Переливание крови в клинической практике Levan Avalishvili MD Jo Ann Medical Center Tbilisi, Georgia

Введение Переливания крови без рисков не бывает Вы должны взвесить риск против выгоды использование нужных продуктов, нужному пациенту в нужное время

риски, связанные с переливанием могут быть уменьшены путем: -Эффективного отбора доноров крови. -Скрининг на инфекции в популяции доноров крови. -высокое качество типирования, тест на совместимость. - выделение и хранение компонентов. - соответствующее клиническое использование крови и ее продуктов. - Обеспечение качества Донор Пациент

Whole blood Плазма богатая тромбоц. 1 st centrifugation Концентрат тромбоцитов Whole blood Цельная кровь 2 nd centrifugation Свежая плазма FFP для клинического использ. FFP для фракционир. Оптимальный additive solution RBC в OAS Криопреципитат RBC

ABO пациентаRBC, ТромбоцитыПлазма и криопреципитат OO O, A, B, AB AA,OA,AB BB,OB,AB ABAB,A,B,OAB ABO выбор для компонентов крови

Принципы клинической практики переливания крови Избегайте переливания крови Переливание крови является лишь одной частью управления пациента. Раннее предупреждение и диагностика и лечение анемии и основные состояний Использование альтернатив переливанию крови, например, IV жидкостей. Хорошее обезболивающее и хирургическое лечение, чтобы минимизировать потери крови.

- - Назначение должно быть основано на национальных гаидлаинах клинического использования крови с учетом индивидуальных потребностей пациента. - -Уровень гемоглобина не должен быть единственным решающим фактором. Клиническая оценка является важным.

–Форма согласия должна быть получена от пациента перед переливанием. –Врач должен ясно описывать причины для переливания. –обученный персонал должен контролировать переливания пациенту, и реагировать немедленно при побочных эффектах.

Информированное согласие Пациент должен быть проинформирован, что переливание крови или компонентов крови, возможный элемент планируемого медицинского или хирургического вмешательства Пациент должен быть проинформирован о рисках, преимуществах и доступных альтернативных Форма согласия является ответственносью врача

Когда мы должны переливать кровь? & Какой компонент крови должен быть перелит?

Переливать кровь, только когда это необходимо

Самый низкий порог для переливания компонентов: Hb - 6-7g/dl. FFP порог - PT & PTT 1.5 раза превышает верхний предел нормальных значений. Для тромбоцитов: / µ l / µ l для профилактического переливания. Рассмотреть: клиническую оценку Триггеры переливания компонентов

Инвазивные или хирургические процедуры: / µ l для BMA и биоппсии / µ l для хирургии, массивное переливание крови, цирроз печени / µ l для хирургии головного мозга или глаз. American Society of clinical Oncology guidline,1996&2001. Williamson LM. Transfusion Trigger in the UK. Vox sang Williamson LM. Transfusion Trigger in the UK. Vox sang AABB Technical Manual 14 th ed, AABB Technical Manual 14 th ed, 2002.

Администрация компонентов крови Претрансфузионное Идентификация реципиента: Имя и идентификационный номер на браслете пациента должен быть идентичным с именем и номером на пакете Идентификация компонента: идентификационный номер на контейнере крови, форме переливания и ярлыке (если не совпадает с последней) должны быть согласованы.

Guidelines for blood component therapy Показания NB: Hb не должен быть единственным решающим фактором для переливания. Гемоглобин (Hb) триггер для переливания Если Есть признаки нарушения транспорта кислорода Нижний порог может быть приемлемым у пациентов без симптомов и / или при специфической терапии, например серповидно-клеточной анемии или железодефицитной анемии < 7 g/dL Предоперационно и операциях, связанных с большой потерей крови. < 7 – 8 g/dL В пациентах с хроническим режимом трансфузии или во время супрессивной терапии костного мозга Может быть целесообразным для контроля симптомов связанных с анемией. < 9 g/dL Вряд ли целесообразно, если нет специфичных показаний. Острая кровопотеря > 30-40% от общего объема крови. < 10 g/dL Компонентная терапия

Guidelines for Transfusion of RBCs in Patients Less than 4 Months of Age: 1. Hemoglobin

Показания триггер для переливания Тромбоцитов В качестве профилактики при поражении костного мозга. < 10 x 10 9 /L Поражение костного мозга с наличием дополнительных факторов риска: высокая температура, антибиотики, что свидетельствует о системном гемостатическом поражении. < 20 x 10 9 /L Массивные кровотечения или переливания. У пациентов, с планом операции или инвазивных процедур. Диффузное микрососудистое кровотечение - ДВС < 50 x 10 9 /L Хирургия мозга или глаза. < 100 x 10 9 /L Оправдана, если тромбоцитопения считается одним из важных факторов. Любой пациент с кровотечением При наследственных или врожденных расстройствах качественных функции тромбоцитов, в зависимости от клинических особенностей и состояния. Любое количество тромбоцитов

Показания триггер для переливания FFP Множественный дефицит коагуляции, связанные с острой ДВС. Наследственный дефицит ингибиторов коагуляции у пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска, когда концентрата специфичного фактора нет в наличии. Тромботическиаятромбоцитопеническая пурпура (плазмообмен является предпочтительным) Замещение дефицита одного фактора, когда специфичные или комбинированные концентраты факторов недоступны. Эффект немедленной отмены варфарина в присутствии или потенциально опасных для жизни кровотечений, как дополнение к Витамину K & / или концентратауфакторов (Протромбиновоый концентрат) наличие кровотечения и аномальных параметров коагуляции, после массивного переливания или сердечной хирургии или у пациентов с заболеваниями печени PT и PTT более чем в 1,5 раз превышают верхний предел нормального диапазона Показания триггер для переливания Криопреципитат а Врожденный или приобретенный дефицит фибриногена включая ДВС. Гемофилия А, болезнь Виллебранда (если концентрат не доступен). Дефицит фактора XIII. Фибриноген< 1gm/L

1.пациентов зависимых от переливания 2.Кандидатов трансплантации костного мозга - либо трансплантации стволовых клеток аутологичных / периферической крови (PBSCT) или аллогенных трансплантаций костного мозга 3.может быть для пациентов, планирующим интенсивную химиотерапию. 4.С историей фебрильных реакций к RBC Гаидлаин для рутинной лейкодеплеции 1.Внутриматочнаые переливания (IUT) и новорожденные с историей IUT. 2.За неделю до коллекции стволовых клеток, и в течение 12 месяцев после ауто- или аллотрансплантации 3.Болезнь Hodgkin. 4.Лечение пуриновыми аналогоами (флударабин, 2-CDA, deoxycofomycin) 5.Апластическоая анемия в течение 6 месяцев лечения ATG 6.Продукты, полученные от близких родственников или HLA соответствующих доноров. 7.Пациенты с иммунодефицитом: врожденные или приобретенные Гаидлаин для иррадиации крови (to prevent TAGVHD)

MSBOS является таблицей плановых хирургических процедур, в котором указаны количества единиц крови рутинно заготовляемых предоперационно. идеальное соотношение совмещенной и переливаемой крови, C: T 1:1. приемлемое соотношение 3:1 - 2:1, что соответствует использованию 30-50% крови. План максимального заказа крови в хирургии (MSBOS)

Типирование и скрининг (T & S) ABO и Rh типирование, скрининг и идентификация антител проводятся при поступлении пациента. только типирование необходимо, если низкая вероятность переливания

Типирование и кроссмэтчинг (T & C) Включает ABO и Rh типирование, скрининг антител и идентификацию антител. В дополнение включает в себя перекрестную совместимость, где конкретные единицы крови задерживаются на срок до трех дней для конкретного пациента. При высокой вероятности переливания.

Соотношение кроссмэтчинга и трансфузии (C:T ratio) кровь используется более эффективно, когда переливается все количество единиц, отведенных для конкретного пациента (crossmatched). C:T соотношение меньше чем 2:1 когда пациент не нуждается в крови, лучше проводить T & S, но не T & C

Несовместимые переливания крови Клинические условия Пациент, с угрожающей жизни потерей крови или гемолизом, когда не хватает совместимой крови, при неотложной необходимости переливания.

Редко учреждение можетиспытывать нехватку ABO совместимой крови * Могут присутствовать Пан-агглютинины (аутоантитела). * Могут присутствовать алло-антитела к антигенам высокой частоты. * Могут присутствовать алло-антитела к множественным антигенам.

Гаидлаин для переливания несовместимой RBC Если состояние пациента позволяет, начните переливание медленно, 1мл в минуту в течение первых 15 минут. Постоянное наблюдение за пациентом для выявления признаков реакции. Измерение жизненных показателей до начала переливания, при подозрении на реакцию или, в случае отсутствия реакции, после первых 15 минут, через 30 минут, и после завершения переливания.

Если есть доказательства реакции переливания Симптомы включают лихорадку, боли, опасения, озноб, потливость, тахикардия, или падение артериального давления. Остановить переливание сразу, сохраняя IV с 0,9% раствором. Документирование жизненно важных функций по крайней мере каждые 15 минут в течение реакции.

Если состояние пациента требует неотложной трансфузии: Начните другую единицу RBC. Новая единица также может быть несовместимой, но лучше переносима. Если в дальнейшем переливание может быть отложено, оценить реакцию и возобновить переливания после завершения оценки.

Если никаких симптомов или признаков реакции не отмечаются после 30 минут Перейти к обычной практике переливания крови и мониторинга пациента. Повторите весь процесс для каждой несовместимой RBC.

Осложнения переливания крови Immediate Delayed HTR GVHD FNTR PTP TRALI Iron overload Bacterial Infectious contamination diseases Allergic, Anaphylaxis

Рабочая форма трансфузионных реакции Date /time : _________________________Patient's name:_____________________ Ward : _____________________________File number: ______________________ Number of Pregnancies/deliveries :________________ Number of previous transfusions:_______________ Diagnosis :_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Transfusion time discontinued :Transfusion date/time started Temp discontinued:Temp started: Reaction noted : put if indicated and please specify time reaction started and duration: Pruritus Hematuria Anxiety Chest Pain Pain in legs Oliguria Restlessness Chills Pain in back Anuria Headache Fever Rigor Jaundice Urticaria Sweating Bronchospasm Shock Pallor Nausea Dyspnea Cyanosis Erythema Vomiting Pulmonary edema Precordial distress This part should be filled by the physician incharge :

This part for blood transfusion services staff: URINE APPERANCE : YELLOW RED DARK BROWN TURBID SERUM PRE TRANSFUSION APPEARANCE: CLEAR HEMOLYSIS ICTERIC SERUM POST TRANSFUSION APPEARANCE: CLEAR HEMOLYSIS ICTERIC Blood CULTURE IF INDICATED : NEGATIVE POSITIVE ___________________________________ Patients sample and donor unit are correctly identified. Yes No Amount of blood was transfused : unit # ___________ volume: ____ML unit # _________ volume: ____ML Anti body screening C D CT ABO/ Rh B cell A1 cell Ant i-D Ant i- AB Ant i- B Ant i- A Patient sample Sc3Sc2Sc1 C AGAG 3737 RTRTC AGAG 3737 RTRTC AGAG 3737 RTRT Pre transfusion sample Immediate post transfusion sample 2 nd post transfusion sample ( if possible ) Elution result:___________________________________________________________________________ Antibody identification :____________________________________________________________________ Interpcross matchCross matchingC AH G 37IS Pre transfusion sample and unit number:___________________ Post transfusion sample and unit number:___________________ post transfusion sample and unit number:___________________

Альтернативы переливанию крови CRYSTALLOID SOLUTIONS COLLOID SLOUTIONS DRUGS: DDAVP BLOOD SUBSTITUTES: EPO

Переливание аутологичной крови 1- Преоперационная коллекция (PAD) 2-Острая нормоволемическая гемодилюция (ANH). 3- Red Cell salvage

Table 1. Донация аутологичной крови Недостатки:Преимущества: 1. Не влияет на риск бактериального Загрязнения. 2. Является более дорогостоящим, чем аллогенноая кровь. 3. Влияет на просрочку неперелитой крови 1. Предотвращает передачу болезни. 2. Предотвращает аллоиммунизацию красных клеток. 3. Дополнение к потреблению крови 4. Обеспечивает совместимую кровь для пациентов с аллоантителами. 5. Предотвращает некоторые неблагоприятные реакции переливания. 6. Дает уверенность пациентам информированным о рисках. 7. Является приемлемым для многих свидетелей Иеговы.