Фармакотерапия в неврологии

План лекции 1. Вазоактивные средства 2. Ноотропные и ГАМКергические средства 3. Антитромботические и антифибринолитические средства 4. Анальгезирующие средства 5. Психотропные средства 6. Снотворные средства 7. Диуретики 8. Высокотехнологичные препараты

Вазоактивные средства

Действие вазоактивных средств на различные звенья регуляции кровообращения Объект фармакологического воздействия Субстрат лекарственного воздействия Фармакологическая группа Представители группы Стволовые сосудодвигательные центры Адренергические рецепторы межнейронных синапсов Антигипертензивные средства -Агонисты 2- пресинаптических рецепторов -Симпатолотики - -блокаторы Клонидин Метилдофа Резерпин Пропранолол Вегетативные ганглииХолинергические рецепторы межнейронныех синапсов в ганглиях ГанглиоблокаторыТриметафан, пентамин, бензогексоний Нервно- гладкомышечные соединения Адренегрические рецепторы Симаптолоитики -адренергические блокаторы -адернергические блокаторы Гуанетилин Фентамин Пропранолол

Объект фармакологического воздействия Субстрат лекарственного воздействия Фармакологическая группа Представители группы Гладкие мышцы сосудов Адренергические рецепторы -стимуляторы - и - адренергические блокаторы Эрготамин гидротартрат Фентоламин пропранолол

Антигипертензивыне средства, действующие приемущественно на ЦНС Тормозят симпатическую активацию в вазомоторных центрах ствола Улучшают показатели мозгового кровотока Улучшают функциональную устойчивость и ортостатические реакции сосудов мозга Показания: ГБ и АГ при атеросклерозе

Ганглиоблокаторы Снижают АД Уменьшают ударный объем сердечного выброса Снижение цереброваскулярного сопротивления Уменьшают общее сопротивление периферических сосудов Контроль АГ у больных с ВМК, с острой гипертонической ЭП, в случае криза при хронической ДЭП

Симаполитики Истощают запас норадренолина в терминалях нервно-гладкомышечного соединения Умеренно блокируют симпатические ганглии Стимулируют 2-рецепторы гладких мышц артерий. Гуанетидин снижет тонус сосудов мозга Периферическая вазодилятация определяет риск постуральной гипотензии и ортостатических осложнений Показания: стойкая АГ, резистентная к др. гипотензивным средствам. Противопоказания: ОНМК

Агонисты -рецепторов Выраженное вазотоническое действие на артерии и вены Блокада патологического артериовенозного шунтирования - улучшение микроциркуляции Показания: приступы мигрени Противопоказания: ГБ, атеросклероз, стенокардия

-блокаторы Снижение АД Снижение тонуса гладких мышц артерий Регулирующее влияние на энергетический обмен в тканях головного мозга

Ноотропные средства

Механизмы действия улучшение энергетического состояния нейронов за счет усиления синтеза АТФ; активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков; усиление процессов синаптической передачи в ЦНС; улучшение утилизации глюкозы;

Воздействия: Мембраностабилизирующее действие: регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры клеточных мембран; Антиоксидантное:ингибирование образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран; Антигипоксическое: снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии; Нейропротективное: повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного рода.

Основные эффекты: Ноотропное действие ( влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений и критических возможностей, улучшение кортикального контроля субкортикальной активности, мышления, внимания, речи ). Мнемотропное действие (влияние на память, обучаемость). Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетённого и помрачённого сознания). Адаптогенное действие (влияние на толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов). Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность).

Основные эффекты: Антидепрессивное действие Седативное действие (уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости) Вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром) Антикинетическое действие Противопаркинсоническое действие Противоэпилептическое действие (влияние на эпилептическую пароксизмальную активность) Гипогликемическое действие (снижение концентрацию глюкозы в крови)

Показания к назначению: Острые и хронические НМК Последствия тяжелых ЧМТ Функциональная недостаточность мозга после переутомления, травм, инфекций и интоксикаций Психопатологические нарушения различной этиологии Гиперкинезы Эписиндром

Представители Международное название Фирменное названиеФормы выпуска ПирацетамПирацетам, НоотропилТаб. по 0,2; капс. по 0,4; 20% р-р в амп по 5 мл (1.0) -аминомасляная кислота аминалон, гаммалон, фенибут, эмоксипин Таб. по 0,25 5% р-р в амп. По 20 мл (1.0) Таб по 0,01 и 0,025 1%р-р в амп по 1 мл (0,016) Кальция гомопатентонат пантогамТаб по 0,25 и 0,5 Натрия оксибутиратНатрия оксибутират (гомк)5% сироп во флак. По 400 мл (1ст.л-0,75) 20%р-р в амп по 10 мл (2.0)

Психотропные средства Нейролептики Транквилизаторы Седативные средства Антидепрессанты Психостимуляторы

Нейролептики - антипсихотики В неврологической практике применяются для купирования психомоторного возбуждения и лечения неврозов (анксиолитический эффект выше, чем у транквилизаторов).

Нейролептики. Механизм действия: Общий механизм антипсихотического действия – снижение передачи нервных импульсов в тех системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин: 1. Мезолимбический путь. Снижение дофаминергической передачи в этом пути является необходимым условием антипсихотического действия - снятие продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций и т. п.) 1. Мезокортикальный путь. Блокада дофаминовых рецепторов в этом пути при длительной терапии типичными антипсихотиками может приводить к усилению негативных расстройств (апатия, бедность речи), а также к усилению когнитивной дисфункции (дефицит внимания, снижение памяти), нарушению высших интегративных функций мозга.

Механизм действия: 3. Нигростриарный путь. Блокада дофамина в этом пути приводит к типичным для нейролептиков неврологическим побочным эффектам: экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, дистония, тризм челюстей, слюнотечение, 4. Тубероинфундибулярный путь. Блокада дофамина ответственна за повышение уровня пролактина в крови, которое может обусловливать ряд других побочных эффектов:галакторею, гинекомастию, нарушения менструального цикла, половые дисфункции, бесплодия, депрессию, повышенный риск остеопороза, возникновения опухоли гипофиза.

Нейролептики. Классификация: I. Типичные: 1.Седативные. Транквилизирующий эффект нарастает в следующем порядке; терален, сонапакс, неулептил, пропазип, хлорпротиксен, аминазин, тизерцин. 2.Инцизивные с мощныи антипсихотическим эффектом: галоперидол, зуклопентиксол, пипотиази, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин. 3.Дезингибирующие, обладающие растормаживающим, активирующим действием сульпирид, карбидин. II.Атипичные: клозапин (азалептин), оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипразидон, сертиндол, арипипразол

Атипичные антипсихотики Новый класс препаратов, самое общее отличие которого от классических (типичных) антипсихотиков заключается в более низкой степени сродства к дофаминовым D2-рецепторам и наличии мультирецепторного профиля связывания (сродства к рецепторам других типов); этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами.

Антидепрессанты Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями [2], одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.серотонинанорадреналинадофамина фенилэтиламинамоноаминоксидаз [2]синаптической щелисеротонинадофамина Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства.

Диуретики

Ингибиторы карбоангидразы. Осмотические диуретики. Ингибиторы транспорта ионов натрия, калия и хлора (петлевые диуретики). Ингибиторы транспорта ионов натрия и хлора (тиазидные и тиазидоподобные диуретики). Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики).

Применяются для коррекции системных водно-электролитых нарушениях, с целью устранения дегидротации.

Антитромботические и антифибринолитические препараты.

Антитромботические средства. I. Фибринолитические средства (стрептокиназа, фибринолизин). II. Антикоагулянты (гепарин, этилбикумацетат, феиндион, аценокумарол). III. Антиагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрель).

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА 1гр. барбитураты, бромиды, средства алифатического ряда (бромизовал, хлоралгидрат, производные пиперидина). 2гр.психотропные средства - производные бензодиазепинов: некоторые нейролептики и антидепресанты.

Анальгезирующ ие средства

Наркотические анальгетики Оказывают анальгезирующее действие благодаря способности активировать эндогенную опиоидную антиноцицептивную систему на разных её уровнях. морфий промедол фентонил фенадон декстроморамид

Классификация наркотических препаратов Классифицируют наркотические анальгетики по характеру взаимодействия с опиатными рецепторами и по химическому строению (в большинстве случаев это синтетические препараты). А. Агонисты. I. Производные фенантрена: морфин, кодеин, этилморфин (полусинтетический препарат), морфилонг, омнопон (пантопон). II. Производные пипередина: менеридин, промедол, фентанил, дипидолор, просидол, лоперамид, пиритрамид. Б. Агонисты-антагонисты разного химического строения: пентазоцин (лексир, форнерал), пальбуфин (кубаин), буторфанол (бефорал, морадол), бупрекорфин (корфин), трамадол (трамал), тилидин (валоран)). В. Антагонисты опиатов: налаксон, налтрексон.

Нестероидные противовоспалительные средства Угнетают синтез ПГ, предупреждают выделение медиаторов боли и воспаления, снижают чувствительность болевых рецепторов. Ацетилсалициловая кислота Ибупрофен Ортофен Индометацин Пироксикам и т.д.

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов по взаимодействию с циклооксигеназой. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (Аспирин, Индометацин, Кетопрофен, Пироксикам) Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большинство НПВП) Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, этодолак, набуметон, нимесулид) Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (виокс, целебрекс)

I. Производные кислот Арилкарбоновые кислоты Салициловая кислота: аспирин, дифлунисал, трисалицилат, бенорилат, салицилат натрия. Антраниловая кислота (фенаматы): флуфенамовая кислота, мефенамовая кислота, меклофенамовая кислотая

Арилалкановые кислоты Арилуксусная кислота: диклофенак, фенклофенак, алклофенак, фентиазак. Гетероарилуксуснаякислота: толметин, зомепирак, клоперак, кеторолак, триметамин. Индол/инден уксусные кислоты: индометацин,сулиндак,этодолак, ацеметацин. Арилпропионовая кислота : ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен, оксапрозин, фенопрофен, фенбуфен, супрофен, индопрофен, кислота, беноксапрофен, пирпрофен.

II Некислотные производные проквазон тиарамид буфексамак эпиразол набуметон флюрпроквазон флуфизон тиноридин колхицин III. Комбинированные препараты артротек (диклофенак+мизопростол)

Местные анестетики В неврологической клинике местные анестетики применяются для проведения блокад при лечении острых и хронических болевых синдромов разного генеза. Новокаин Дикаин Тримекаин Лидокаин 10 % (мазь, пластырь, спрей)

Адаптогены. Адаптогены – это препараты, содержащие особые высокоэффективные вещества, повышающие работоспособность и сопротивляемость организма внешним негативным воздействиям: резким изменениям температуры, смене часовых поясов, перепадам давления, увеличению физической и умственной нагрузки, инфекциям, болезням, неблагоприятной экологической обстановке. Адаптогены способны обеспечить защиту от этих неблагоприятных явлений и дать организму дополнительные силы, повысить эффективность адаптационного механизма, укрепить иммунитет, нормализовать нашу жизнедеятельность.

Кому адаптогены особенно нужны Активно работающим людям. Операторам ПК. Людям всех возрастов во время вспышек эпидемий. Ослабленным людям. При смене часовых поясов, длительных поездках и перелетах. Во время отпуска, для лучшего восстановления. Спортсменам для повышения результатов и для ускорения восстановления. Пожилым людям для предотвращения ухудшения памяти и поддержания своего здоровья.

Женьшень. Стимулирует тканевое дыхание, эндокринную и нервную системы, увеличивает газообмен, амплитуду сердечных сокращений, повышает устойчивость к радиации. Элеутерококк. Применяется при неврастении, повышенной утомляемости, вегетососудистой дистонии, импотенции, пониженном кровяном давлении. Пантокрин. Нормализует работу сердечной мышцы, повышенное артериальное давление, снимает усталость.

Мумие. Увеличивает количество красных кровяных телец - эритроцитов, активизирует обменные процессы, убивает микробов, способствует заживлению ран, повышает защитные силы организмы, ускоряет сращение переломов. Аралия маньчжурская. Повышает аппетит, работоспособность, сопротивляемость организма инфекциям, снижает утомляемость, улучшает обменные процессы.

Ботулотоксин. Применения ботулотоксина (препараты Диспорт, Ботокс) включать 4 группы различных синдромов: 1 – гиперактивность поперечно–полосатых мышц (страбизм, гемифациальный спазм, блефароспазм, спастическая кривошея и другие фокальные дистонии, спастичность, ДЦП, ригидность, гиперфункциональные мимические морщины, тремор, тики и др.); 2 – гиперактивность мышц сфинктеров (ахалазия кардии, нарушения мочеиспускания – детрузорно–сфинктерная диссинергия, спастический запор, геморрой и трещины прямой кишки, вагинизм); 3 – гиперфункция экзокринных желез (гипергидроз, гиперсаливация, слезотечение); 4 – болевые синдромы (миофасциальные и мышечно– тонические синдромы, головная боль напряжения, мигрень, лицевые боли).

Препараты для лечения болезни Паркинсона. Препараты леводопы – метаболический предшественник дофамина. Агонисты дофаминовых рецепторов непосредственно стимулируют рецепторы дофамина. Ингибиторы МАО-В уменьшают распад дофамина в синапсе. Ингибиторы катехол-О-метил-трансферазы (КОМТ) уменьшают периферический катаболизм леводопы, удлиняют период ее полужизни в плазме. Холинолитики. снижающие активность глутаматергической системы – препараты амантадина.

Препараты группы ПИТРС Имммуномодуляторы (интерферон бета-1b, интерферон бета-1а – Ребиф-44, Ребиф-22, Авонекс; глатирамера ацетат (копаксон)); Иммуносупрессоры (Митоксантрон). Препараты данной группы являются патогенетической терапией в лечении рассеяного склероза – изменение течения рассеяного склероза, направленное на предотвращение обострений, стабилизации состояния, предотвращение трансформации в прогрессирующее течение, а также снижение частоты обострений и замедление инвалидизации.

Витамины. Цианокобаламин (витамин В12) – фактор сдерживания атеросклероза. Тиамин (витамина В1) – фактор сдерживания развития диабетической, алкогольной и токсической формы полинейропатии, ретинопатии сетчатки. Рибофлавин (В2) используется для лечения минимальной мозговой дисфункции, ранних форм цереброваскулярной патологии. Пиридоксин используется для лечения больных аутизмом, в высоких дозах он эффективен при выводе из запоя, лечении алкогольного делирия, ранней рвоты у беременных, паркинсонизма, радикулита, диабетической полинейропатии, укачивания, депрессии.

При дефиците витамина С возникают депрессия, подавленность, эмоциональная лабильность (неустойчивость), снижение памяти и внимания. Аскорбиновая кислота необходима организму для защиты от вирусных и бактериальных инфекций, потенцирующих любую неврологическую патологию. Дефицит витамина Е проявляется нарушением зрения, астеноневротическим синдромом, атеросклерозом, снижением мозгового кровотока, болезнью Альцгеймера, а также эректильной дисфункцией, мышечной дистрофией, часто со склонностью к тромбообразованию, атаксией (нарушение координации движений) и таким нервным заболеванием, как витамин Е-зависимая периферическая полинейропатия.

Биотин (витамин Н) – способствует образованию жирных кислот, поддерживает метаболизм аминокислот и углеводов, нормальное функционирование нервной ткани, потовых желез, костного мозга, мужских семенных желез, клеток кожи и волос. Низкий уровень кальциферолов (витамины группы D) выражается раздражительностью, вялостью, мышечной гипотонией, легкой спазмофилией. В то же время высокие дозы витамина D неврологически крайне опасны.

Никотиновая кислота (никотинамид, витамин РР) в центральной нервной системе стимулирует тормозные процессы, ослабляя проявления неврозов, истерии. Дефицит никотинамида может длительное время протекать латентно, т.е. не проявляясь внешне. В дальнейшем возникают эпизодические головокружения и головная боль, раздражительность, нарушение сна, повышенная утомляемость, вялость, тахикардия, цианоз (синюшность) губ, лица и кистей, бледность и сухость кожи.

Микроэлементы.

Биологическая роль микроэлементов определяется участием практически во всех видах обмена веществ: они являются кофакторами - непременными компонентами многих ферментов, витаминов, гормонов участвуют в процессах кроветворения, роста, размножения и дифференцировки, стабилизации клеточных мембран, тканевом дыхании, иммунных реакциях и многих других процессах, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность.

Магний – естественный регулятор нервной проводимости, способствующий эффективному лечению судорог. Магний принимает участие в энергетическом и электролитном обмене, выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул. Магний способствует расслаблению мышечных волокон (мускулатуры сосудов и внутренних органов). Важнейшее значение магния состоит в том, что он служит естественным антистрессовым фактором, тормозит процессы возбуждения в центральной нервной системе и снижает чувствительность организма к внешним воздействиям (сернокислая магнезия).

Соли брома применяются как лечебные средства при состояниях повышенного нервного возбуждения, истерии, неврастении, раздражительности, бессоннице на почве нервного переутомления, для лечения эпилепсии и других судорожных заболеваний, в основе которых лежит повышенная возбудимость двигательных зон коры головного мозга. (калия бромид, натрия бромид).

Вопросы для обсуждения Каков общий подход к лечению больного с неврологической патологией? Какие группы препаратов лучше комбинировать для лечения болезни Паркинсона? Какова роль нейропротективных препаратов? Использование препаратов группы ПИТРС у больных с рассеянныи склерозом при беременности.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!