МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ГОУ ВПО «ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ Профессор: Волчегорский И.А. Преподаватель: Малкин М.П. Выполнила: Бушкова А.А.

МОРФИНИЗМ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ОПИАТАМИ "При впрыскивании одного шприца... почти мгновенно наступает состояние спокойствия, тотчас переходяшее в восторг и блаженство. И это продолжается только одну, две минуты. И потом все исчезает бесследно, как не было. Наступает боль, ужас, тьма. Весна гремит, черные птицы перелетают с обнаженных ветвей на ветви, а вдали лес щетиной, ломаной и черной, тянется к небу, и за ним горит, охватив четверть неба, первый весенний закат". (М.А. Булгаков "Записки юного врача")

ИСТОРИЯ ВОПРОСА Морфин (Morphinum) – алкалоид опиума. Впервые морфин был выделен немецким фармакологом Фридрихом Сертюнером из опиума в 1804 году. Именно Сертюнер дал морфину его название по имени бога сновидений в греческой мифологии Морфея, сына Гипноса, бога сна (греч. morphe форма, так как бог являлся в сновидениях в образах людей, животных и природных стихий). Морфин был первым алкалоидом, полученным в очищенном виде. Однако распространение морфин получил после изобретения Чарльзом-Габриэлем Правазом инъекционной иглы в 1853 году, что упростило его применение и усилило его действие, ибо наркотик теперь попадал сразу в кровь, минуя пищеварительный тракт. Кроме того, стало активно распространяться мнение, что морфин, в отличие от опиума, наркомании не вызывает, ибо наркомания обусловлена исключительно «свойством желудка». Чарльзом-Габриэлем Правазом морфинопиума

Считается, что основные вспышки морфинизма пришлись на Крымскую ( ) и Франко-прусскую ( ) войны, а также гражданскую войну в США. Поскольку морфин активно использовался как обезболивающее во время операций во время войн, солдаты побывавшие в лазарете, зачастую возвращались с войны морфиновыми наркоманами, что однако в те времена ещё не вызывало озабоченности общества, так как это считалось частным случаем злоупотребления и получило название «солдатской болезни». Крымскую ( )Франко-прусскую ( ) войныгражданскую войну в СШАнаркоманами

ДЕЙСТВИЕ МОРФИНА НА ОРГАНИЗМ Кора больших полушарий Морфин как агонист μ-опиоидных рецепторов вызывает эйфорию и седативный эффект,переходящий в чуткий, поверхностный, богатый сновидениями сон. Вклад в развитие эйфории вносит также повышенная секреция дофамина в коре больших полушарий, полосатом теле, лимбической системе, гипоталамусе. В эксперименте морфин в токсических дозах оказывают судорожное влияние, ослабляя ГАМК-ергическое торможение в гиппокампе. В клинике он провоцирует судороги только при очень тяжелой интоксикации. Для купирования судорог эффективны налоксон и налтрексон.

Морфин уменьшает освобождение в гипоталамусе рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, поэтому вторично подавляет секрецию фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, АКТГ, глюкокортикоидов и тестостерона. Повышает выделение пролактина, гормона роста и вазопрессина (антидиуретический гормон). В больших дозах, активируя центр теплоотдачи, вызывает гипотермию. Гипоталамус и железы внутренней секреции Морфин, активируя μ- и к-опиоидные рецепторы в ядрах глазодвигательного нерва, вызывает миоз и легкий спазм аккомодации. Существуют видовые различия в действии морфина: у людей и в эксперименте у собак он вызывает седативный эффект и миоз, у обезьян седативный эффект и мидриаз, у представителей семейств кошачьих, парнокопытных и непарнокопытных животных возбуждение ЦНС и мидриаз. Средний мозг

Морфин, воздействуя на опиоидные рецепторы μ2, к и δ, ослабляет реакцию дыхательного центра на возбуждающие стимулы со стороны ретикулярной формации, снижает его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, при этом сохраняется активирующее влияние каротидных клубочков. Дыхание становится редким, но компенсаторно углубляется, затем появляется редкое и поверхностное дыхание, при тяжелой интоксикации возникает периодическое дыхание Чейна Стокса с последующим параличом дыхательного центра. Произвольный контроль дыхания сохраняется. Морфин тормозит функцию экспираторных нейронов, участвующих в кашлевом рефлексе. Этот анальгетик назначают как противокашлевое средство в случаях, когда кашель угрожает жизни усиливает кровотечение при травме или туберкулезе. Продолговатый мозг Дыхательный центр

Морфин вызывает тошноту у 40 % людей и рвоту у 15 % как стимулятор хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Рвота чаще возникает у пациентов, принимающих морфин амбулаторно, чем у больных, находящихся на стационарном лечении. Это обусловлено повышением чувствительности рвотного центра к раздражениям со стороны вестибулярного анализатора. Рвотный центр Морфин, возбуждая дорзальное ядро блуждающего нерва, вызывает брадикардию и бронхоспазм (также освобождает гистамин из тучных клеток). Центр блуждающего нерва Морфин в терапевтических дозах не изменяет функцию сосудодвигательного центра, при отравлении вызывает его угнетение. Сосудодвигательный центр

Спинной мозг Морфин вызывает ортостатическую гипотензию вследствие брадикардии и расширения сосудов. Вазодилатация обусловлена освобождением гистамина и ростом в крови содержания углекислоты. В лияние на сердечно-сосудистую систему Морфин усиливает спинальные сухожильные рефлексы, но подавляет супраспинальные рефлексы (снотворные средства угнетают оба вида рефлексов).

Морфин вызывает бронхоспазм, спазм сфинктеров желудка (эвакуация удлиняется с 3 4 до ч), кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей, тормозит пропульсивную перистальтику кишечника, не изменяя ритмическую перистальтику. Нарушение перистальтики в сочетании с повышением вязкости содержимого кишечникасопровождается обстипацией (лат. obstipo набиваю, заполняю)Механизм обстипации обусловлен воздействием наркотических анальгетиков на μ2-,κ и δ- опиоидные рецепторы гладких мышц, уменьшением освобождения ацетилхолина, простагландина Е2 и вазоактивного интестинального пептида Y из подслизистого нервного сплетения кишечника, стимуляцией выделения норадреналина. Морфин увеличивает давление в желчном пузыре в 10 раз; подавляет рефлексы на мочеиспускание и дефекацию; расслабляет матку, снижает частоту и амплитуду ее сокращений при родах, удлиняет роды, нарушает дыхание плода (повышается неонатальная летальность ). ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ

КЛИНИКА НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ При попадании в организм морфин сначала ненадолго впитывается наружной поверхностью клеток и действует возбуждающе, а затем проникает внутрь клеток и вызывает депрессию и привыкание. При приеме в умеренных количествах морфин вызывает эйфорию, приятную сонливость, сопровождающуюся чувством расслабленности и беззаботности. Мысли могут быть очень разнообразными и содержательными, но ими невозможно управлять. Уменьшение порога торможения психических реакций провоцирует способность к быстрому принятию решений, однако такие решения являются в большей степени результатом общих логических рассуждений, нежели оценки конкретной ситуации, поэтому вполне могут быть ошибочными.

Далее исчезает стремление к активным действиям, наступает апатия, нет потребности в общении, снижается острота зрения, за этим следует состояние летаргии. Психологические эффекты сохраняются на несколько часов дольше, чем обезболивающее действие. Замедляется дыхание, зрачки суживаются, понижается температура тела, кожа и слизистые сухие, бледные. Отмечается гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов, частые запоры и уменьшение выделение мочи. При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Критические дозы могут спровоцировать глубокую спячку или даже смерть от паралича дыхательного центра.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ ЛИЧНОСТИ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Существуют определенные личностные качества, которые при неблагоприятных жизненных обстоятельствах могут подтолкнуть человека к употреблению наркотиков. Специфическими чертами, предрасполагающими к злоупотреблению психоактивными веществами являются: - нервозность - эмоциональная незрелость - отсутствие контроля за своим поведением - неумение удовлетворять свои потребности - ложная система ценностей - завышенные требования и ожидание их немедленного удовлетворения - стремление к максимализации условий своей жизни и успехов - расхождение между целями, амбициями и желаниями и возможностями их достижения, удовлетворения

-неумение сосуществовать с другими - болезненная впечатлительность, уступчивость, неустойчивость психических процессов. - неумение сосуществовать с другими - болезненная впечатлительность, уступчивость, неустойчивость психических процессов. Эти качества считают слабостью и люди стыдятся их. Поэтому такие лица стараются казаться сильными, навязывая другим свою волю. Сами же проявляют недостаточную стойкость перед разными неудачами, хотя тщательно скрывают это. Они не умеют смиряться с поражениями, легко раздражаются и в сложных жизненных ситуациях легко впадают в уныние. Чтобы заглушить болезненные переживания неудовлетворенности своих потребностей, они занимают вызывающе агрессивную, бунтарскую, строптивую позицию или просто избегают трудностей, уходят в свой внутренний мир, предаваясь бесплотным фантазиям и мечтам, не уделяя ни малейшего внимания реальной жизни, не делая даже попытки позаботиться о собственном будущем.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ НАРКОМАНИИ I СТАДИЯ: Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Дозы начинают возрастать, чтобы достичь прежнего эффекта. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь через 1-2 сут., в основном в форме психических расстройств: чувством напряженности, психического дискомфорта, стремлением к введению наркотика. Таким образом, I стадия характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3-5 раз) и синдромом психической зависимости. Продолжительность I стадии при морфинизме – 2-3 мес. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

IIСТАДИЯ: Синдром измененной реактивности полностью сформирован. Синдром психической зависимости также достигает высоты своего развития. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность к наркотику растет, увеличиваясь в раз в сравнении с терапевтическими дозами. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика. Амнезии не отмечаются. Меняется характер опьянения. Физиологический эффект наркотика исчезает. Нормализуется стул и диурез, при простудах появляется кашель, противокашлевый эффект опиатов отсутствует. Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрачка. Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то, начиная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом. Компульсивное влечение возникает в интоксикации отсутствует. Опийное опьянение не сопровождается утратой количественного контроля. Абстинентный синдром формируется постепенно. Формирование абстинентного синдрома занимает короткий период времени (1-2 мес. Регулярного потребления наркотика). Течение абстинентного синдрома графически можно представить в виде параболы, верхняя часть которой занимает промежуток до 10 дней. Больные не могут, есть, масса тела снижается на кг, не спят ночью. Тяжесть абстиненции прямо пропорциональна давности заболевания и величине дозы. Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически.

Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5-2 мес. К ним относятся: 1) периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетворенности; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, иногда бессонные ночи; 5) единичное чихание; 6) периодический озноб или потливость; 7) боль в межчелюстных суставах в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке. Длительность абстинентного синдрома и его остаточных явлений предполагает лечение больных не менее 4 мес.Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5-10 лет.

III СТАДИЯ: В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависимости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависимости физической. Наблюдается изменение симптоматики, входящей в синдром измененной реактивности. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации. В III стадии действие наркотика на наркомана исключительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, составляющая 1/8-1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости. Вне интоксикации больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособности передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет приемов в сутки.

ИНТОКСИКАЦИЯ МОРФИНОМ 1-я фаза. Проявляется через секунд ощущение чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, сопровождаемое кожными ощущениями легкого поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки сужаются. Появляется сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости, появляется чувство прозрения. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Это состояние "прихода" длится около 5 минут, ощущается только новичками. Продолжительность 1,5-2 часа. 2-я фаза. Называется "кайфом", "нирваной", характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший выл, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. Продолжительность до 3-4 часов. 3-я фаза. Поверхностный сон в течение 2-3 часов. 4-я фаза. Фаза последействия, характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка,век.

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ПРИ МОРФИНИЗМЕ 1-я фаза. Признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности. Сомато-вегетативные реакции: зевота, слезотечение, насморк с чиханием, "гусиная кожа". Исчезает аппетит. Наблюдается нарушение засыпания. Возникает через 8-12 часов после последнего приема наркотика. 2-я фаза. Чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, "гусиная кожа" постоянно. В мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Проявляются симптомы первой фазы. Частое чихание (до раз). Интенсивное зевание. Слезотечение. Наиболее выражены через часов после последнего приема наркотика.

3-я фаза. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, стопных и др.). Потребность двигаться высока. В начале движения боли ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, с переживаниями безнадежности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается к концу вторых суток лишения наркотика. 4-я фаза. Отличается от третьей фазы появление нового симптома - диспептических явлений. Появляются боли в животе – кишечнике. Через несколько часов – рвота и понос. Понос до раз в сутки, сопровождается тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5-10 дней.

Купирование симптомов острой интоксикации осуществляется достаточно просто, но из-за длительности основного лечения и сложности устранения состояния компульсивного, а особенно, обессивного влечения очень немногие морфинисты достигают полного выздоровления и ведут образ жизни здорового человека. ЛЕЧЕНИЕ МОРФИНИЗМА Клонидин – антагонист 2-адренорецепторов. Он смягчает физиологические симптомы синдрома отмены, мало влияет на психологические проявления (например, на тягу к морфину). Не вызывает эйфории, пристрастия. Применяют его курсом дней. Комбинация клонидина с налтрексоном действует более быстро Клонидин

Метадон Синтетический длительно действующий агонист опиатов – является наиболее распространенным и эффективным фармакологическим средством для лечения опиатной зависимости. Используется для первичной терапии при следующих показаниях: короткая детоксикация или длительная поддержка пациентов с опиатной зависимостью. Метадон замещает короткодействующие наркотические средства (морфин), стабилизирует состояние пациента в течение нескольких дней с минимальными проявлениями синдрома отмены и более редкими эпизодами эйфории и угнетения.Впоследствии проводят постепенную отмену метадона в течение нескольких дней. Целью лечения является достижение пациентом состояния свободы от наркотической зависимости.Метадон безопасен и эффективен, так как: адекватная однократная доза действует часов без эйфории, угнетения, аналгезии сохраняется работоспособность формируется перекрестная толерантность и к другим опиатам за счет блокады опиатных рецепторов малого числа побочных эффектов.

Налоксон По химической структуре близок к налорфину. Является опиатным антагонистом, лишенным морфиноподобной активности. Действует он по типу конкурентного антагонизма, блокируя связывание агонистов или вытесняя их из опиатных рецепторов. Наибольшее сродство налоксон имеет к m- и х- рецепторам. В больших дозах препарат может давать небольшой агонистический эффект, не имеющий, однако, практического значения. Вводят налоксон внутримышечно или внутривенно, при приеме внутрь малоэффективен, так как быстро метаболизируется в печени. При парентеральном введении действует быстро (через 1 – 3 мин), но относительно непродолжительно (от 0,5 до 3 – 4 ч) в зависимости от дозы и способа применения. Применяют налоксон главным образом при острой интоксикации наркотическими аналгетиками. Он эффективен также при алкогольной коме и различных видах шока, что связано, по-видимому, с активацией при шоке и некоторых формах стресса эндогенной опиодной системы, а также со способностью налоксона уменьшать гипотензию. Кратковременность действия налоксона ограничивает возможность его применения для терапии наркоманий. Введение налоксона страдающим наркоманией вызывает характерный приступ абстиненции, чем иногда пользуются для выявления заболевания.

Налтрексон Химически отличается от налоксона наличием в молекуле вместо аллильной группы циклического радикала. Фармакологически является антагонистом опиатных рецепторов. По сравнению с налоксоном отличается большей активностью; эффективен при приеме внутрь. Действие при приеме внутрь наступает через 1 – 2 ч и продолжается до 24 – 48 ч. В связи с длительностью действия может применяться для терапии пристрастия к опиатам. Назначают внутрь обычно в дозе 50 мг в день. Форма выпуска: таблетки по 0,05 г (50 мг).

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Венгеровский А.И. «Лекции по фармакологии" 2. Шабанов П.Д. "Руководство по наркологии" 3. Пятницкая И.М. "Наркомании" /Руководство для врачей 4. Гурски С. "Внимание – наркомания!" 5. Шпаков "Иллюзия рая" 6. Анохина И.П., Веретинская А.Г., Васильева Г.Н., Овчинникова И.В. "О единстве биологических механизмов индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению различными психоактивными веществами" 7. Наркотики: социальные, медицинские и правовые аспекты / Справочник.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!