Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 30 «Особенности ортопедического лечения у лиц пожилого и старческого возраста» Караганда 2011г

Герантология в стоматологической практике. Статистические данные об ортопедических пациентах пожилого возраста. Подход и методы протезирования пациентов пожилого возраста.

Заболевания у пожилых людей имеют ряд особенностей, обусловленных самой природой старения. Это выражается в неспецифическом проявлении болезней, множественности соматической патологии, непредсказуемости течения заболеваний и быстроте ухудшения состояния, высокой частоте осложнений и необходимости последующей реабилитации. Стоматологические заболевания у пожилых и старых людей имеют такие же особенности. Это аргументирует целесообразность выделения в дисциплине «стоматология» специального раздела «геронтостоматология», что позволит разработать и обосновать новую, соответствующую времени стратегию стоматологического обслуживания пожилой части населения страны.

В соответствии с происходящими в мире демографическими процессами наблюдается резкое постарение населения. Если в 50-х годах прошлого столетия доля лиц пожилого и старческого возраста составляла в нашей стране не многим более 15%, то в настоящее время она возросла до 25-30% (Алимский А.В., 2005). Если процесс старения будет идти такими же темпами, то к середине текущего столетия доля пожилых людей, по прогнозам, превысит в нашей стране 50%. В связи с этим, актуальным становится вопрос сохранения здоровья, и в том числе стоматологического, значительной части населения страны. Важной составляющей его, естественно, является улучшение показателей ортопедического стоматологического статуса пожилых людей, сохранение целостности имеющихся зубных рядов или возмещение имеющихся дефектов качественными зубными протезами.

Изучение научных публикаций за последние 10 лет позволяет утверждать, что уровень стоматологического здоровья продолжает неуклонно ухудшаться. Нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи составляет 96,9% пожилых людей (2008год). Значительное число из них пользуются «негодными» зубными протезами - 22,0%. «Годные» зубные протезы выявлены среди 24,2% обследованных. Остальные обследованные (50,7%) вообще не имеют протезов. Средние сроки пользования зубными протезами превышают рекомендованные стандарты. Основным видом необходимого ортопедического лечения лицам пожилого и старческого возраста является съемное зубное протезирование (частичные съемные, бюгельные и полные съемные зубные протезы).

Одной из сложных проблем ортопедической стоматологии до настоящего времени остается проблема протезирования больных пожилого и старческого возраста, полностью утративших зубы. Дело в том, что атрофические процессы, происходящие в челюстях, часто приводят к таким неблагоприятным клиническим условиям в полости рта, при которых не всегда возможна реабилитация этой группы пациентов традиционными методами протезирования (П.Т.Танрыкулиев, 1988; Н.В.Калинина, В.А.Загорский, 1990; Kemeny J., 1965; Miyaura K. et.al., 2000; Marxkors R., 2004 и др.). Кроме того, закономерное биологическое увядание организма в этом возрасте порождает психологические трудности, связанные с полной потерей зубов и ожиданием положительного исхода предстоящего протезирования. Поэтому нередко такие пациенты раздражительны, преувеличивают свои беды и жалобы, выдвигают повышенные требования к лечению.

В последнее время, как у нас в стране, так и за рубежом, наиболее перспективным методом протезирования при полной потере зубов принято считать использование 1-2 имплантатов для улучшения стабилизации полного съемного протеза (Е.Я.Малорян, 2006; В.В.Даминиади с соавт., 2008; Д.И.Грачёв, 2010; Krennmair G. et al., 2001; Doundoulakis J.H. et. al., 2003; и др.). Однако при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти в пожилом и старческом возрасте, вследствие дефицита необходимой костной ткани для установки имплантатов, общесоматической патологии, характерной для этого возраста, а также ограниченных финансовых возможностей у этой группы пациентов. Поэтому традиционные полные съемные протезы для этих больных до настоящего времени остаются основными средствами ортопедического лечения (Lynde et. al., 1996; Donovan T.E. et. al., 2003; и др.).

Возрастные особенности в полости рта. С возрастом эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта истончается, в основном за счет шиповидных клеток. Nedelman (1981) показал, что в старческом возрасте в десне уменьшается количество нервных окончаний. Автором выявлены дегенеративные изменения: фиброз, фрагментация нервных окончаний. Р.Д. Лешкинова (1972) отметила, что у 70% обследованных стариков была снижена вкусовая чувствительность на сладкое и почти у 40% - на кислое и горькое. В связи с десквамацией слизистая оболочка становится легкоранимой. При незначительной травме образуются эрозии и развиваются стойкие воспалительные процессы. С уменьшением количества зубов возрастает степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, вплоть до полного их исчезновения. Очень изменяются черты лица у людей, не имеющих зубов. При потере передних зубов отмечается западение губ и вторичная атрофия челюсти. Губная кайма смещается внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота нижнего отдела лица. Приспособительные механизмы у человека очень лабильны. Лишившись зубов, он начинает приспосабливаться к вновь возникшим условиям приема пищи. Для того, чтобы раздавить пищу, вводимую в полость рта, больной должен максимально напрячь мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. При этом у лиц пожилого и старческого возраста после потери зубов вырабатывается новый тип жевания с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти над сагиттальными и трансверзальными. С возрастом у больных уменьшается возможность овладения новыми типами жевательных движений. В связи с этим пожилые люди осваивают протезы длительно. Поэтому, если больному приходиться менять частичный протез. То форма и постановка зубов в нем должны быть сходными с постановкой зубов в прежнем пластиночном протезе.

Протезирование лиц пожилого и старческого возраста несъемными конструкциями Протезирование лиц пожилого и старческого возраста несъемными конструкциями протезов имеет ряд особенностей. Прежде чем начать одонтопрепарирование следует убедиться в том, что у больного нет чувства страха перед предстоящей процедурой. При необходимости следует применять перед препарированием седативные и анальгезирующие препараты. Если пациенту пожилого или старческого возраста необходимо препарировать одновременно более 3-4 зубов, то это следует проводить в несколько приемов. Причем, если пациент перед клиническим приемом предъявляет жалобы соматического характера (головная боль, повышенное кровяное давление, боли в сердце и др.) необходимо перенести этот этап на другой день. Последующие этапы изготовления протезов отличаются от общепринятых тем, что тело мостовидного протеза у пожилых людей должно быть уже опорных коронок, а жевательная поверхность не должна иметь резко выраженных бугров. У лиц пожилого и старческого возраста с частичной адентией и длительное время не протезировавшихся часто отмечаются выраженные деформации зубных рядов. В запущенных случаях выдвижение зубов, обычно боковых, может мешать рациональному протезированию. Выдвинувшиеся зубы, коронковая часть которых касается альвеолярного отростка (части) противоположной челюсти подлежат удалению. В менее тяжелых случаях зубы укорачивают, а затем покрывают коронками. Не следует пытаться провести перестройку костной ткани альвеолярного отростка (части) с помощью дезокклюзии.

Протезирование лиц пожилого возраста съемными протезами. Показания к протезированию пластиночными протезами и способы их изготовления у лиц пожилого и старческого возраста практически не отличаются от общеизвестных. Необходимо отметить, что вследствие атрофических процессов в пародонте следует использовать в качестве опорных зубов для кламмерной или телескопической фиксации по 2-3 зуба с каждой стороны. При решении вопроса о выборе конструкции съемного протеза у пациента пожилого или старческого возраста следует учитывать, что при наличии дефектов зубных рядов большой протяженности показания к изготовлению съемных пластиночных протезов расширяются. Не всегда следует торопиться с изготовлением новых полных протезов для людей старческого возраста, у которых есть устойчивые и удобные для них протезы. Особенно это справедливо в случаях, когда отсутствуют побудительные причины (забота о внешности) у самого больного. Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма снижены, следует ограничиться исправлением старых протезов (если нет выраженной стертости искусственных зубов). В случае изготовления новых протезов следует скопировать со старых протезов расположение зубов, ширину и длину зубных рядов, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. К особенностям конструирования полных протезов для лиц пожилого и старческого возраста можно также отнести предпочтительное применение разгружающих оттисков; постановку зубов с малыми буграми. При гипертрофии языка следует обеспечить для него достаточное пространство, создав желобок по всей внутренней поверхности базиса протеза нижней челюсти. С целью улучшения стабилизации протеза для нижней челюсти целесообразно сориентировать окклюзионную плоскость таким образом, чтобы она находилась ниже уровня спинки языка и нижней губы, а язык, в состоянии покоя возвышался бы над жевательными зубами нижней челюсти.

Таким образом, происходящие в последнее время сдвиги в возрастной структуре общества, демографический прогноз на третье тысячелетие и данные литературы делают проблемы геронтостоматологии весьма актуальными. Системы стоматологической помощи должны ориентироваться на изменяющуюся демографическую ситуацию, необходима выработка стратегии оказания стоматологической помощи пожилой части населения. Это, в свою очередь, требует точных знаний о распространенности и тяжести основных заболеваний полости рта, учитывающих многообразие социальных и возрастных проблем, и их дальнейшего углубленного изучения.

Как найти правильный подход к пациенту пожилого возраста? Какие виды протезов применяют при лечении пожилых пациентов? Какие методы протезирования наиболее рациональны в пожилом возрасте?

Литература Кузьмина Н.Б., Садовский В.В. Мониторинг стоматологической помощи в г.Москве в 2002 году // Экономика и менеджмент в стоматологии (6). - С Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская О.А. ДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА Фундаментальные исследования. – 2011г. – 9 (часть 3) Демина H.A. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний. 2001г. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Богданов А.Б., Алехова Т.М., Хоровский О.Е. Общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. Изд- во СПбГМУ, 2001