IAEA International Atomic Energy Agency Радиационная защита в диагностике и интервенционной радиологии Л15.2: Оптимизация защиты в рентгенографии: аспекты радиационной защиты Учебный материал МАГАТЭ по радиационной защите в диагностике и интервенционной радиологии

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 2 Введение Оптимизация радиационной защиты пациента требует периодической оценки доз и качества изображения Операторы рентгеновских установок должны знать о взаимной зависимости между техни- ческими параметрами, дозой и качеством изображения Должны быть разработаны процедуры для каждого исследования, чтобы обеспечить правильное использование оборудования

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 3 Темы Практические правила защиты пациента Параметры генераторов и источников излучения Параметры средств визуализации (плёнка, усиливающий экран…) Параметры, относящиеся к диагностическим исследованиям (число проекций при радио- графии, технические уставки..)

IAEA International Atomic Energy Agency Л15.2: Оптимизация защиты в рентгенографии Тема 1: Практические правила защиты пациента Учебный материал МАГАТЭ по радиационной защите в диагностике и интервенционной радиологии

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 5 Перед началом исследо- вания рекомендуется собрать предыдущие снимки аналогичных исследований пациента в разных медицинских центрах для того, чтобы минимизировать число рентгенологических процедур Предыдущие снимки

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 6 Периодические измерения входной дозы Периодические измерения (по крайней мере раз в год) входной дозы облучения пациента (или аналогичной величины) и сравнение с рекомендуемыми и прежде измеренными значениями позволяет обнаружить неисправности оборудования Когда входные дозы (или другие дозиметрические параметры) существенно превышают указательные уровни или прежде измеренные значения, нужно проверить генератор и связанные с ним устройства, а также процедуры и приёмы, используемые при исследовании

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 7 Периодическая оценка качества изображения Периодическая оценка (по крайней мере раз в год) качества изображения, полученного в каждом кабинете, позволяет обнаружить неисправности в цепи формирования изобра- жения или генераторе, почти всегда связан- ными с высокими дозами облучения или низ- ким качеством изображения Периодическая оценка числа повторных снимков и анализ причин брака позволяет обнаружить неисправности оборудования, связанные с системами визуализации и ошибками персонала

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 8 Рекомендуется записы- вать корректирующие меры, принимаемые после обнаружения неисправности, в специальный журнал В противном случае эти меры в основном не принимаются Корректирующие меры

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 9 Расстояние фокус-кожа и другие При рентгенографии (кроме дентальной) и флюороскопии с передвижными рентгеновски- ми установками, расстояние фокус-кожа не должно быть меньше 30 см При рентгенографии и флюороскопии со стационарным оборудованием, расстояние фокус - кожа не должно быть меньше 45 см Старое оборудование для флюороскопии должно быть заменено на установки с усилителями рентгеновского изображения

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 10 Практические правила защиты пациента При подозрении о неисправностях в рентгеновском оборудовании, которые могут влиять на безопасность пациента (например, при недоэкспонированных или переэкспони- рованных снимках без изменения условий их получения), ответственный медицинский физик должен проверить оборудование и выполнить соответствующие корректирую- щие действия

IAEA International Atomic Energy Agency Л15.2: Оптимизация защиты в рентгенографии Тема 2: Параметры генераторов и источников излучения Учебный материал МАГАТЭ по радиационной защите в диагностике и интервенционной радиологии

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 12 Рентгеновские генераторы и трубки: фильтрация Как импортное так и отечественное оборудование должно соответствовать стандартам Международной Электротехнической Комиссии (IEC) и МОС (ISO) или эквивалентным национальным стандартам Корректирующая фильтрация (минимум 2,5 мм Al в обычной радиологии) существенно уменьшает дозу облучения пациента благодаря поглощению низкоэнергетического излучения, неучаствующего в формировании изображения В трубках со сменными алюминиевыми фильтрами (дополнительной фильтрацией) важно проверять наличие фильтров после обслуживания или ремонта трубок

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 13 Рентгеновские генераторы и трубки (I) Для трубок, в которых фильтры невидимы и недоступны снаружи, рекомендуется по крайней мере один раз проверить наличие требуемого фильтра. После каждого ремонта или обслуживания со съёмом кожуха необходимо получать сертификат, подтверждающий, что фильтр восстановлен В маммографии используют очень низкие напряжения, поэтому требования к фильтрации другие. Для оборудования с молибденовым анодом нужен молибде- новый фильтр толщиной 0,03 мм

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 14 Рентгеновские генераторы и трубки (II) При флюороскопии должны использоваться часы со звуковым индикатором для измерения времени с начала процедуры через 5 или 10 минут При флюороскопии напряжение на рентгеновскую трубку дол- жно подаваться только при нажатой клавише

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 15 Рентгеновские генераторы и трубки (III) При использовании подвижных установок в отделениях интенсивной терапии или других местах нужно помнить, что генераторы требуют источник элект- рической энергии с высокой мощностью Слишком низкая мощность ис- точника отрицательно сказыва- ется на качестве изображения

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 16 Рентгеновские генераторы и трубки (IV) По той же самой причине, чтобы избежать повторных снимков, важно удостове- риться, что батареи для установок хорошо заряжены Для аппаратов, питающихся от сети, нужно проверить, что подводимая мощность отвечает необходимым требованиям

IAEA International Atomic Energy Agency Л15.2: Оптимизация защиты в рентгенографии Тема 3: Параметры устройств визуализации Учебный материал МАГАТЭ по радиационной защите в диагностике и интервенционной радиологии

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 18 Устройства визуализации: комби- нация экран - плёнка Рекомендуется использовать "самую быструю" комбинацию экран-плёнка, совместимую с изо- бражением приемлемого качества для иссле- дуемых органов, чтобы гарантировать самую низкую дозу облучения пациента Чтобы исключить ошибку оператора, не реко- мендуется хранить в том же кабинете не- сколько комбинаций экран-фильм с разной чувствительностью за исключением случаев, когда используются разные форматы экранов и не применяется автоматическое реле экспозиции

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 19 Устройства визуализации (I) При использовании кассет, держателей решётки и столов из углеродистого волокна доза облучения пациента существенно сокращается Нужно избегать использования усиливающих экранов с царапинами или кассет, не обеспе- чивающих надёжного контакта между плёнкой и экраном

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 20 Устройства визуализации : автоматический контроль экспозиции Неправильный выбор уставок автоматического реле экспозиции может привести к изображениям плохого качества (слишком тёмным или светлым) Автоматическое реле экспозиции ВСЕГДА должно проверяться, в особенности при изменении чувстви- тельности комбинации экран-плёнка Для оптимизации работы автоматического реле экспо- зиции при каждом снимке выбирается детектор, бли- жайший к просвечиваемой области, чтобы качество изображения этой области было наилучшим

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 21 Устройства визуализации (II) Входная воздушная КЕРМА для пациента обычно не должна превышать 50 мГр/мин Для современных усилителей изобра- жения эта величина, которая зависит от размера пациента и проекции, должна быть значительно ниже Рекомендуется использование устройств для запоминания последнего изображения

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 22 Устройства визуализации (III) При автоматической или ручной обработке нужно заменять химические реагенты в соответствии с инструкциями изготовителя, временем использования и количеством обработанных плёнок Фильтры «безопасного» света портятся со временем. Их рекомендуется заменять по крайней мере раз в году (лучше дважды в году) При использовании более чувствитель- ной плёнки полезно уменьшить яркость «безопасного» света в тёмной комнате

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 23 Устройства визуализации (IV) Очень важно, чтобы негатоскопы находились в помещениях с правильно выбранным освеще- нием, имели достаточную яркость и равномерно светящуюся поверхность, а в некоторых случаях (например, маммографии) дополни- тельные яркие источники света. Важно перио- дически чистить поверхность негатоскопа и менять флюоресцентные лампы Убедитесь, что освещённая область совпадает по размеру с рентгеновским снимком. Рекомен- дуются негатоскопы с диафрагмированием поля

IAEA International Atomic Energy Agency Л15.2: Оптимизация защиты в рентгенографии Тема 4: Параметры, относящиеся к диагностическим исследованиям Учебный материал МАГАТЭ по радиационной защите в диагностике и интервенционной радиологии

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 25 Процедуры (I) Обычные радиологические методы для каждого про- свечивания на данном оборудовании с соответству- ющим устройством визуализации должны быть запи- саны, доступны, и расположены близко к консоли. Они должны быть рассчитаны на пациентов стандартных и нестандартных размеров Таким образом, персонал, работающий в разное время и в разных местах, будет применять эти методы, не прибегая к приблизительным оценкам и повторениям

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 26 Процедуры (II) Для любого ручного или автоматического оборудования важно знать набор параметров, которые необходимо выбрать для получения хороших изображений При изменении элементов цепи формирования изображения (генератора, трубки, плёнки, кас- сеты, усиливающего экрана и т.д.), нужно кор- ректировать уставки технических параметров Рекомендуется ежегодная проверка этих корректировок

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 27 Процедуры (III) Рекомендуется использовать самый высокий kVp (и наименьшее мAс), совместимые с ожидаемым изображением. В этом случае облучение пациента будет меньше, хотя контраст изображения может также умень- шиться. Таким образом оптимизируется баланс между контрастом и дозой При просвечивании трудных пациентов должно быть выбрано наименьшее время экспозиции (динамическая нерезкость уменьшается)

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 28 Процедуры (IV) Исследование детей рекомендуется проводить с трёхфазными или высокочастотными гене- раторами, которые могут обеспечить очень короткое время экспозиции, чтобы избежать динамической нерезкости и некачественных изображений Используемые приёмы рентгенографии должны регулярно сопоставляться с рекомендациями, опубликованными в (EEC, BSS)

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 29 Процедуры (V) Любое радиологическое исследование должно быть предписано официально признанным врачом В некоторых случаях должны быть в наличии истории болезни пациента и медицинские показания для проведения радиологического исследования (WHO, EC) Иногда стоит модифицировать процеду- ру (заменить её на другую или отменить по согласованию с врачом), чтобы выбрать наиболее приемлемую стратегию

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 30 Процедуры (VI) Чрезвычайно важно, чтобы персонал, работа- ющий на оборудовании, был хорошо обучен в радиационной защите и аттестован Критерии аттестации должны быть утверждены регулирующим органом при консультациях с соответствующей профессиональной органи- зацией Персонал должен информировать пациента о правильной позиции, средствах иммобилиза- ции и других особенностях процедуры (задержка дыхания, глубокий вздох и т.д.)

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 31 Процедуры (VII) Важно, чтобы радиологическое исследование было «обосновано», принимая во внимание пользу и риск других методов, не исполь- зующих медицинское облучение Пациент должен применять средства защиты гонад, если они облучаются и защита не мешает получению нужного изображения В случае возможного облучения плода нужно применять стратегию радиационной защиты беременных женщин

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 32 Процедуры (VIII) По этой причине, чтобы избежать нежела- тельного облучения плода, рекомендуется поместить объявление перед входом в рентгеновский кабинет и комнату ожидания «Если Вы подозреваете, что Вы беременны, скажите об этом рентгенологу или радиологу перед процедурой просвечивания".

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 33 Процедуры (IX) О возможности беременности нужно спрашивать также девушек в период их полового созревания. В случае утвердительного ответа нужно принять соответствующие меры При просвечивании брюшной полости беременных женщин рекомендуется делать индивиду- альную оценку облучения плода

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 34 Процедуры (X) Беременные пациентки и работницы имеют право знать величину и тип потенциальных эффектов радиации, которые могут быть результатом облучения плода Информация должна соответство- вать уровню риска. Устные объяс- нения могут быть достаточны для процедур с малыми дозами Если дозы превышают 1мГр, нужно давать более детальные объяснения

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 35 Приблизительные дозы облучения плода при обычных рентгеновских исследованиях (данные из UK 1998) Средняя (мГр) Максимум (мГр) Брюшная полость1,41,44,24,2 Грудная клетка

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 36 Приблизительные дозы облучения плода при флюо- роскопии и компьютерной томографии (данные из UK 1998) Средняя (мГр) Максимум (мГр) Рентгенография пищевода с Ва 1,11,15,85,8 Бариевая клизма6,86,824 КТ головы

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 37 Процедуры (XI) Оптимальные средства защиты пациента должны быть использо- ваны на основе имеющейся диаг- ностической информации Для уменьшения дозы облучения матки беременных женщин предпочтительна задне-передняя проекция брюшной полости При исследовании черепа хрусталики глаз защищены лучше при задне- передней проекции

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 38 Процедуры (XII) Должны применяться наименьшие размеры плёнки и кассеты, совместимые с ожидаемым изображением, а также автоматическая коллимация. Иначе пациент будет переоблучён, получая большую интегральную дозу, а добавочное рассеянное излучение ухудшит качество изображения и повысит дозу облучения персонала При использовании оборудования без автоматической коллимации пучка нужно проверить, что поле облучения, совместимое с требуемым изображением, уменьшено до минимума как при рентгенографии, так и при флюороскопии

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 39 Процедуры (XIII) Использование отсеивающих решёток улучшает качество изображения, но ВСЕГДА увеличивает дозу облучения пациента. Рекомендуется оценить действительно ли применение решётки необходимо при соответствующей процедуре (например, маммографии) и проверить её расположение (некоторые решётки увеличивают облучение кожи пациента более чем в 3 раза) Если решётка сфокусирована, важно убедиться, что расстояние фокус-плёнка выбрано правильно

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 40 Процедуры (XIV) В случае необходимости изменения используемых приёмов для улучшения качества изображения без изменения элементов устройства визуализации рекомендуется прове- рить характеристики системы формирования изображения. Изменения часто вызывают увеличение дозы облучения пациента. Пациент должен быть виден с пульта управ- ления оператора. При возможности для флюороскопии должен использоваться прерывистый режим работы

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 41 Процедуры (XV) Следует избегать использования флюороско- пии для центровки радиационного поля, как подготовительного шага для последующей рентгенографии. По возможности должны применяться устрой- ства для компрессии (например, при маммографии), так как они уменьшают дозу облучения и улучшают качество изображения

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 42 Процедуры (XVI) Обычно расстояние между пациентом и рент- геновской трубкой должно быть по возможнос- ти больше, а расстояние между пациентом и приёмником излучения меньше (кроме слу- чаев, когда воздушный промежуток исполь- зуется для уменьшения рассеяния) При флюороскопии расстояние между пациентом и трубкой обычно определяется коллиматором, который также служит указате- лем луча, а расстояние между пациентом и усилителем изображения должно быть как можно меньше.

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 43 Процедуры (XVII) КТ исследования должны включать минималь- ное количество срезов, обеспечивающих необходимую информацию. Увеличение числа срезов повышает облучаемый объём исследу- емого объекта Радиологическое исследование должно включать в себя только необходимое количество снимков. Время проведения флюороскопии должно быть минимальным.

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 44 Резюме Практические правила защиты пациентов включают в себя оценку дозы и качества изо- бражения с необходимыми корректирующими мерами Персонал должен знать о влиянии технических параметров на дозу и качество изображения (размер поля, тип решётки, кВ, тип проекций) Процедуры (число снимков и регулируемых технических параметров) должны быть определены для каждого исследования

IAEA 15.2: Оптимизация защиты в радиографии: аспекты радиационной защиты 45 Где найти информацию International Basic Safety Standards for Protection Against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series 115, IAEA, Vienna, A practical guide on radiological protection and quality assurance in diagnostic radiology. CE, Value Programme, Vañó E, Gonzalez L, Maccia C, Padovani R. Edited by Cátedra de Física Médica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain. Radiological protection of the worker in medicine and dentistry. ICRP Publication 57, Pergamon Press, 1989.