Рожа, К.А. Аитов, Лекция: К.А. Аитов ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Эпидситуация Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием, лечение которого в условиях поликлиники осуществляется врачами различных специальностей (инфекционистами, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами). Заболеваемость рожей в России на протяжении последних 30 лет не имеет тенденции к уменьшению, уступая лишь гриппу, вирусному гепатиту и острым кишечным инфекциям. Для современного течения рожи характерно увеличение числа геморрагических форм заболевания. Участились случаи болезни с рецидивирующим течением, процент которых, по разным данным, колеблется от 15 до 50%. Так, если в 70-е годы геморрагические формы рожи составляли не более 20% всех случаев, то в конце 90-х годов %. По нашим данным на долю геморрагической рожи приходится 78-80% от общего числа больных рожей.

Рожа, К.А. Аитов, РОЖА. ЭТИОФАКТОР ВВ настоящее время этиологическая роль бета- гемолитического стрептококка группы А в возникновении рожистой инфекции убедительно доказана работами многих исследователей. ВВыделить стрептококк из очага воспаления, биопсированных участков кожи у больных рожей в настоящее время практически не представляется возможным ввиду широкого внедрения в клиническую практику антибиотикотерапии. ЭЭтот факт даже позволил некоторым автором высказать предположение относительно ведущей роли стафилококка в этиологии этого заболевания

Рожа, К.А. Аитов, РОЖА. ЭТИОФАКТОР ВВсе эти результаты признаны бездоказательными, так как стафилококк является лишь вторичным контаминатом стрептококковых поражений. ВВместе с тем, редкую высеваемость стрептококка можно объяснить, кроме высокой чувствительности к химиопрепаратам, несовершенством общепринятых методов забора материала и питательных сред. ППри развитии дисбактериоза и ассоциаций микробов на коже редкость высеваемости стрептококка может быть результатом подавления его роста более устойчивыми стафилококками.

Рожа, К.А. Аитов, РОЖА. ЭТИОФАКТОР ММногими исследователями доказано, что при роже, особенно при хроническом рецидивирующем её течении, имеет место инфицированность как бактериальными, так и L-формами стрептококка. LL-трансформация стрептококка усиливается под воздействием антибиотикотерапии при подавлении его клеточных форм.

Рожа, К.А. Аитов, Вопросы эпидемиологии Рожа - малоконтагиозное заболевание. Почти не встречаются наблюдавшиеся в прошлом вспышки рожи в родильных домах и хирургических отделениях. В современных условиях рожа встречается повсеместно в виде спорадических случаев

Рожа, К.А. Аитов, РОЖА. Наследственность ГГлавным предопределяющим фактором развития заболевания является индивидуальная предрасположенность к роже. ППредрасположенность к роже имеет, по видимому, врождённый характер и представляет собой один из вариантов генетически обусловленной реакции организма на бета-гемолитический стрептококк. ЭЭтим объясняется значительная частота рожи в семейном анамнезе больных.

Рожа, К.А. Аитов, РОЖА. Наследственность ВВ литературе имеются работы, в которых авторы обосновывают значение генетически детерминированных факторов в развитии рожистого воспаления ТТак, у большинства больных рожей обнаруживается преобладание лиц с группой крови А(II). П При изучении взаимосвязи системы HLA и рожистой инфекции было установлено, что система HLA принимает участие в формировании предрасположенности к роже и её клиническим формам.

Рожа, К.А. Аитов, РОЖА. Наследственность О Очевидно, генотипическая предрасположенность к роже в ряде случаев реализуется лишь в пожилом возрасте на фоне повторной сенсибилизации к гемолитическому стрептококку и при наличии определён- ных патологических состояний, в том числе связанных с инволюционным процессом.

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Предрасположенность ЗЗаболеванию подвержены преимущественно лица старших возрастных групп (после 40 лет). ЖЖенщины болеют чаще, чем мужчины. ППо материалам многих исследований, проведённых в разные годы, заболеваемость рожей у женщин в 1,5-2 раза выше, чем у мужчин. ССреди исследователей рожистой инфекции существует единое мнение о том, что половой признак следует рассматривать как один из основных предрасполагающих факторов в развитии болезни.

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Эпидемиология ППринято считать, что среди больных рожей преобладают лица, занимающиеся физическим трудом (слесари, грузчики, шофёры, каменщики, плотники, уборщицы, кухонные рабочие, электромонтёры). ВВ меньшей степени (24,3%) рожа распростра- нена среди работников умственного труда. ЧЧасто рожа сопровождает больных с сопутствующим сахарным диабетом, с.с.з., тромбофлебитами, варикозной болезнью и др.

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Источники инфекции УУже давно известно, что источником инфекции при роже может стать больной другим стрептококковым заболеванием - ангиной, скарлатиной, отитом. ККонтакты с больными хроническим тонзиллитом одинаково часто характерны для больных как первичной, так и рецидивирующей рожей. В.Л. Черкасов (1986) описывает случаи, когда после разобщения с больными хроническим тонзиллитом рецидивы рожи у пациентов прекращались без всякого лечения. ССами больные рожей малоконтагиозны и практически не могут служить источником стрептококковой инфекции

Рожа, К.А. Аитов, Провоцирующие факторы ННаиболее часто выявляемые факторы – это микротравмы, ангины и гнойные процессы на коже. Их чаще указывают больные первичной и повторной рожей, что позволяет предположить экзогенный характер инфекции при этих формах заболевания. УУ больных с часто- и редкорецидивирующей рожей появлению очередного рецидива обычно предшествует обострение хронических заболеваний кожи (в первую очередь микозов), обострение хронических тонзиллитов, гайморитов и других очагов хронической инфекции.

Рожа, К.А. Аитов, Факторы риска Если характер провоцирующих факторов даёт возможность судить о типе инфекции (экзогенной или эндогенной), то фоновые сопутствующие заболевания могут быть отнесены к факторам риска. Фоновые сопутствующие заболевания определяются у 70-75% больных рожей. У больных с рецидивирующей рожей частота их выявления составляет свыше 90%, у больных с повторной рожей – около 50% и лишь у % больных при первичной форме заболевания. К ним относятся: стойкий лимфостаз, хроническая венозная недостаточность, микозы, опрелость, хроническая экзема, трофические язвы, хроническая инфекция ЛОР-органов и др.

Рожа, К.А. Аитов, К патогенезу рожи ННа сегодняшний день нельзя утверждать, что патогенез рожи всесторонне изучен. Лишь отдельные стороны патогенеза рожи могут быть описаны достаточно полно на основе имеющихся фактов. ВВ клиническом отношении рожа характери- зуется развитием местных воспалительных изменений в коже и слизистых оболочках, общетоксическими явлениями и лихорадкой.

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Иммунология УУстановлено, что иммунологические нарушения явля- ются одними из ведущих в патогенезе рецидивирую- щей рожи. ИИммунный статус больных характеризуется изменени-ями клеточно-опосредованного звена иммунитета. УУстановлено, что при рецидивирующей роже формиру-ется вторичная иммунологическая недостаточность по относительно гиперсупрессорному варианту. ННедостаточность характеризуется снижением общего числа Т-лимфоцитов и изменением соотношения отдельных популяций, особенно при тяжёлом течении болезни и при рецидивирующем течении.

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Клиника Инфекционно -аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни. При периваскулярном расположении иммунных комплексов, содержащих третью фракцию комплимента, они выступают в качестве пускового механизма, вызывающего ДВС-синдром с нарушением целостности сосудистой стенки, микротромбообразо- ванием и микрокровоизлияниями. Так формируются геморрагические формы болезни

Рожа, К.А. Аитов, Рожа. Клиника Клиническая классификация рожи (В.Л.Черкасов,1986): 1. По характеру местных проявлений: –эритематозная; –эритематозно-буллезная; –эритематозно-геморрагическая; –буллезно-геморрагическая. 2. По степени тяжести: –I - легкая; –II - среднетяжелая; –III - тяжелая. 3. По кратности течения: –первичная; –повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса) –рецидивирующая. При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение часто рецидивирующая рожа 4. По распространенности местных проявлений: –локализованная рожа; –распространенная (мигрирующая) рожа; –метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления. 5. Осложнения рожи: –местные; –общие. 6. Последствия рожи: –стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема); –вторичная слоновость (фибредема).

Рожа, К.А. Аитов, Инкубационный период Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи, развитию очередного рецидива заболевания часто предшествует переохлаждение, стресс (разрешающие факторы). У подавляющего большинства больных заболевание начинается остро.

Рожа, К.А. Аитов, Начальный период Начальный период рожи характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных на срок от нескольких часов до 1-2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечается: головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25-30% больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до о С. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных ощущаются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Рожа, К.А. Аитов, Разгар заболевания Разгар заболевания при роже наступает в сроки от нескольких часов до 1-2 суток после первых проявлений болезни. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60-70%), реже на лице (20- 30%) и верхних конечностях (4-7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном характере рожи лихорадка обычно не превышает 5-7 суток. Свыше, чем у 70% больных рожей, отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

Рожа, К.А. Аитов, Период реконвалесценции Период реконвалесценции рожи. Нормализация температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Местные проявления болезни сохраняются от 5-8 до суток и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяже- нии нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличен- ные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохране- ние лимфостаза, который следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему) вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.

Рожа, К.А. Аитов, Эритематозная форма Эритематозная рожа является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить периферический валик в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гипере- мией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.

Рожа, К.А. Аитов, Эритематозно-буллезная Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2-5 суток на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве из них истекает экссудат, нередко в большом количестве, на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.

Рожа, К.А. Аитов, Эритематозно-геморрагическая Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи в 1-3 суток от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров - от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.

Рожа, К.А. Аитов, Буллезно-геморрагическая Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкого слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фиброзно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина. Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичного нагноения, образованием язв.

Рожа, К.А. Аитов, Критерии тяжести Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса. К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным ( чаще эритематозным) местным процессом. Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный ( захватывает две анатомические области) характер. К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гиперпирексией (свыше 40 о С), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Тяжелой следует считать распространенную буллезно- геморрагическую рожу с обширными пузырями и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии.

Рожа, К.А. Аитов, Рецидивы рожи Рецидивирующая рожа – возникает не позднее, чем 2 года поле первичной с той же локализацией. Часторецидивирующая рожа – несколько рецидивов в течение года. Редкорецидивирующая рожа – возникает с той же локализацией спустя многие годы после первичной Повторная рожа - возникновение рожи с иной локализацией.

Рожа, К.А. Аитов, Осложнения рожи Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5-8% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты, периадениты. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных хирургических отделениях. К общим осложнениям, развивающихся у больных рожей достаточно редко, относятся сепсис, ИТШ, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др.

Рожа, К.А. Аитов, Последствия рожи К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. По современным представлениям стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной, посттравматической и другой).

Рожа, К.А. Аитов, Лабораторная диагностика Клинико-эпидемиологический анамнез. Характерная клиника. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Бак.посев крови и мазка из очага. Серология (повышенные титры антистре- птолизина-О и др. противострептококковых антител. ПЦР

Рожа, К.А. Аитов, Диагностические критерии рожи Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются: острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до оС и выше; преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом; развитие регионарного лимфаденита; отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Рожа, К.А. Аитов, Дифференциальный диагноз Абсцессы Флегмона Нагноившаяся гематома Панариций Тромбофлебит (флебит) Дерматит контактный Экзема острая и микробная Опоясывающий лишай Эризипелоид (рожа свиней) Узловатая эритема

Рожа, К.А. Аитов, Вопросы госпитализации Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются: тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи); частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса; наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний; старческий или детский возраст больных.

Рожа, К.А. Аитов, Лечение рожи Лечение больных рожей должно проводиться в зависимости от формы заболевания, в первую очередь от его кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также от степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений и последствий.

Рожа, К.А. Аитов, Медикаментозное лечение рожи Антибактериальные препараты (пенициллин, эритромицин, ровамицин, азитромицин (сумамед), ципрофлоксацин, рифимпицин, цефаклор и др.). Дезинтоксикационные средства (реополиглюкин, полиглюкин, р-р Рингера, реамберин, 5 %- ный раствор глюкозы) Нестероидные противовосп. препараты (хлотазол, бутадион, индометацин). Ангиопротекторы (трентал, амбен и др.). Симптоматические средства (средечные средста, аналгин с димедролом и др.)

Рожа, К.А. Аитов, Лечение рецидивирующей рожи При особо упорных рецидивах рожи целесообразно двух курсовое лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L- формы стрептококка. Первый курс антибиотикотерапии осуществляется цефалоспоринами (7-8 дней). После 5-7 -дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином ( 6-7 дней). При рецидивирующей роже возможно проведение иммунокорригирующей терапии ( метилурацил, полиоксидоний нуклеинат натрия, продигиозан, Т- активин и др.).

Рожа, К.А. Аитов, Местное лечение Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1%-ным раствором риванола или 0,02%-ного раствора фурацилина или эктерицида, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо! Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже назначается 5-10 %-ный линимент дибунола или линетола в виде аппликаций в области очага воспаления два раза в сутки на протяжении 5-7 дней. Допускается кварцевание до 1 мин при буллезных формах рожи. Применение м.Вишневского и ихтиола НЕ ДОПУСТИМО! (деготь)

Рожа, К.А. Аитов, ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ В остром периоде рожи назначается УФО на область очага воспаления. УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. Апликации озокерита - при сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита. Повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), апликации парафина (на лицо). Электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости). Радоновые ванны. Магнитотерапия. Низкоинтенсивная лазеротерапия при геморрагических формах рожи.

Рожа, К.А. Аитов, ПРОФИЛАКТИКА Бициллинопрофилактика рецидивов рожи Бициллинопрофилактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 - 1,5 млн ЕД или ретарпена (benzathine benzylpenicillin) - 2,4 млн ЕД предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. Показаниями для бициллинопрофилактики являются: частые (не менее трех за последний год) рецидивы рожи; отчетливо выраженная сезонность рецидивов; сохранение значительных остаточных явление в периоде реконвалесценции у лиц, перенесших рецидивирующую, повторную или первичную рожу.

Рожа, К.А. Аитов, Диспансеризация Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами КИЗ поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей и включает: выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению; их первичное обследование и постановка на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматрива- ющее различные виды профилактического лечения; периодическое обследование больных и рекомендации по рациональному трудоустройству; оценку эффективности проводимых мероприятий.

Рожа, К.А. Аитов, Диспансеризации подлежат Требования к результатам лечения: купирование клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности. По показаниям постановка на диспансерный учет (амбулаторно): –болеющие частыми, не менее 3-х за последний год, рецидивами рожи; –имеющие выраженный сезонный характер рецидивов; –имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения.

Рожа, К.А. Аитов, Для ОМС: Рекомендуемая продолжительность стационарного лечения зависит от тяжести, кратности течения основного заболевания, наличия фоновых заболеваний: дней при первичной, неослож- ненной роже; дней при тяжелой, рецидивирую- щей роже.

Рожа, К.А. Аитов,