Лекция 19 «Психоэмоциональное состояние пациентов и дифференцированная психологическая подготовка на приеме у врача стоматолога-ортопеда» Караганда 2011г
Типы темпераментов людей? Типы пациентов и их отношение к болезни? Диагностика эмоционального состояния пациента? Степени выраженности тревоги?
Лечение стоматологических заболеваний - наиболее массовый вид специализированной врачебной помощи. По данным стоматологической ассоциации в Российской Федерации в год происходит млн. амбулаторных посещений, то есть ежедневно около 500 тысяч человек посещают стоматологический кабинет. Перед врачами-стоматологами проходит поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных сопутствующей патологией. Существует достаточно много болезненных лечебных процедур, сопряженных с сильными эмоционально-личностными переживаниями пациентов. Среди этих переживаний доминирует состояние тревоги и психической напряженности. В связи с этим в медицинской, практике остро стоит проблема исследования психологических компонентов реакции пациентов на боль и на страх. Практически все стоматологические вмешательства относятся к лечебным процедурам, вызывающим у пациентов чувство страха и эмоционального напряжения, которые приводят к переоценке болевых ощущений и усиливают болевые реакции. Подобные реакции могут вызывать отклонение основных вегетативных показателей пациентов уже накануне амбулаторного стоматологического вмешательства и нередко значительно осложняют проведение лечения. Успешное разрешение проблемы представляется возможным только на основе тщательного изучения всей совокупности психологических и функционально- адаптационных реакций организма. Поэтому в современных условиях для оказания полноценной лечебной помощи стоматологическим больным все более необходимым становится комплексный подход к пациенту, опирающийся на представление об эмоционально-личностной целостности больного. Необходимо уже на начальных этапах лечения сочетать диагностику заболеваний зубочелюстной системы с профилактическими мероприятиями, направленными на формирование адекватного индивидуального отношения пациента к заболеванию.
Гиппократ сформулировал всем известную теорию темпераментов. Будучи врачем, классификацию он провел, опираясь на свои знания об анатомии и физиологии человека. Он видел в человеке биологическую систему, и поэтому различия в моделях поведения объяснял преобладанием того или иного жизненного сока, и типы темпераментов он назвал соответствующе: Холерик греч. χολή, холе, «желчь, яд» Флегматик греч. φλέγμα, флегма, «мокрота» Сангвиник лат. sanguis, сангвис, «кровь» Меланхолик греч. μέλαινα χολή, мелэна холе, «чёрная желчь»
Сангвиники – это люди, живущие на Востоке, а именно в Малой Азии. Климат там здоровый – теплый и сухой, местность цветущая, воды текучие и светлые, лучшие для здоровья. Люди упитанны и крупны, внешне они мало различаются, ввиду равномерности местного климата; они приятны в обхождении, спокойны и приветливы. Но мужественный дух, выносливость в труде и смелость не могут рождаться в такой природе, по необходимости верх берёт наслаждение. Холерики – люди Севера. Неизвестно, о какой стране говорит Гиппократ, может быть, о Македонии, но речь идёт о горном регионе, где климат холодный и сухой, однако едва ли не более полезный, чем климат востока. Местность дикая, воды быстрые, но тоже полезные для здоровья. Люди худощавы, сильны, энергичны. Нрав их горд, упорен, они способны к искусству и военному делу. Флегматики – люди Юга. Также неизвестно, о какой стране идет речь. Климат мягкий и влажный. Воды стоячие и затхлые. Тело людей рыхлое и сырое, они вялы, сонливы, в искусстве неуклюжи, не имеют тонкости и остроты, слабы душой, плохо переносят труд. Меланхолики – люди Запада. Конкретный район тоже очерчен Гиппократом слабо. Он лишь сравнивает эту страну по климату и местности с осенью. Люди хмуры и упорны.
Типы пациентов и их отношение к болезни Тип пациента определяет выбор той или иной модели общения с ним. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных, вникающих в суть проблем совещательная модель. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление активно содействовать врачу в процессе лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидизация) переключение интересов на области жизни, доступные больному. При благоприятном прогнозе со средоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, на своей работе. Эргопатический (Эр). «Уход от болезни» в работу, несмотря на тяжесть заболевания. «Одержимость» работой выражена подчас больше, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности. Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни. Отказ от обследования и лечения. Легкомысленное отношение к болезни и лечению «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Анозогносты, как правило, не отличаются высоким интеллектом, они малообразованны, часто подвержены алкоголизации и наркотизации. Истинную анозогнозию следует отличать от псевдоанозогнозии, когда психотравмирующий фактор (наличие болезни) вытесняется механизмом психологической защиты, блокирующим тревогу. Истинную анозогнозию нельзя путать с алекситимией неспособностью выразить словами (вербализировать) свои ощущения. Многие пациенты не умеют вследствие изложить жалобы, анамнез, затрудняются рассказать о взаимоотношениях в семье, нередко не понимают сути вопросов врача. Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов». Постоянное тревожное состояние. Такие пациенты предпочитают слушать мнения других, а не прерывно высказывать жалобы. Опасаются возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, в семье и т. д.). Защита от тревоги приметы и ритуалы.
Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием, часто слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, несдержанность, неспособность ждать облегчения. Поведение по типу «раздражительной слабости». Меланхолический (М). Неверие в выздоровление, в улучшение состояния. Депрессия, пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при явном улучшении объективных показателей. Апатический (Ал). Безразличие к исходу болезни, результатам лечения. Утрата интересов к жизни. Пассивное исполнение назначений врача при настойчивом побуждении. Сенситивный. Озабоченность возможным неприятным впечатлением, которое может произвести известие о болезни на окружающих. Такой пациент опасается, что окружающие станут относиться к нему пренебрежительно, считать его неполноценным, боится стать обузой для близких. Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Страдания и переживания пациента должны полностью завладеть вниманием окружающих. Другие люди, требующие внимания, воспринимаются как «конкуренты», отношение к ним неприязненное. Болезнь «условно приятна», пациенту «не выгодно» стать здоровым. Паранойяльный (П). Болезнь воспринимается как результат чьего-то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозрения. Врачи зачастую обвиняются в халатности и т. п. Дисфорический (Д). Настроение мрачное, озлобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоровым. Вспышки злобы с обвинением в своей болезни других. Близкие должны во всем угождать больному (иногда «мнимому»).
Диагностика эмоционального состояния пациента Есть необходимость обратить внимание врачей на более внимательную подговтовку к встрече с каждым пациентом, а у студентов, ординаторов, в процессе обучения формировать повышенную «настороженность» перед проведением анестезии. Врачу стоматологу необходимо овладеть основами диагностики возможного прогнозирования и эффективной коррекцией эмоционального стресса всеми доступными для практикующего стоматолога средствами с учетом физиологического состояния пациента, его нервной деятельности, эмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма. Опрос стоматологов показывает, что узнаваемость врачами пациентов с фобией приблизилась к половине (52 %), врачи уверены в том, что «обычно» они могут определить тревожность пациента, 4 % «иногда», 3 % «не часто», а 41 % «всегда»
По литературным данным, в успокаивающих медикаментах нуждаются от 50 до 79% больных врача-стоматолога. Психологическая же подготовка необходима % из них. По клиническим проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги: Низкую Среднюю Выраженную Существует описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов).
У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, волнуюсь". На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение составляют больные группы риска с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением мозгового кровообращения, эндокринными заболеваниями.
Клиническая картина средней тревожности представлена более разнообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокойство" или "напряжение, стеснение". В голову приходят мысли об опасности, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрачков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движений, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диффузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые движения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.
Помощь при средней степени тревожности. При средней степени эмоционального напряжения за мин до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), тазепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0, ,01) или феназепам (0,0005-,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).
При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томительное замирание в груди, сильный страх, ужас". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота. Для купирования эмоционального напряжения этим больным назначаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0, ,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 -0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения.
Не вызывает сомнений факт, что ранее испытанная боль оставляет в организме глубокий след и предопределяет в последующем негативное отношение пациента к лечению и обследованию. Подходы к управлению боли острой и хронической различны. Острая боль часто ассоциируется с тревожностью, тогда как хроническая с депрессией. (Ларенцова Л.И.2007). Коррекция психо-эмоционального напряжения особенно у психически больных является самым важным компонентом обезболивания. Врачам следует более активно применять когнитивно-поведенческие приемы лечения, которые позволяют пациентам лучше справляться с такими стрессорами как ожидание боли и самой болью.
Методы и приемы определения степени тревоги у пациентов? Какую тактику врач должен выбирать при различном поведении пациента?
1. Пуйда С.И. Формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме: 2008г. 2. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии 2000г. Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская О.А. ДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА Фундаментальные исследования. – 2011г. – 9 (часть 3). Делендик А.И. Изучение потребности населения в различных видах стоматологической помощи по данным анкетирования 2000 г. Демина H.A. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний. 2001г.