Навыки медицинской сестры в предотвращении внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорождённых Витушко А. Н. врач отделения анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии для новорождённых РНПЦ «Мать и дитя».

Недоношенные дети Частота преждевременных родов в Беларуси составляет около 4% За период с 2002 по 2005 годы показатель летальности в группе детей с массой тела от 500 до 1499 г при рождении снизился с 2,71% до 1,22%

Внутрижелудочковые кровоизлияния От 29 до 49% новорожденных с гестационным возрастом менее 34 нед. От 29 до 49% новорожденных с гестационным возрастом менее 34 нед. Риск развития ВЖК обратно пропорционален степени недоношенности: Риск развития ВЖК обратно пропорционален степени недоношенности: менее 28 нед. – 60-80%,менее 28 нед. – 60-80%, нед. – 30-50%,28-30 нед. – 30-50%, нед. – 10-20%,31-34 нед. – 10-20%, старше 34 нед. - единичные случаи.старше 34 нед. - единичные случаи. В 90% случаев ВЖК возникает в первые 3 суток В 90% случаев ВЖК возникает в первые 3 суток

Анатомия желудочковой системы Четыре полости, соединённые между собой Дно боковых желудочков выстлано эмбриональной тканью, содержащей большое количество хрупких сосудов

Степени тяжести ВЖК ВЖК I ст. – кровоизлияния не выходят за пределы дна боковых желудочков; ВЖК II ст. - кровоизлияния с прорывом в просвет желудочков, но без расширения последних (40-66,6 %); ВЖК III ст. - кровоизлияния с прорывом в желудочки, сопровождающиеся расширением последних (8,6-35%); ВЖК IV ст. – кровь распространяется из желудочков в прилегающее вещество мозга (8-27%).

ВЖК I и II cтепени

ВЖК III и IV степени

Последствия ВЖК Ближайшие: Летальные исходы (от 5 до 80% в зависимости от степени поражения), Летальные исходы (от 5 до 80% в зависимости от степени поражения), Формирование постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии (при ВЖК I-II ст. – 5-15%, при ВЖК III ст. – %, при ВЖК IV ст. – 60-85%), Формирование постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии (при ВЖК I-II ст. – 5-15%, при ВЖК III ст. – %, при ВЖК IV ст. – 60-85%), Стойкое непрогрессирующее расширение желудочков. Стойкое непрогрессирующее расширение желудочков.Отдалённые: Стойкие неврологические нарушения, которые могут привести к инвалидности (ДЦП, эпилепсия, интеллектуальные нарушения). При ВЖК I-II ст. встречаются в 5-15%, ВЖК III ст. – в 30-40%, а при ВЖК IV ст. – в %.

ВЖК и гидроцефалия кровь в просвете желудочков может блокировать пути оттока ликвора, в результате чего развивается расширение желудочков – гидроцефалия (водянка головного мозга)

ВЖК и гидроцефалия

Факторы, способствующие развитию ВЖК Увеличение мозгового кровотока – Увеличение мозгового кровотока – повышение артериального давления: боль, другие внешние раздражители, боль, другие внешние раздражители, быстрое внутривенное введение растворов (особенно гиперосмолярных), быстрое внутривенное введение растворов (особенно гиперосмолярных), асинхронность с аппаратом ИВЛ, пневмоторакс, апноэ. Снижение мозгового кровотока – артериальная гипотензия, гипотермия.

Боль Боль – частый спутник пациентов отделений интенсивной терапии новорождённых. Болевыми ощущениями сопровождаются: Забор анализов крови из капиллярного русла, Забор анализов крови из капиллярного русла, Постановка венозных и артериальных катетеров, Постановка венозных и артериальных катетеров, Санация эндотрахеальной трубки, Санация эндотрахеальной трубки, Постановка желудочного зонда, мочевого катетера, Постановка желудочного зонда, мочевого катетера, Переклеивание эндотрахеальной трубки, зонда, сосудистых катетеров и пр. Переклеивание эндотрахеальной трубки, зонда, сосудистых катетеров и пр.

Дискомфорт Причинами дискомфортного состояния недоношенного ребёнка могут быть: неудобная поза, неудобная поза, слишком низкая или высокая температура среды, слишком низкая или высокая температура среды, яркий свет, яркий свет, громкие звуки, громкие звуки, вибромассаж грудной клетки при санации, вибромассаж грудной клетки при санации, осмотр, аускультация, смена подгузника и другие действия по уходу. осмотр, аускультация, смена подгузника и другие действия по уходу.

Защита от боли Минимизация инвазивных и других агрессивных процедур и манипуляций, Минимизация инвазивных и других агрессивных процедур и манипуляций, Оптимальная фиксация интубационной трубки, зонда, венозных и артериальных катетеров, Оптимальная фиксация интубационной трубки, зонда, венозных и артериальных катетеров, Гепаринизация инфузионных растворов для продления функционирования катетеров. Гепаринизация инфузионных растворов для продления функционирования катетеров.

Негативный пример

Глюкоза и сахароза для предотвращения боли Доказано, что пероральное применение сахарозы и глюкозы снижает выраженность болевых реакций при малоинвазивных процедурах у новорождённых. Субъективные наблюдения подтверждены данными электроэцефалограммы. Доказано, что пероральное применение сахарозы и глюкозы снижает выраженность болевых реакций при малоинвазивных процедурах у новорождённых. Субъективные наблюдения подтверждены данными электроэцефалограммы. Глюкозу и сахарозу вводят капельно в ротовую полость. Введение этих растворов через желудочный зонд не сопровождается обезболивающим эффектом. Глюкозу и сахарозу вводят капельно в ротовую полость. Введение этих растворов через желудочный зонд не сопровождается обезболивающим эффектом.

Глюкоза и сахароза для предотвращения боли Высокие концентрации – 30% и 40% глюкоза, Дозы – от 0,5 до 2 мл в зависимости от массы тела и степени недоношенности, Однократно за 1-2 мин. до процедуры или двукратно (плюс – через минуту после).

Нелекарственные меры борьбы с болью и дискомфортом Соска-пустышка, Соска-пустышка, Грудное вскармливание, Грудное вскармливание, Выхаживание по методу «кенгуру», Выхаживание по методу «кенгуру», Фиксация в «позе эмбриона» на боку, Фиксация в «позе эмбриона» на боку, Выхаживание в «гнёздах» Выхаживание в «гнёздах»

Гнёзда

Защита от дискомфорта Предотвращение воздействия стимулов окружающей среды

Что ещё можно сделать для профилактики ВЖК Назначенные медикаменты разводить и вводить медленно, а лучше титровать, Назначенные медикаменты разводить и вводить медленно, а лучше титровать, Досконально изучить свой монитор, Досконально изучить свой монитор, Поднять на 20% Поднять на 20% головной конец ребёнка в кувезе,

И в завершение

Спасибо за внимание! Дзякуй за ўвагу!