирин / кодеин Гидрокодон / аспирин Оксикодон / аспирин Дигидрокодеин / аспирин Трамадол ± Адъюванты Аспирин / кодеин Гидрокодон / аспирин Оксикодон / аспирин Дигидрокодеин / аспирин Трамадол ± Адъюванты Аспирин Ацетоминофен Нестероидные противовоспалительные средства ± Адъюванты Аспирин Ацетоминофен Нестероидные противовоспалительные средства ± Адъюванты WHO. Geneva, 1996.

39 «Лестница» ВОЗ 1. Медикаменты сгруппированы по эффективности / силе воздействия 2. Выбирать следует исходя из интенсивности боли 3. Опасные медикаменты 4. Дозировка на основе силы воздействия

40 Ацетаминофен (парацетамол) Обезболивающее 1 ступени, коанальгетик Обезболивающее 1 ступени, коанальгетик Локально, механизм воздействия неизвестен Локально, механизм воздействия неизвестен Минимальный противовоспалительный эффект Гепатотоксичность, если >4 гр/сутки Гепатотоксичность, если >4 гр/сутки Увеличение риска Болезни печени, при алкоголизме Mitchell JR, Potter WZ. Med Clin North Am

41 Нестероидные противовоспалительные средства... Обезболивающее 1 ступени, коанальгетик Обезболивающее 1 ступени, коанальгетик Ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ или COX) Ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ или COX) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Все имеют «потолочный эффект» обезболивающего воздействия Эффективны при болях в костях, воспалительных процессах Варьируются индивидуально, серийные исследования Carson LJ, Willett LR. Drugs.1993.

42... Нестероидные противовоспалительные средства Самая высокая распространенность побочных нежелательных явлений Самая высокая распространенность побочных нежелательных явлений Гастропатия Гастропатия Желудочная цитопротекция Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Почечная недостаточность Почечная недостаточность Поддержание адекватной гидратации Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Ингибиторы агрегации тромбоцитов Ингибиторы агрегации тромбоцитов Оценить на наличие коагулопатии Peura DA. Cleve Clin J Med

43 Как определить дозу...

44 Постоянная боль … пероральные и ректальные дозы …

45 Фармакология опиоидов... Конъюгируются в печени Конъюгируются в печени Выводятся через почки (90-95%) Выводятся через почки (90-95%) Кинетика первого порядка Кинетика первого порядка Collins SL, et al. J Pain Symptom Manage

46 Концентрация в плазме 00 ВремяВремя ВсасываниеВсасывание ВыведениеВыведение Кинетика первого порядка

47 Концентрация в плазме 00 Полувыведение ( t 1/2 ) ВремяВремя Кинетика первого порядка перорально / ректально 4 часа кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон

48 Постоянная боль кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон Доза: одна доза в один период полувыведения Доза: одна доза в один период полувыведения перорально / ректально = 4 часа Стабильное состояние через 5 периодов полувыведения

49 Концентрация в плазме 00 ВремяВремя Режим дозирования - каждые 4 часа 24 ч

50 Концентрация в плазме 00 ВремяВремя Устойчивое состояние через 24 часа (5 полувыведений ) Максимальный эффект Остаточный эффект

51 Концентрация в плазме 00 ВремяВремя Устойчивое состояние через 24 часа (5 полувыведений ) Максимальный эффект Остаточный эффект Порог контроля боли Порог контроля нежелательных эффектов

52 Миша Мужчина, 67 лет Мужчина, 67 лет Рак кишечника Рак кишечника Метастазы в кости Метастазы в кости Боль, правое бедро, 1 месяц Боль, правое бедро, 1 месяц Ноющая, пульсирующая Ноющая, пульсирующая Постоянная, 8 / 10; увеличивается при движении Постоянная, 8 / 10; увеличивается при движении

53 Как определить дозу? Какова начальная доза ?

54 Постоянная + прорывающаяся боль… перорально и ректально …

55 Концентрация в плазме 00 Полувыведение (t 1/2 ) ВремяВремя C max Кинетика первого порядка перорально / ректально 1 час перорально / ректально 4 часа кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон 20 10

56 Концентрация в плазме 00 ВремяВремя C max Прорывающаяся боль перорально / ректально 1 час

57 Прорывающаяся боль... Как часто, если боль не контролируется Как часто, если боль не контролируется Один раз в интервал Время / C max перорально / ректально 1 час Доза Доза Рассчитать общую стандартную дозу на каждые 24 часа 10% дозы при внезапной боли

58 Вопросы перед следующей дозой при прорывающейся боли Пересмотреть последние назначенные дозы 2. Интенсивность боли 3. Какие побочные эффекты особенно неприятны Сообщить медсестре / врачу

59 Подгонять (титровать) дозу, используя прием «наверстывания»...

60 Дозирование по часам … 10 мг каждые 4 часа стандартная доза + 5 мг каждый час PRN 24:00 18:00 12:00 = 5 мг 6:00 10:00 = 10 мг 11:00 = 5 мг 13:00 = 5 мг 14:00 = 10 мг + 5 мг 12:00

61 Дневник болевого ощущения Время ИнтенсивностьДоза 10:00810 мг 11:006 5 мг 12:005 5 мг 13:005 5 мг 14: мг

62 Давайте проведем титрование дозы для достижения хорошего уровня контроля боли...

63 Боль 2 Выводы Выводы

64 To prevent and relieve suffering, and promote quality of life at every stage of life To prevent and relieve suffering, and promote quality of life at every stage of life

65 Стандартная пероральная доза … Пролонгированное действие препарата Улучшить приверженность режиму приема Улучшить приверженность режиму приема Прием доз через 8, 12, или 24 ч (зависит от препарата) Прием доз через 8, 12, или 24 ч (зависит от препарата) Таблетки не крошить и не жевать Гранулы пролонгированного действия можно вводить через зонд для искусственного кормления Подобрать дозы в течение 2-4 дней (после того, как будет достигнуто стабильное состояние) Подобрать дозы в течение 2-4 дней (после того, как будет достигнуто стабильное состояние)

66 … Стандартная пероральная доза Опиоиды с длительным периодом полувыведения Интервал между приемом метадона варьируется (обычно адекватным является каждые 6 или 8 часов) Интервал между приемом метадона варьируется (обычно адекватным является каждые 6 или 8 часов) Подобрать дозу метадона в течение 4-7 дней Подобрать дозу метадона в течение 4-7 дней

67 Дозы для купирования прорывающейся боли Применять опиоиды немедленного действия (высвобождения) Применять опиоиды немедленного действия (высвобождения) 5-15% от суточной дозы после достижения C max Перорально / ректально через 1 час П/К, В/М через 30 минут В/В через 10–15 минут НЕ применять опиоиды пролонгированного воздействия

68 Клиренс и связанные с этим проблемы Конъюгируется в печени Конъюгируется в печени 90-95% выводится с мочой 90-95% выводится с мочой Обезвоживание, почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность Обезвоживание, почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность Интервал между дозами, дозы Интервал между дозами, дозы При олигурии или анурии следует ПРЕКРАТИТЬ стандартную дозу морфина, применять ТОЛЬКО по необходимости Mercadante S, Arcuri E. J Pain

69 Не рекомендуется... Мепередин Мепередин Недостаточное всасывание при пероральном приеме Нормепередин – токсичный метаболит Более долгий период полувыведения (6 часов), не обезболивает Неблагоприятные психотомиметические эффекты, миоклонические судороги При дозировании каждые три часа для обезболивания, нормеперидин накапливается Аккумулируется при почечной недостаточности

70... Не рекомендуется... Пропоксифен Пропоксифен Не лучше плацебо Низкая эффективность при доступных через обычную продажу дозах При высоких дозах – токсичный метаболит

71... Не рекомендуется Сочетание агонист-антагонист Пентазоцин, буторфанол, налбуфин, дезоцин Сочетание агонист-антагонист Пентазоцин, буторфанол, налбуфин, дезоцин Конкурирует с агонист ломка «Потолочный эффект» Высокий риск психотомиметических нежелательных побочных эффектов с пентазоцином, буторфанолом

72 Зависимость... Психологическая зависимость Психологическая зависимость Непреодолимое влечение к применению / потреблению Непреодолимое влечение к применению / потреблению Потеря контроля над наркотическими веществами Потеря контроля над наркотическими веществами Потеря интереса к доставляющим удовольствие действиям Потеря интереса к доставляющим удовольствие действиям

73... Зависимость Продолжение применения наркотических веществ несмотря на причиняемый ими вред Продолжение применения наркотических веществ несмотря на причиняемый ими вред Редкий результат контроля болевых синдромов Редкий результат контроля болевых синдромов В частности, если в прошлом не было злоупотребления наркотическими контролируемыми веществами

74... Зависимость Примите во внимание: Примите во внимание: -потребление наркотических веществ (истинная зависимость) -псевдозависимость (недолеченные боли) -поведенческие/семейные/психологические расстройства и нарушения - перепродажа наркотических веществ

75 Переносимость Эффективность дозы со временем снижается Эффективность дозы со временем снижается Не имеет клинического значения при дозировке хронических состояний Не имеет клинического значения при дозировке хронических состояний Если доза увеличивается, есть подозрение на прогрессирование болезни Если доза увеличивается, есть подозрение на прогрессирование болезни

76 Физическая зависимость Процесс нейроадаптации Процесс нейроадаптации Резкая отмена может абстинентному синдрому Резкая отмена может абстинентному синдрому Если необходимо снизить дозу, то следует снижать на 50% в течение 2-3 дней Если необходимо снизить дозу, то следует снижать на 50% в течение 2-3 дней Избегайте антагонистов

77 Потребители наркотических веществ Они тоже могут испытывать боль Они тоже могут испытывать боль Относиться с состраданием Относиться с состраданием Протокол, вероятность заражения Протокол, вероятность заражения Проконсультироваться со специалистами в области лечения боли или наркозависимости Проконсультироваться со специалистами в области лечения боли или наркозависимости

78 Боль, которая плохо купируется опиоидами При увеличении дозы нежелательные побочные эффекты При увеличении дозы нежелательные побочные эффекты Более сложные виды терапии для нейтрализации нежелательных побочных эффектов Альтернативы: - способ введения - опиоид («ротация опиоидов») Коанальгетик Используйте нефармакологический подход

79 Постоянная переоценка Увеличивайте анальгетики до тех пор, пока не наступит облегчение боли или нежелательные побочные эффекты не достигнут неприемлемого уровня Увеличивайте анальгетики до тех пор, пока не наступит облегчение боли или нежелательные побочные эффекты не достигнут неприемлемого уровня Будьте готовы к внезапным изменениям боли Будьте готовы к внезапным изменениям боли Безопасность достигается, если: Безопасность достигается, если: боль поддается контролю, доза стабилизирована, нет нежелательных побочных эффектов

80 Альтернативные способы введения Энтеральный зонд для искусственного кормления Энтеральный зонд для искусственного кормления Через слизистые Через слизистые Ректальный Ректальный Трансдермальный Трансдермальный Парентеральный Парентеральный Внутриспинальный Внутриспинальный

81 Концентрация в плазме 00 Полувыведение (t 1/2 ) ВремяВремя В/ВВ/ВВ/ВВ/В В/ВВ/ВВ/ВВ/В перорально / ректально П/К или В/М C max Кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон

82 Парентерально П/К, В/В, В/М П/К, В/В, В/М Болюсное введение каждые 3-4 часа Непрерывная инфузия Легче вводить Более стабильный контроль боли

83 Трансдермальный пластырь Фентанил Фентанил Максимальный эффект достигается через 24 часа Действие пластыря часа Обеспечить плотное прилегание к коже Gourlay GK, et al. Pain

84 Внутриспинальное введение Эпидурально Эпидурально В полость позвоночного канала В полость позвоночного канала Морфин, гидроморфон, фентанил Морфин, гидроморфон, фентанил Консультироваться Консультироваться

85 Болюсный эффект Изменения в концентрации в плазме Изменения в концентрации в плазме Сонливость ½ –1 часа после введения Болевой синдром перед следующей дозой Необходимо перейти к: Необходимо перейти к: -препаратам пролонгированного воздействия - непрерывное введение п/к и в/в

86 Смена способов введения Эквианальгетическая таблица Эквианальгетическая таблица Основа для выбора начальной дозы Значительный пресистемный метаболизм пероральных и ректальных доз Значительный пресистемный метаболизм пероральных и ректальных доз Кодеин, гидроморфон, морфин перорально/ректально кп/к, в/в, в/v 3 1

87 Эквианальгетические дозы опиоидных обезволивающих перорально/ректально (мг) Анальгетик П/К, В/В, В/М (мг) 100Кодеин60 15Гидрокодон- 4Гидроморфон1.5 15Морфин5 10Оксикодон-

88

89

90 Смена опиоидов... Эквианальгетическая таблица Эквианальгетическая таблица Чрескожно фентанил Чрескожно фентанил 25 мкг пластырь (скорее 50-60) мг морфин/24 ч

91... Смена опиоидов Перекрестная толерантность Перекрестная толерантность Начните с 50-75% опубликованной эквианальгетической дозы Увеличьте при болях, снизьте при нежелательных побочных эффектах Метадон Метадон Начните с 10-25% опубликованной эквианальгетической дозы Ripamonti C, Zecca E, Bruera E. Pain

92 Адъювантные анальгетики Лекарственные препараты, которые дополняют первичные анальгетики Лекарственные препараты, которые дополняют первичные анальгетики Могут сами служить в качестве первичных анальгетиков Можно применять на любой ступеньке «лестницы» ВОЗ

93 Боли в костях...

94 Патофизиология Прямая стимуляция ноцицепторов Прямая стимуляция ноцицепторов Синтез простагландина Синтез простагландинаВоспаление Одышка / удушье Одышка / удушье Возможное вовлечение нервов Возможное вовлечение нервов

95 Миша Мужчина, 67 лет Мужчина, 67 лет Рак кишечника Рак кишечника Метастазы в кости Метастазы в кости Боль, правое бедро, 1 месяц Боль, правое бедро, 1 месяц Ноющая, пульсирующая Ноющая, пульсирующая Постоянная, 8 / 10; увеличивается при движении Постоянная, 8 / 10; увеличивается при движении

96 Контроль боли в костях Опиоиды Опиоиды Ацетаминофен Ацетаминофен Нестероидные противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Дексаметазон Дексаметазон Бисфосфонаты Бисфосфонаты Лучевая терапия Лучевая терапия

97 Боль в костях Истончение кортикального слоя кости Истончение кортикального слоя кости Слабость кости Слабость кости Принять во внимание: Принять во внимание: -риск перелома -риск перелома Костные стержни / спицы

98 Нейропатическая боль...

99 хроническая периферическая центральная БОЛЬ Ишиаз Ишиаз Диабет Диабет Ампутация Ампутация Повреждение сосудов кишечника Повреждение сосудов кишечника Нейропатическая боль

100 Р.С., 66-летний мужчина... Прогрессирующая боль, левая лопатка Прогрессирующая боль, левая лопатка Принимал перкосет по 8 таблеток в день в течение 1 месяца Принимал перкосет по 8 таблеток в день в течение 1 месяца Без эффекта КТ-сканирование = новообразование в области верхушки легкого КТ-сканирование = новообразование в области верхушки легкого Увеличенные медиастинальные лимфоузлы Биопсия иглой = плоскоклеточная карцинома

101 Р.С., 66-летний мужчина... Лучевая терапия XRT Rads / 5 Лучевая терапия XRT Rads / 5 Титрование MS-IR Титрование MS-IR Преобразовано MS-ER 60 мг каждые 12 часов Преобразовано MS-ER 60 мг каждые 12 часов Сохранен комфорт и функционирование в течение 2-х месяцев Сохранен комфорт и функционирование в течение 2-х месяцев

Р.С., 66-летний мужчина После чего усиление переменной кинжальной боли в предплечье После чего усиление переменной кинжальной боли в предплечье Сильная ноющая боль в локте Сильная ноющая боль в локте Ощущение жжения в области кисти Ощущение жжения в области кисти Облегчение не наступает после MS-IR по необходимости Облегчение не наступает после MS-IR по необходимости

103 Симптомы нейропатической боли Кинжальная Кинжальная Стреляющая Стреляющая Иррадиирующая Иррадиирующая Жгучая Жгучая Покалывание Покалывание Онемение Онемение Давление Давление Отмерзание Отмерзание «Огнем горит» «Огнем горит»

104 Патофизиология нейропатической боли Ишемия Ишемия Например, диабетическая нейропатия Демиелинизация Демиелинизация Например, БАС, ВИЧ, герпес, химиотерапия Ущемление Ущемление Например, ишиаз, фантомная конечность, ощущение надавливания, плексопатия

105 Контроль нейропатической боли Опиоиды Опиоиды Кортикостероиды Кортикостероиды Адъюванты Адъюванты

106 Адъюванты при нейропатической боли Антидепрессанты Антидепрессанты амитриптилин, десипрамин Противосудорожные средства Противосудорожные средства Габапентин, вальпроат, карбамазепин, прегабалин

107 Антидепрессанты при нейропатической боли Амитриптилин, десипрамин (меньше побочных эффектов) Амитриптилин, десипрамин (меньше побочных эффектов) Начать с 10 – 25 мг перед сном Увеличивать в течение 4-7 дней Рекомендовано отслеживать blood level при дозах 100 мг / день Побочные эффекты – антихолинергетик Сонливость, сухость во рту, задержка мочи, запор Кардиологические осложнения

108 Противосудорожные средства при нейропатической боли Габапентин Габапентин Начать с мг перед сном Начать с мг перед сном Мин. эффективность 900 – мг / сутки, три дозы Максимальная доза – мг / сутки Хорошая почечная функция Хорошая почечная функция Побочные эффекты / ограничения Побочные эффекты / ограничения Сонливость головокружение, затуманенное зрение/диплопия, тяжесть от приема лекарств, пониженное всасывание, возможная переносимость, миоклональные судороги

109 Противосудорожные средства при нейропатической боли Прегабалин Прегабалин Начать с мг два раза в день Начать с мг два раза в день Мин. эффективность мг / сутки, 2 – 3 дозы Максимальная доза мг / сутки, 2-3 дозы Хорошая почечная функция Хорошая почечная функция Побочные эффекты / ограничения Побочные эффекты / ограничения Сонливость, запутанность мышления, головокружение, затуманенное зрение/диплопия, миоклонические судороги

110 Противосудорожные средства при нейропатической боли Гарбамазепин Гарбамазепин Начать с 100 мг два раза в день Титровать через 5-7 дней Наблюдать за уровнями содержания препарата Целевая группа = 4 – 12 мкг / мл Пожилые = 4 – 6 мкг / мл Наблюдать гематологическую и печеночную функции

111 Противосудорожные средства при нейропатической боли Вальпроевая кислотоа Вальпроевая кислотоа Начать с 250 мг перед сном, титровать Мониторинг терапевтических уровней Целевой = 50 – 125 мкг/ мл У пожилых = 40 – 60 мкг / мл

112 Адъюванты при нейропатической боли Анестетики – блокаторы Na каналов Анестетики – блокаторы Na каналов Лидокаин, мексилитин Лидокаин, мексилитин Антагонисты NMDA рецептора Антагонисты NMDA рецептора Метадон, декстрометорфан, кетамин Другие Другие Клонидин (α-2 агонист), баклофен (GABA агонист)

113 Боль в брюшной полости...

114 Патофизиология Ноцицептивная НоцицептивнаяРастяжениеВоспалениеИнфекция Нейропатическая НейропатическаяКомпрессияПрорастание

115 Дж.С., 54-летний мужчина.. Из истории болезни: алкоголизм, заболевание печени Из истории болезни: алкоголизм, заболевание печени Рак печени, 1 год Рак печени, 1 год Вздутие живота – 3 месяца Вздутие живота – 3 месяца Вспучивание, вздутие Вспучивание, вздутие Диффузия, неприятные ощущения в живеот 5 / 10, 6-7 / 10 лежа Периодическая изжога Трудно поймать дыхание

116 Дж.С., 54-летний мужчина Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

117 Дж.С., 54-летний мужчина Пункция немедленно снимает боль Пункция немедленно снимает боль Продолжает прием диуретиков, Na + ограничение, хотя ему трудно ограничить количество принимаемой жидкости Продолжает прием диуретиков, Na + ограничение, хотя ему трудно ограничить количество принимаемой жидкости Через несколько недель после пункции (прокола) Через несколько недель после пункции (прокола) «Более интенсивная боль» в верхнем правом квадранте в течение 1 недели Усиливается при движениях и глубоких вдахах Периодическая острая боль в правом плече

118 Дж.С., 54-летний мужчина... Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

119 Р.Д., 49-летняя женщина... Утомляемость, потеря аппетита, за 3 месяца потеряла в весе 10 фунтов (свыше 4-х кг) Утомляемость, потеря аппетита, за 3 месяца потеряла в весе 10 фунтов (свыше 4-х кг) Вначале было легкое кишечное недомогание, которое усиливалось после еды Вначале было легкое кишечное недомогание, которое усиливалось после еды Позднее, «грызущая боль» в середине нижнего отдела грудной клетки, иррадиирующая в спину Позднее, «грызущая боль» в середине нижнего отдела грудной клетки, иррадиирующая в спину Усиливается в положении лежа; легче в положении сидя Появилась желтуха Появилась желтуха КТ-сканирование = новообразование головки поджелудочной железы множественные небольшие очаги поражения печени КТ-сканирование = новообразование головки поджелудочной железы множественные небольшие очаги поражения печени

120 Р.Д., 49-летняя женщина... Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

121 Нервная блокада Солнечное сплетение Солнечное сплетение Верхнее подчревное сплетение Верхнее подчревное сплетение Непарные узлы Непарные узлы

122 М.В., 35-летняя женщина... Метастатический рак яичника Метастатический рак яичника Мучается от кишечной непроходимости Мучается от кишечной непроходимости Кишечник не опорожнялся в течение 2-х недель, газы не отходят через прямую кишку Кишечник не опорожнялся в течение 2-х недель, газы не отходят через прямую кишку Распространенная боль и давление внизу живота Распространенная боль и давление внизу живота Отрыжка Отрыжка Анорексия, сильная тошнота и рвота Анорексия, сильная тошнота и рвота

123 М.В., 35-летняя женщина... Что вызывает боль? Что Вы можете предложить для контроля боли?

124 Традиционный подход Дексаметазон мг в день Дексаметазон мг в день Метоклопрамид 10 мг перорально / В/В каждые 4 часа Метоклопрамид 10 мг перорально / В/В каждые 4 часа

125 Соматостатин (Октреотид) 100 мкг, П/К введение каждые 8 часов 100 мкг, П/К введение каждые 8 часов Увеличивать на 100 мкг каждые 8 часов до начала действия Увеличивать на 100 мкг каждые 8 часов до начала действияили 10 мкг / ч CSCI, титровать для достижения эффекта 10 мкг / ч CSCI, титровать для достижения эффекта

126 Альтернатива Скополамин, 10 мкг/час, п/к или в/в, титровать до достижения эффекта воздействия. Скополамин, 10 мкг/час, п/к или в/в, титровать до достижения эффекта воздействия.

127 Нежелательные побочные эффекты применения опиоидов РаспространенныеНеобычные Запор Страшные сны / галлюцинации Сухость во ртуДисфория / делирий Тошнота / рвотаМиоклонические судороги Седативный эффектЗуд / уртикария ПотоотделениеУгнетение дыхания Задержка мочи

128 Аллергия на опиоиды Тошнота / рвота, запор, сонливость, спутанность сознания Тошнота / рвота, запор, сонливость, спутанность сознания Нежелательные побочные эффекты, не аллергические реакции Анафилактические реакции – единственные истинные проявления аллергии Анафилактические реакции – единственные истинные проявления аллергииБронхоспазм Уртикария, бронхоспазм, могут быть аллергические реакции; необходима тщательная оценка Уртикария, бронхоспазм, могут быть аллергические реакции; необходима тщательная оценка

129 Уртикария, зуд Дестабилизация мастоцитов морфином, гидроморфоном Дестабилизация мастоцитов морфином, гидроморфоном Лечение: стандартные антигистамины длительного и не- седативного воздействия Лечение: стандартные антигистамины длительного и не- седативного воздействия Фексофенадин 60 мг перорально два раза в день или чаще, Или можно попробовать дифенгидрамин, лоратадин или доксепин

130 Запор Характерен для всех опиоидов Характерен для всех опиоидов Опиоиды влияют на ЦНС, спинной мозг, мышечно-кишечное сплетение Опиоиды влияют на ЦНС, спинной мозг, мышечно-кишечное сплетение Легче предотвратить, чем лечить Легче предотвратить, чем лечить

Запор... Одной диеты обычно недостаточно Одной диеты обычно недостаточно Не рекомендованы средства, увеличивающие объем кишечного содержимого Не рекомендованы средства, увеличивающие объем кишечного содержимого Слабительные, стимулирующие работу кишечника Слабительные, стимулирующие работу кишечника Сенна, бисакодил, глицерин, касантранол и др. Соединить с препаратами, смягчающими стул Соединить с препаратами, смягчающими стул Сенна + докузат натрия

Запор Прокинетические агенты Прокинетические агенты Метохлопрамид, цисаприд Солевые слабительные с осмотическим действием Солевые слабительные с осмотическим действием MOM, лактулоза, сорбитол Другие меры Другие меры

133 Тошнота / рвота... Появляется с самого начала при употреблении опиоидов. Появляется с самого начала при употреблении опиоидов. Переносимость вырабатывается в течение нескольких дней. Профилактика или лечение блокирующими допамин антиэметиками: Профилактика или лечение блокирующими допамин антиэметиками: -прохлорперазин 10 мг каждые 6 часов -прохлорперазин 10 мг каждые 6 часов - Галоперидол 1 мг каждые шесть часов - Метохлопрамид 10 мг каждые 6 часов

Тошнота / рвота Другие антиэметики тоже могут быть эффективны. Другие антиэметики тоже могут быть эффективны. Альтернативный опиоид при невосприимчивости. Альтернативный опиоид при невосприимчивости.

135 Седативный эффект... Появляется с началом приема опиоидов. Появляется с началом приема опиоидов. Отличать от истощения от боли. Толерантность развивается в течение нескольких дней. Становится более сложным на поздних стадиях заболевания. Становится более сложным на поздних стадиях заболевания.

Седативный эффект Если не прекращается, то следует применить альтернативный опиоид или способ введения. Если не прекращается, то следует применить альтернативный опиоид или способ введения. Могут помочь психостимуляторы. Могут помочь психостимуляторы. Метилфенидат 5 мг утром и в полдень, титровать.

137 Делирий... Проявления: Проявления: -спутанность сознания, страшные сны, галлюцинации - состояние беспокойства и возбуждения. Миоклонические подергивания, судороги. Угнетенное состояние сознания. Угнетение дыхания.

Делирий Редко, кроме случаев, когда присутствуют множественные вызывающие его факторы, если: Редко, кроме случаев, когда присутствуют множественные вызывающие его факторы, если: -следовать руководству при назначении доз опиоидов -нормальный почечный клиренс

139 Угнетение дыхания... Опиоиды по-разному воздействуют на пациентов, которые принимают их для лечения боли. Опиоиды по-разному воздействуют на пациентов, которые принимают их для лечения боли. Боль – сильный стимулирующий фактор дыхательной деятельности. Потеря сознания предшествует угнетению дыхания. Фармакологическая переносимость.

Угнетение дыхания Контроль Контроль Выявлять, лечить способствующие причины Снизить дозу опиоидов Проводить наблюдение При нестабильном состоянии, проверять показатели жизнедеятельности организма Налоксон 0,1-0,2 мг в/в через 1-2 минуты

141 Контроль боли нефармакологическими средствами... Нейростимуляция Нейростимуляция Трансдермальная электрическая нейростимуляция (TENS), иглоукалывание Анестезия Анестезия Блокада нервов Хирургия ХирургияКордотомия Физиотерапия Физиотерапия Физические упражнения, тепло и холод

Контроль боли нефармакологическими средствами Использование психологических методик / приемов Использование психологических методик / приемов Когнитивная терапия (релаксация, управляемое воображение, гипноз) Биологическая обратная связь Поведенческая терапия, психотерапия Комплиментарная терапия Комплиментарная терапияМассаж Искусство, музыка, ароматерапия

143 Препятствия... Не придается достаточной важности Не придается достаточной важности Плохая оценка состояния Плохая оценка состояния Отсутствие знаний / информации Отсутствие знаний / информации Страх: Страх: - развития пристрастия - переносимости - нежелательных побочных эффектов

Препятствия Недосмотр административно- регулятивных органов Недосмотр административно- регулятивных органов Пациенты, которые не хотят сообщать о болевом синдроме Пациенты, которые не хотят сообщать о болевом синдроме Пациенты, которые не хотят принимать лекарства Пациенты, которые не хотят принимать лекарства

145 Выводы Контроль боли является важным компонентом комплексного ухода за онкологическими больными.

146