Остеопороз: принципы терапии Т. Ю. Большакова март 201 1

Остеопороз Многофакторное заболевание со сложным патогенезом. Серьезная медико-социальная проблема. Проблемы при ведении больных: -отсутствие адекватного внимания к проблеме ОП среди врачей-терапевтов, врачей общей практики, травматологов -недостаточная осведомленность врачей и дефицит знаний -коморбидность -полипрагмазия -ограниченные материальные возможности -готовность пациента выполнять рекомендации в течение длительного периода времени

Препарат для лечения ОП должен: риск переломов (позвоночных, периферических) МПК, улучшать микроархитектонику кости Положительно влиять на б/х маркеры костного обмена Улучшать качество жизни Безопасным Удобным в применении

Клинические рекомендации Российской Ассоциации по Остеопорозу

Остеокласт Подавление резорбции Остеобласт Стимуляция костеобразования Стимуляция костеобразования Препараты для л ечени я остеопороза Бисфосфонаты Кальцитонин СМЭР активные метаболиты витамина Д Стронция ранелат (БИВАЛОС), активные метаболиты витамина Д ПТГ Кальций и витамин Д

Бисфосфонаты Алендроновая кислота (алендронат) Ибандроновая кислота Золедроновая кислота Фосамакс Теванат Дженерики ФорозаОсталон Бонвива Акласта БИСФОСФОНАТЫ – антирезорбтивные препараты Остеокласт

Бисфосфонаты Алендроновая кислота (алендронат) Фосамакс Теванат Дженерики ФорозаОсталон 10 мг 1 раз в день или 70 мг 1 раз в неделю МПК во всех областях измерения: 5,4% в бедре и 13,7% в позвоночнике.

Доказанное снижение риска переломов на алендронате во многих исследованиях 48 % 47 % 55 % 90 % 44 % 47 % 51 % 56 % позвоночник непозвоночныебедро % снижения риска на алендронате Адаптировано из Black DM et al Osteoporosis Int 1993;(suppl3):S29-S39; Black DM et al Lancet 1996;348(9041): ;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24): a b c d

Бисфосфонаты Ибандроновая кислота Бонвива 2,5 мг в день, 150 мг 1 раз в месяц, 3 мг в/в 1 раз в 3 мес. Ежедневный прием 2,5 мг риск переломов позвонков через 3 года на 62%, риск периферических переломов на 69% в группе высокого риска (Т-критерий

Бисфосфонаты Золедроновая кислота Акласта в/в 1 раз в год

Частота переломов позвонков (морфометрическое исследование) Уменьшение относительного риска (доверительный интервал 95%) vs плацебо *P

Снижение риска внепозвоночных переломов Уменьшение относительного риска (95% доверительный интервал l) vs плацебо Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054 P

13 Снижение риска переломов бедренной кости при применении Акласты Уменьшение относительного риска ( 95% доверительный интервал ) vs плацебо Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356: *P = Плацебо (n = 3861) Акласта 5 мг (n = 3875) Кумулятивная частота (%) Время до первого перелома бедра ( месяцы ) %*

БИСФОСФОНАТЫ – препараты первой линии лечения ОП назначаются per os ежедневно один раз в неделю 1 раз в месяц в/в 1 раз в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов должны лечиться более 5 лет. Одновременно с бисфосфонатами необходимо назначать постоянный прием кальция мг/сут. и витамина D 800 МЕ/сут.

МИАКАЛЬЦИК СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ P R O O F РИСК ПЕРЕЛОМОВ -36%-36% ПЛАЦЕБО + кальций + вит. D МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ + кальций + вит. D p

Кальцитонин (Миакальцик) назальный спрей 200 МЕ/доза Препарат 2 линии для лечения постменопаузального ОП. Препарат выбора у больных с острым болевым синдромом на фоне компрессионных переломов тел позвонков.

Ралоксифен – селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР) Ралоксифен эффективен для предотвращения переломов тел позвонков у женщин с постменопаузальным ОП. В настоящее время не доказана эффективность в профилактике периферических переломов. Ралоксифен – препарат второй линии для лечения постменопаузального остеопороза (А). Ралоксифен – препарат первой линии для профилактики постменопаузального остеопороза (А).

Паратиреоидный гормон Терипаратид Прямое влияние на остеобласты. Опосредованно увеличивает кишечную абсорбцию кальция. Увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция. Остеобласт Стимуляция костеобразования Стимуляция костеобразования Рекомбинантный человеческий ПТГ – активный фрагмент эндогенного человеческого ПТГ.

Влияние ПТГ на риск новых переломов позвонков Снижение риска (RR) Плацебо (n=448) rh PTH 20 мкг (n=444) % 75% 50% 0% 25% %женщин RR % Placebo PTH 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:

Влияние ПТГ на риск внепозвочных переломов за 18 мес. Number of women with new fractures Плацебо ПТГ 20 мкг RR = 0.46 Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:

Паратиреоидный гормон Терипаратид – препарат первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе, а также при неэффективности или плохой переносимости бисфосфонатов и других препаратов для лечения ОП (А).

Стронция ранелат (БИВАЛОС) – препарат двойного действия ОБРАЗОВАНИЕ КОСТИ КОСТНАЯ РЕЗОРБЦИЯ БИВАЛОС+ - БИВАЛОС Пре-ОБ Пре-ОБ Пре-ОK костеобразование Костную резорбцию ОБ ОKОK ОKОK Репликация Дифференцировка Marie PJ et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:

SOTI (ВП: вертебральные переломы) n=1649 TROPOS (ПП: периферические переломы) n=5091 Osteoporos Int. 2008;19(Suppl.1):S131-S132 (Abstract P311). SOTI и TROPOS 05лет Бивалос 2 г в день Бивалос 2 г в день Плацебо Основной стат. анализ Заключит. стат. анализ Основной стат. анализ Заключит. стат. анализ Основной стат. анализ

Стронция ранелат (Бивалос) снижает риск переломов позвоночника Пациенты (%) Новые переломы позвонков 0-1 год0-3 года Плацебо Бивалос 2 г/день * 49%49% * 41%41% Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 2004;350: , European SPC. SOTI N = 1649

Стронция ранелат (Бивалос) снижает риск позвоночных и внепозвоночных переломов через 5 лет 0 Переломы позвонков Внепозвоночные переломы Пациенты (%) RR: - 24% RR: - 15% P

Пациенты (%) RR: - 41% RR: - 31% 0-1 год0-3 года RR: - 27% 0-5 лет Стронция ранелат снижает риск периферических переломов у пожилых пациентов ( 80 years) P=0.027P=0.011P= Seeman E, et al. Osteoporos Int. 2006;18:1-13 (OC39) Seeman E, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(7): ITT pooled population (SOTI+TROPOS) n=1488, RR= %CI=[0.52;0.92] ARR=5.5% n=1488, RR= %CI=[0.37;0.95] ARR=2.8% n=1488, RR= %CI=[0.57;0.95] ARR=4.1% Placebo Стронция ранелат SOTI TROPOS

Препарат первой линии для лечения постменопаузального остеопороза. Может быть рекомендован у женщин в постменопаузе, независимо от возраста, тяжести заболевания, наличия предшествующих переломов, при остеопении, если принимается решение о необходимости лечения. Бивалос необходимо назначать в сочетании с витамином D (800 МЕ/с) и кальцием в дозировках в зависимости от пищевого потребления. Длительность лечения бивалосом составляет не менее 3-5 лет. Стронция ранелат (Бивалос)

Активные метаболиты витамина D – препараты многопланового действия Альфакальцидол (Альфа D3-Тева) Кальцитриол

Образование D-гормона ВИТАМИН D 25-ГИДРОКСИ-ВИТАМИН D 1 α,25-ДИГИДРОКСИ-ВИТАМИН D КАЛЬЦИТРИОЛ ГИДРОКСИЛИРОВАНИЕ ПО 25 АТОМУ ГИДРОКСИЛИРОВАНИЕ ПО 1α АТОМУ ( 1 α -гидроксилаза)

Что такое Альфакальцидол? Альфакальцидол – предшественник кальцитриола (D-гормона) КАЛЬЦИТРИОЛ

Выявление склонности к падениям 1.Тандем тест на равновесие Поставить ноги в последова- тельную (при невозможности – в полупоследовательную позицию и держать равновесие. Время выполнения теста менее 10 сек – высокий риск падений.

Выявление склонности к падениям 2. Тест подъема со стула 5 раз вставать и садиться без помощи рук так быстро, как это возможно. Если время выполнения теста более 10 сек – высокий риск падений.

Альфакальцидол снижает высокий риск падений при нарушении экскреторной функции почек (клиренс креатинина менее 65 мл в мин) (Dukas et al. Osteoporosis Int. – Vol.16.- P.198) Общее число упавших Число падений

Активныеметаболиты витамина Д 3 снижают риск переломов(Мета-анализ Richy et al. Osteoporos. Int.- Richy et al. Osteoporos. Int Vol.15.-P.301)

Мета-анализ эффективности витамина D и активных аналогов витамина D Предупреждение ПЕРЕЛОМОВ при первичном остеопорозе ВСЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ ВСЕПОЗВОН ПЕРЕЛОМЫ Richy et al. Calcif. Tissue Int. – – Vol. 76. – P

Влияние Альфа Д3-Тева и нативного витамина Д на МПК

Активные метаболиты витамина D Альфакальцидол и кальцитриол могут применяться как препараты 2 линии при лечении первичного остеопороза, в том числе в составе комбинированной терапии (А). Длительное использование активных метаболитов витамина D требует контроля кальция крови (D).

Российские Клинические Рекомендации 2010 Препараты первой линии терапии: Бисфосфонаты Стронция ранелат Паратиреоидный гормон Препараты второй линии терапии: Миакальцик Активные метаболиты D Ралоксифен

Алгоритм назначения лечения ОП Женщины с факторами риска ОП Имеющие перелом Лечить Др. факторы риска 65 лет < 65 лет Лечить DХADХA Лечить, если Т

И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять. Мигель Сервантес

Благодарю за внимание!