Angina pectoris Душить Грудная жаба СТЕНОКАРДИЯ А.Г.Чучалин

Основные вопросы Определение стенокардии Патофизиология стенокардии Классификация стенокардии Боль и дифференциальная диагностика стенокардии Современные лечебные рекомендации по лечению больных стенокардией

Определение стенокардии Ключевые положения определения стенокардии Боль в грудной клетке Боль возникает вследствие ишемии миокарда

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Стабильная стенокардия – симптомокомплекс, возникновение которого обусловлено ишемией миокарда. Стенокардия боль в грудной клетке, провоцируется физической нагрузкой, проходит в состоянии покоя или после приёме нитроглицерина.

Heberden,1772г. Встречается поражение груди с симптомами резкими и странными, значительными в своей опасности и не такими уж редкими, о которых я не встретил упоминания среди медиков. Местоположение боли и чувство удушения и тревоги, которыми сопровождается, позволит, возможно, назвать его angina pectoris.

Продолжение У тех, кто подвержен ей, при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как вся эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого состояние это полностью отличается «Heberden»

БОЛЬ Боль носит характер сжатия в грудной клетке Squeezing

БОЛЬ Tightness Чувство стеснения грудной клетки

БОЛЬ Pressure Чувство давления на грудную клетку

БОЛЬ Constriction Чувство сдавленной грудной клетки

БОЛЬ Strangling Чувство удушья

БОЛЬ Burning Чувство жжения в грудной клетке

БОЛЬ Heart burn Чувство горящего сердца

БОЛЬ Fullness in the chest Чувство разрывающейся грудной клетки

БОЛЬ A band-like sensation Чувство обруча, сдавливающего грудную клетку.

БОЛЬ Knot in the center of chest Чувство узла на сердце

БОЛЬ Lump in the throat Чувство комка в горле

БОЛЬ Ache БОЛЬ

Heavy weight on chest Чувство тяжести на грудной клетке

БОЛЬ Like a bra too tight Чувство петли, сжимающей грудную клетку

БОЛЬ Toothache Боль с иррадиацией в зубы

БОЛЬ Levin sign Признак Левина

Основные вопросы Определение стенокардии Патофизиология стенокардии Боль и дифференциальная диагностика стенокардии Классификация стенокардии Современные лечебные рекомендации по лечению больных стенокардией

Патофизиология стенокардии Число сердечных сокращений Систолическое давление Контракт ильная способность миокарда Напряжение стенки миокарда (конечное диастолическое давление)

Болезни, обостряющие ишемию миокарда Увеличение потребления кислорода: не кардиологические заболевания кардиологические заболевания Снижение транспорта кислорода: не кардиологические заболевания кардиологические заболевания

Увеличение потребления миокардом кислорода Не кардиологические состояния : гипертермия, гипертироидизм, токсическое действие симпатомиметиков, кокаин, гипертония, артериовенозная фистула

Увеличение потребления кислорода миокардом Заболевания сердца : гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, дилатационная кардиомиопатия, тахикардия вентрикулярная и суправентрикулярная

Снижение транспорта кислорода Не кардиологические состояния. Анемия. Гипоксемия: пневмония, бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальный лёгочный фиброз, ночное апноэ. Синдром гипервязкости крови: полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия.

Снижение транспорта кислорода Болезни сердца: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

Основные вопросы Определение стенокардии Патофизиология стенокардии Классификация стенокардии Боль и дифференциальная диагностика стенокардии Современные лечебные рекомендации по лечению больных стенокардией

Классификация стенокардии Стабильная стенокардия (stable angina pectoris) Нестабильная стенокардия (unstable angina pectoris) Вариантная стенокардия (variant angina) Синдром Х (syndrome X)

Нестабильная стенокардия Подразумевается целый ряд патологических процессов в коронарных артериях, которые клинически проявляются учащением приступов стенокардии и возрастанием их тяжести. Этот тип стенокардии относится к высоким факторам риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Нестабильная стенокардия по Braunwald ТЯЖЕСТЬ Класс 1 – новый приступ стенокардии; её учащение; нарастающая интенсивность Класс 2 – стенокардия покоя Класс 3 – стенокардия покоя и новый приступ, спустя 48 часов после предшествующего

Нестабильная стенокардия Сопутствующие заболевания Класс А – вторичная нестабильная стенокардия (анемия, инфекционное заболевание, лихорадка и т.д.) Класс Б – первичная нестабильная стенокардия Класс В – стенокардия после перенесенного инфаркта миокарда

Предшествующее лечение Отсутствовало или было минимальным Стенокардия при стандартной медикаментозной терапии Стенокардия при назначении максимальных доз нитратов, блокаторов кальциевых каналов и ß- блокаторов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Вариантная стенокардия (Prinzmetals angina) характеризуется эпизодами спонтанной стенокардии и элевацией сегмента ST на ЭКГ. Prinzmetal M., Kennamer R., Merlis R. et all. : A variant form angina pectoris. Am. Heart J. 1959; 27: 375

Синдром Х Стенокардия провоцируется физической нагрузкой Неизменённая коронарная артериография Депрессия сегмента ST на ЭКГ при проведении теста с физической нагрузкой

Основные вопросы Определение стенокардии Патофизиология стенокардии Классификация стенокардии Дифференциальная диагностика стенокардии Современные лечебные рекомендации по лечению больных стенокардией

Причины болей в грудной клетке Нейромышечные, включая костохондрит 36% Желудочно – кишечные заболевания 19% Стабильная стенокардия 10,5% Нестабильная стенокардия 1,5% Другие заболевания сердца 3,8% Психиатрические заболевания 8% Лёгочные заболевания 5% Другие заболевания 16%

Диагностика стенокардии Anamnesis morbi Физическая работа Психоэмоциональный стресс Другие факторы

Диагностика стенокардии Локализация боли Радиация боли (брюшная полость, плечевой пояс, руки, пальцы, челюсть) Ассоциированные симптомы (одышка, головокружение, общая слабость, тошнота и другие)

Диагностика стенокардии Провоцирующие факторы : холод, физическая нагрузка, стресс, приём пищи, наркотики (кокаин) Время возникновения стенокардии - обычно в предутренние часы, что связывают с симпатической активностью Продолжительность боли - не превышает 2 – 5 минут.

Диагностика стенокардии Купирование стенокардии достигается состоянием покоя, ингаляцией кислорода, приёмом нитроглицерина (обязательно сесть), массажа каротидного синуса, при проведении пробы Valsalva

Причины болей в грудной клетке Гастроеэзофагальный рефлюкс, эзофагальный спазм, пептическая язва, заболевания билиарной области, мышечно-скелетные боли, гипервентиляционный синдром, тиреоидит

Гастроезофагальный рефлюкс Продолжительность боли от 5 до 60 минут Характер боли: висцеральный, субстернальная локализация, ухудшается в горизонтальном положении, проходит после приёма пищи и антацидов

Эзофагальный спазм Продолжительность боли 5-60 минут Характер боли: висцеральный, спонтанный, локализация субстернальная, возникновение провоцируется приёмом холодной воды, боль снимается приёмом нитроглицерина

Пептическая язва Продолжительность боли в течение часа и более Характер боли: висцеральный, чувство жжения, локализована в эпигастрии, уменьшается после приёма пищи, антацидов; ЭКГ без признаков ишемии миокарда

Заболевания билиарной области Продолжительность боли более часа Характер боли: висцеральный, локализована в эпигастральной области, печёночная колика, инверсия зубца «Т» на ЭКГ

Мышечно-скелетные боли Продолжительность боли варьирует Характер боли: поверхностная, зависит от положения туловища, обостряется при движении, локальная болезненность

Гипервентиляционный синдром Продолжительность несколько минут Характер боли: висцеральная, локализована субстернально, тахипноэ, общее беспокойство

Тиреоидит Персистирующий характер боли Боль усиливается при глотании, повороте шеи, пальпации щитовидной железы

Клиническое обследование Число сердечных сокращений Артериальное давление Пальпация сердца Аускультация сердца Снять ЭКГ в 12 отведениях Рентгенография органов грудной клетки

Программа лечения больного стенокардией Купирование стенокардии Профилактика инфаркта миокарда Профилактика внезапной смерти Улучшение качества жизни

Нитраты Нитроглицерин сублингвально, 0,3- 0,5 мг., продолжительность действия минут, индивидуальные рекомендации. Изосорбит динитрат, 2,5 –10 мг., продолжительность действия – до одного часа, можно назначать вместо нитроглицерина.

Нитраты Изосорбит per os, 5-30 мг., продолжительность действия – 2 часа. Изосорбит пролонгированный, 40 мг., действует 6-8 часов. Нитроглицерин с медленным высвобождением, 2,5 – 6,5 мг. продолжительность действия – 6 час.

Нитраты Мазь нитроглицерина, наносится на кожу передней грудной клетки, продолжительность действия – 4-6 час. Нитроглицерин наносится на поверхность кожных покровов в виде пластыря, продолжительность действия – более 6 час.