Лекция 3 «Признаки болезней. Симптомы и синдромы» Профессор В.Н.Ослопов 1

2 ПЛАН ЛЕКЦИИ: I.Признаки болезней (морфологические и функциональные). II.Понятие о методологии диагноза. III.Понятие о симптомах и синдромах.

3 I.Признаки болезней Признаки болезней можно разделить также на морфологические и функциональные. Функциональные признаки имеют большóе значение в оценке тяжести заболевания.

4 Пример профессора Мирона Семеновича Вóвси («два трупа»). М.С.Вóвси описал случай, когда в прозекторскую было доставлено одновременно два трупа. Один труп принадлежал человеку, погибшему случайно при автомобильной катастрофе и не знавшему при жизни о своем пороке сердца, обнаруженном на секции. Другой человек умер именно от порока сердца в больнице. Степень же морфологического поражения клапанов сердца у этих людей оказалась примерно одной и той же, но функция сердца была совершенно различна. Патоло- гоанатомические препараты – сердцá людей – были случайно перепутаны служителем морга и на следующий день их отличить было невозможно.

5 Известный казанский нейрофизиолог Борис Иннокентьевич Лаврентьев еще на заре XX века, защищая значение функциональных компонентов болезни, говорил, что «нет стенокардии ложной и истинной», важен не тот морфологический субстрат, который вызвал стенокардию, а важна результирующая степень сужения сосудов. Ему принадлежит крылатая фраза: «Не все ли равно от какой грудной жабы мне умереть – от истинной или от ложной». Б.И.Лаврентьев ( ) Основатель гистофизиологического и экспериментального направления в нейрогистологии

6 Развитие атеросклероза во времени

7

8

9 Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация) и соответствующие им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение ______ * Двойное произведе- ние: на уровне поро- говой мощности по данным ВЭМ опреде- ляют ЧСС и САД. Затем ЧСС умно- жают на САД и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. *

10

11

12 Функциональные изменения (проявления) болезни могут манифестировать себя не только: 1)при субъективном исследовании в виде жалоб больного или 2) в виде изменения ряда функциональных ха- рактеристик состояния организма, получаемых при клиническом объективном исследова- нии больного (осмотр и т.д.), 3) но также и при оценке данных инструмен- тальных методов исследования больного например, на основе изучения ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулографии и др.

13 II. Понятие о методологии диагноза Диагноз – это врачебное (медицинское) заключение о состоянии здоровья пациента и о природе его заболевания. Термин «диагноз» происходит от греческого «diagnosis» = «распознавание», где: «dia» = «отдельно», «от»; «gnoskein» = «знать». Это буквально означает «знать отдельно», «знание отличия одного от другого».

14 Распознавание болезней есть процесс познания. В этом отношении к процессу познания полностью применимы законы диалектики. Существуют три этапа процесса познания: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике – таков диалектический путь познания истины, познания объективной действительности» (Ленин, Философские тетради). Ленин Владимир Ильич ( ) Гегель (Hegel) Георг Вильгельм Фридрих ( ) Создатель теории диалектики

15 В процессе распознавания болезней имеется та же последовательность: 1) выявление признаков болезней – живое созерцание; 2) анализ и синтез полученных данных – абстрактное мышление (установление более или менее вероятного диагноза); 3) проверка правильности этого диагноза путем лечения – это практика.

16 III. Симптомы и синдромы При расспросе и дальнейшем обследовании больного – физикальном и лабораторно- инструментальном – врач выявляет симптомы и на основе их анализа ставит диагноз болезни (и чем большее количество симптомов удается выявить, тем, в принципе, точнее ставится диагноз). Однако во многих случаях, тем не менее, именно обилие симптомов в известной мере и затрудняет диагностику. Поэтому для систематизации симптомов и облегчения постановки диагноза стало оправданным и необходимым объединение симптомов в так называемые синдромы.

17 «Синдром» – это совокупность симптомов (греч. «syndrome» = «скопление»; лат. «sin» = «совместно», «dromos» = «проведение»), характерных для заболеваний той или иной системы. Выделение синдромов – это важный и необходимый этап на пути к правильному диагнозу. Большинство ученых считает, что синдром – это закономерное сочетание симптомов, объединенное общим патогенезом (Меди- цинский энциклопедический словарь, 2003).

18 Синдром скопления жидкости в плевральной полости (синдром плеврального выпота) 1)Жалобы – чувство тяжести в пораженной стороне грудной клетки. 2)Осмотр – сглаживание межреберных промежутков. 3)Пальпация – ослабление (вплоть до отсутствия) голосового дрожания. 4)Перкуссия – тупой перкуторный звук. 5)Аускультация – отсутствие дыхательного шума.

19 Резорбционно-некротический синдром в остром периоде инфаркте миокарда (лабораторные признаки) Этот синдром обусловлен всасыванием продуктов распада мышечных волокон и развитием асептического воспаления в зоне некроза. 1)Повышение температуры тела (к концу 1-х суток – до 7 дней). 2)Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево (в первые часы заболевания – до одной недели). 3)Увеличение СОЭ (со 2-3-го дня, максимально к 8-12 дню, с постепенным снижением). 4)Снижение лейкоцитоза к концу 1-й – началу 2-й недели и нарастание СОЭ в эти же сроки – симптом «перекреста» или «ножниц». 5)Появление в крови маркеров некроза миокарда: повышение активности МВ- фракции креатинфосфокиназы (КФК), изофермента 1 лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), повышение уровня тропонина I и Т.

20 Однако академик В.А.Алмазов (2001) отмечает, что «с правильностью этого определения трудно согласиться, поскольку в основе синдрома лежит как раз не общность патогенеза, а сходство клинических проявлений». (Казань, 1993 г.)

21 Вероятно, такие различные дефиниции (т.е. определения) синдрома: как синдром – совокупность симптомов, объединенных общностью патогенеза, например, «синдром плеврального экссудата», и как синдром – совокупность симптомов, объединенных общностью клинических проявлений, например, «синдром скопления жидкости в плевральной полости», т.е. «синдром плеврального выпота», зависят от границ, рáмок, «уровня» очерченности синдрома (зависят, в том числе, и от дидактических установок).

22 Синдром WPW: ЭКГ-феномен WPW + пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (возникают у 40-80% больных) Патогенетическая общность ЭКГ-феномена и пароксизмов тахикардии – дополнительный путь проведения импульса – пучок Кента.

23

24 Общеинтоксикационный синдром при крупозной пневмонии (А.Н.Окороков, 2000; Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005) 1.Общая слабость 2.Адинамия 3.Астения 4.Отсутствие аппетита 5.Миалгии 6.Атралгии 7.Потливость 8.Диарея 9.Тахикардия, аритмия 10.Нарушение сознания (бред, галлюцинации, вплоть до церебральной комы)

25 «Синдром – это устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом, составляющая клиническую картину всей болезни или ее части... Синдром не является нозологической единицей, т.к. может проявляться при разных заболеваниях. Наименование синдромов указывает на [называется] - наличие патологии органа или системы, - носит имя врача или нескольких врачей, впервые и наиболее точно описавших данный синдром или - фамилию больного, у которого впервые выявлен данный синдром или - фамилию вымышленного литературного героя». (Романовский В.Е., 1997)

26

27 Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2007) дают и такое определение синдрома: «синдром – это группа симптомов и признаков нарушения функций организма, объединенных между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими особенностями».

28 Итак, для того, чтобы правильно распознавать, т.е. диагностировать болезни, нужно в первую очередь освоить методы клинического исследования больных, чтобы выявлять симптомы болезни, научиться анализировать эти симптомы и объединять их в синдромы для построения диагноза. В этом основная задача кафедры пропедевтики внутренних болезней.