УВМА Епишев Ю.П. 2012

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови, отложением ее солей (уратов) в суставных или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

соотношение мужчин к женщинам составляет 7:1 среди мужчин в возрасте 5565 лет подагрой болеют 46% в США и Европе подагрой болеют 2% жителей подагрой страдает 0,1% населения Украины гиперурикемия выявляется у 4-12% населения Земли ГИПЕР- УРИКЕМИЯ Пик заболеваемости приходится на лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.менопаузы эстрогенов

Частота подагрического артрита в различных популяциях число новых случаев в год МУЖЧИНЫЖЕНЩИНЫМУЖЧИНЫЖЕНЩИНЫ от 5 до 50 на на на ,2 на 1000 Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.

Этиология Факторы риска заболевания К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, ожирение, гиперлипидемию, хроническую алкогольную интоксикацию. А также:артериальную гипертонию ожирениегиперлипидемию повышенное поступление в организм пуриновых оснований (употребление большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада);пуриновых оснований увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями); торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности); повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения ее из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6- фосфатазы).

Патогенез В основе патогенеза - повышение уровня мочевой кислоты в крови.мочевой кислоты Данный симптом не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия также наблюдается при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайно высоких физических перегрузках и питании жирной пищей.синонимом гиперурикемия накопление мочекислых соединений в организме; отложение данных соединений в органах и тканях; развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических "шишек" - тофусов, обычно вокруг суставов

1. Образ жизни. Избыточное употребление алкоголя и диета, богатая пуриновыми веществами. 2. Заболевания. Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия) и сужение артерий (артериосклероз) повышают риск подагры. 3. Лекарственные препараты. Применение тиазидных диуретиков (Гидрохлортиазид), обычных средств для лечения гипертензии, может повышать уровень мочевой кислоты в крови. То же самое касается ацетилсалициловой кислоты (Аспирин), который часто используют для профилактики образования тромбов. 4. Отягощенный семейный анамнез. Если другие члены семью страдали подагрой, то вероятность этой болезни возрастает многократно. 5. Возраст и пол. Подагра чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Но, как уже говорилось, после менопаузы у женщин риск значительно возрастает. Мужчины заболевают подагрой преимущественно в возрасте 40–50 лет, а женщины после 50 лет. Факторы, повышающие содержание мочевой кислоты, включают:

Содержание пуринов в продуктах питания (в мг/100г) Наименование продукта Содержание пуринов Наименование продукта Содержание пуринов Чай2800 Телятина48 Какао1900 Горох45 Кофе1200 Бобы44 Шоколад620 Говядина40 Сардины120 Кура40 Печень животных95 Кролик38 Шпроты92 Гусь33 Сельдь79 Крупа овсяная30 Свинина тощая70 Шпинат23 Чечевица70 Рис18 Язык животных55 Спаржа14 Рыба речная48-54 Хлеб пшеничный8 Свинина жирная48 Редис6

Симптомы и течение заболевания I II III бессимптомная гиперурикемия острый подагрический артрит межкритический период Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии: IV хронические подагрические отложения в суставах

Симптомы и течение заболевания В любой стадии, кроме первой, может развиться нефролитиаз. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью

Типичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Возникает чаще всего среди полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. У части больных возможны продромальные явления в виде слабости, повышенной утомляемости, субфебрилитета, головных болей, артралгии. Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются резчайшие боли в I плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38-39°, кожа над суставом блестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной обездвижен.

Подагра

Варианты течения подагры

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (ВОЗ 2000 г) (ВОЗ 2000 г) I II Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости I II

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (ВОЗ 2000 г) (ВОЗ 2000 г) III Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков: более чем одна острая атака артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; моноартикулярный характер артрита; гиперемия кожи над пораженным суставом; припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы;тофусы гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание пораженного сустава; обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; отсутствие флоры в суставной жидкости.

Основные задачи терапии подагрического артрита: купирование острых приступов болезни; снижение содержания уратов в организме; лечение хронического полиартрита; воздействие на внесуставную патологию.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ ПОДАГРЫ Препарат Режимы, исследовавшиеся в клинических исследованиях Альтернативные режимы на весь период обострения* Меры предосторожности НПВП** Избегать назначения у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, склонностью к кровотечениям, застойной сердечной недостаточностью, аллергическими реакциями на НПВП. Среди побочных эффектов НПВП - повышение риска тромбообразования, гастроинтестинальные события (в последнем случае риск может быть снижен одновременным назначением ингибиторов протонной помпы) - Напроксен Внутрь по 500 мг 2 раза в день на протяжении 5 дней Внутрь по мг 2 раза в день на протяжении 3 дней, затем по мг 2 раза в день на протяжении 4-7 дней или до окончания обострения - Индометацин Внутрь по 50 мг 3 раза в день на протяжении 2 дней, затем по 25 мг 3 раза в день на протяжении 3 дней Внутрь по 50 мг 3 раза в день на протяжении 3 дней, затем по 25 мг 3 раза в день на протяжении 4-7 дней или до окончания обострения

Колхицин Внутрь 1,2 мг при первых симптомах обострения, а через 1 час дополнительно 0.6 мг Рассмотреть вариант назначения другого режима через часа после приема второй дозы колхицина (напр., колхицин внутрь по 0,6 мг 2 раза в день, или НВПВ, или глюкокортикоид - до окончания обострения) Избегать применения у пожилых пациентов, пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функций печени, гастроинтестинальными симптомами. Уменьшить дозу, если одновременно пациент получает средства, угнетающие CYP3A4 (напр., циклоспорин, кларитромицин, некотроые противовирусные, противогрибковы препараты, некоторые блокаторы кальциевых каналов, грейпфрутовый сок). Отслеживать состояние желудочно- кишечного тракта, мышечной системы, кроветворных органов. Пероральные глюкокортикоиды (преднизон или преднизолон)*** Преднизолон мг в день на протяжении 5 дней. Преднизон мг в день на протяжении 2 дней (доза зависит от тяжести обострения), затем снижать на 5-10 мг (в зависимости о первоначальной дозы) каждые 2 дня в течение 10 дней Назначать осторожно пациентам с гипергликемией и застойной сердечной недостаточностью; могут назначаться пациентам со средней тяжести и тяжелой почечной недостаточностью ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ ПОДАГРЫ

Гипоурикемические средства показаны при: 1.частых приступах артрита, 2.поражении почек, 3.значительном повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче. За 5–7 дней до начала гипоурикемической терапии назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита.За 5–7 дней до начала гипоурикемической терапии назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита. Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6–8 нед, колхицин отменяют.Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6–8 нед, колхицин отменяют.

Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, снижая выработку мочевой кислоты. 50 мг на 50 мг Начинают терапию с дозы 50 мг, далее под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед. увеличивают дозу на 50 мг до достижения нормоурикемии. Отражением правильного подбора дозы является: скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 10% от исходных цифр в течение первого месяца: «чем медленнее, тем лучше»

Поддерживающая доза аллопуринола Для больных с хронической почечной недостаточностью рекомендуется поддерживающая доза 50 мг/сут Для больных с хронической почечной недостаточностью рекомендуется поддерживающая доза 50 мг/сут. Дозу уменьшают при нарушении функции печени. не более 100 мг/сут, максимум200 мг/сут максимум 200 мг/сут.

Для уменьшения камнеобразования показаны диакарб по 250 мг/сут, который увеличивает pH мочи, и особенно цитрат натрия по6–8 мг/сут и особенно цитрат натрия по 6–8 мг/сут дробно, ощелачивающий мочу и способствующий растворению уратных и оксалатных камней. При подагре необходимо дополнительное введение витаминов группы С и В

ДИЕТА При остром приступе подагры - полный физический и психоэмоциональный покой, голодная диета в течение 1-2 дней, обильное щелочное питье и применение противовоспалительных препаратов. При хроническом течении подагры необходимо строго соблюдать антиподагрическую диету.

ИСКЛЮЧИТЬ Из питания больных подагрой должны быть исключены мясные бульоны и супы, а также жареные мясо и рыба, поскольку при жарении все пурины остаются в продуктах.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ