Туберкулез остается серьезной опасностью Rolf A.Streuli M.D., MACP, FRCP Honorary President, International Society of Internal Medicine, Switzerland

История (I) Заболевание tuberculosis было впервые представлено в 1839 г. первым профессором внутренних болезней Джоном Лукасом Шонлейн университета Цюриха (основанного в 1833 г.) Теодор Лангханс, патолог из Берна, в 1868 г. описал гигантские клетки Лангханса, обнаружены в туберкулезных гранулемах.

История (II) 24 марта 1882 г. Роберт Кох в аудитории Берлинского Физиологического Института первый раз представил Kochs Bacillus( бациллу Коха). Роберт Кох в 1905 г. получил Нобелевскую премию г.: F.Ziehl, резидент отделения медицины в Хейделберге, представил карболовую кислоту для окрашивания г.: F.K.A.Neelsen улучшил окрашивание микобактерия.

Robert Koch,

История (III) Лечение в санаториях расположенных на возвышении над уровнем моря 1895 г. пневмоторакс (Carlo Forlanini) Позднее парафиновые наполнители Хирургическое иссечение частей легкого Торакопластика 1943 г. Стрептомицин был впервые использован Сельманом Ваксманом (Университет New Brunswick)

Туберкулез в литературе Томас Манн: Der Zauberberg Александр Дюма: La dame aux camélias Лев Толстой: Анна Каренина Федор Достоевский: Идиот Артур Шницлер: Умирающий

Люди искусства, умершие от туберкулеза Фредерик Шиллер (умер в возрасте 46) Новалис (умер в 29) Карл Мария Фон Вебер (умер в 39) Фредерик Шопен (умер в 39) Франс Кафка (умер в 41) Антон Павлович Чехов (умер в 44)

Бактериология (I) Патогенные для организма: - Mycobacterium tuberculosis - Mycobacterium bovis

Бактериология (II) Не окрашиваются по Граму Не обесцвечиваются соляной кислотой : поэтому микробы называются AFB, acid fast bacilli Клеточная оболочка содержит миколовую кислоту и воск, а также дополнительные липиды. Антибиотики почти не могут проникать через клеточную оболочку

Эпидемиология (I) 2009 г.: в мире почти 10 миллионов новых случаев 95% в развивающихся странах Азия 5.5 миллионов Африка 1.5 миллионов Ближний Восток 750,000 Латинская Америка 600,000 3 миллиона смертей ежегодно

Estimated TB Incidence Rate, 2006 WHO

Заболеваемость TB в 2002 Россия 85 на 100,000 населения Швейцария 10.3 на 100,000 населения

Lancet 2008;371:644-5

Эпидемиология (II) Одновременное усиление распространения ВИЧ инфекции: это основная проблема в Юго- Восточной Азии и Африке. В 80-х годах была отмечена большая эпидемия в Нью-Йорке, после ослабления деятельности программ общественного здравоохранения и контроля за распространением TB.

Патогенез Первичное инфицирование: чаще у детей до 4 лет. Вторичный туберкулез: почти у 10% людей с первичным туберкулезом TB позднее развивается активный TB Реинфецирование: распространено в регионах с высокой заболеваемостью

Клинические проявления (I) Пульмональный TB: 80 % всех случаев до эпидемии ВИЧ. Экстрапульмональный TB: с начала эпидемии ВИЧ почти 66 % от всех случаев

Клинические проявления (II) Первичный TB: Средние и базальные пульмональные сегменты; легочная инфильтрация с увеличением лимфоузлов. Спонтанное выздоровление илипервичный комплекс У пациентов с иммунной супрессией, особенно у детей, часто развиваетсяпрогрессирующий первичный TB и редко милиарный TB.

Клинические проявления (III) Постпервичный TB (или взрослый тип реактивации): Возобновление латентной инфекции,в большинстве случаев поражает верхушку легких ( высокий pO 2 !) Формирование полостей; туберкулезный пневмонит

G.A.,1968,

Диагностика (I) Микроскопический поиск бактерии, стандартный метод: окрашивание аурамином Новый метод: ПЦР (PCR) Очень важно: необходимо повышенное внимание при оценке рентгенографии пациента!

Диагностика (II) Культура или мокрота по Loewenstein- Jensen-культура в середине при 37°C и 5% CO 2 Продолжительность недель В настоящее время радиометрический рост определяют в середине жидкости: BACTEC-460 Продолжительность недели

DOTS – означает короткий курс терапии под непосредственным наблюдением

Лекарственно-резистентный туберкулез M.tuberculosis, резистентная к одному препарату первой линии: INH, Rifampicine, Pyrazinamide, Ethambutol

Множественно-резистентный TB (MDR-TB) M.tuberculosis, резистентный к INH и Rifampicine.

Экстримальная лекарственная резистентность TB (XDR-TB) M.tuberculosis, резистентный как минимум к INH, Rifampicine, Fluorochinolone или в отношении к аминогликозидам или Capreomycine или к обоим.

Countries with XDR-TB Confirmed cases to date Czech Republic The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved Ecuador Georgia Argentina Bangladesh Germany Republic of Korea Armenia Russian Federation South Africa Portugal Latvia Mexico Peru USA Brazil UK Sweden Thailand Chile Based on information provided to WHO Stop TB Department 1 May 2007 Spain Islamic Republic of Iran China, Hong Kong SAR France Japan Norway Canada Italy Netherlands Estonia Lithuania Ireland Romania Israel Azerbaijan Poland Slovenia

Emergence of XDR-TB March 2006 Of 17,690 isolates from 49 countries during , 20% were MDR-TB and 2% were XDR-TB XDR-TB found in: USA: 4% of MDR-TB Latvia: 19% of MDR-TB S Korea: 15% of MDR-TB MDR-TB = resistance to at least isoniazid and rifampicin, the two most powerful first-line anti-TB drugs XDR = Multidrug-resistant TB (MDR-TB) plus resistance to (i) any fluoroquinolone, and (ii) at least 1 of 3 injectable second-line drugs capreomycin, kanamycin, amikacin (new definition agreed October 2006)

XDR-TB in Southern Africa August of 544 patients defined as XDR-TB cases 52 of the 53 patients died on average within 25 days, including those on antiretroviral therapy Further investigations being carried out XDR-TB likely in bordering African countries Church of Scotland Hospital, Tugela Ferry, KwaZulu-Natal Province, South Africa Given the underlying HIV epidemic in Africa, drug-resistant TB could have a major impact on mortality and requires urgent action on care and prevention