Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета Зав каф: академик РАМН Г.И.Сторожаков Руководитель СНК: к.м.н. Мелехов А.В. Подготовила: интерн Просорова А.В.

Больной К., 36 лет. Поступил с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области, резко усиливающимися при движении, на повышение температуры до 39,5 градусов.

История заболевания Болен в течение недели: после неловкого поворота появились интенсивные боли в крестцовой области. Далее - фебрильная лихорадка, сопровождаемая потемнением мочи, выделением с ней хлопьев. Принимал НПВС с непродолжительным жаропонижающим и обезболивающим эффектом. С 20 лет отмечает сходные по характеру,но меньшей интенсивности боли после движений в позвоночнике. Боли в пах, конечности, половые органы не иррадиируют, усиливаются при повороте корпуса. Патологию со стороны кишечника, глаз, кожи отрицает. Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь 12- перстной кишки в стадии ремиссии.

Первичный осмотр Состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Костно-мышечная система без видимой патологии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены, ЧСС 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Стул нерегулярный, оформленный. СИМПТОМ ПОКОЛАЧИВАНИЯ - СОМНИТЕЛЕН С ОБЕИХ СТОРОН.

Дифференциальная диагностика Инфекция мочевыводящих путей, мочевая гипертензия Остеохондроз крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом. Cпондиллоартрит Специфическое поражение позвоночника: Опухолевое, метастатическое Туберкулез Поражение межпозвоночных дисков вследствие септической эмболии

Пальцевое ректальное исследование ( ): Простата не увеличена, симметрична, мягкоэластичной, неоднородной консистенции, безболезненная при пальпации. Срединная бороздка сохранена. Очагов флюктуации не выявлено. ЭГДС (14.04): Поверхностный гастродуоденит. Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки. Дуодено-гастральный рефлюкс. Ректосигмоколоноскопия (20.04): катаральный колит. ТРУЗИ (20.04): Небольшие диффузные изменения предстательной железы.

УЗИ органов гепатобилиарной системы (14.04): Объемное образование печени (гемангиома). Диффузные изменения печени. Деформация желчного пузыря. УЗИ щитовидной железы (14.04): Патологических изменений не выявлено. ЭХО-КГ: Зон гипокинеза нет. Митральный, трикуспидальный клапаны без патологии. Клапанный аппарат без особенностей. Дополнительных образований не выявлено.

Острый пиелонефрит? ЗА ПРОТИВ Данные осмотра ОАК(04.04): лейкоциты 13,9*10^3/мкл, гранулоциты 9,4*10^3/мкл; лимфоциты 3,6*10^3/мкл; моноциты 0,9*10^3/мкл. СОЭ 15 мм/ч ОАМ(04.04):кровь 0,3 мг/л БАК(07.04): АСТ 85/л; АЛТ 119/л; ГГТ 429/л; ЩФ 346 ед/л УЗИ почек, надпочечников, забрюшинного пространства (04.04): Диффузные изменения паренхимы обеих почек ОАМ (05.04, 07.04): норма БАК (07.04) мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л Анализ мочи по Нечипоренко (07.04): норма (эритроциты 250 эр/мл) Узи почек, надпочечников, забрюшинного пространства (14.04): Патологических изменений не выявлено Обзорная урография (04.04): Тени почек расположены обычно, контуры неотчетливо прослеживаются из-за наложения кишечного рисунка. Края поясничных мышц четкие, ровные. В проекции мочевой системы рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Осмотр уролога (04.04): данных за острую урологическую патологию нет

Остеохондроз.Корешковый синдром? ЗАПРОТИВ При проверке симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Мацкевича) - резкая болезненность в поясничной области. Рентгенография позвоночника (11.04) КТ опорно-двигательного аппарата (04.04) Болезненности в точках Валле нет. Суставные щели в крестцово-подвздошных сочленениях прослеживаются на всем протяжении,равномерны. Отмечается субхондральный склероз суставных поверхностей,более выраженный слева,минимальные краевые остеофиты. Заключение: Признаки остеоартроза крестцово-подвздошных сочленений 2 ст. При исследовании получено изображение позвоночника на уровне T12-SI. Признаки остеохондроза, спондилоартроза. Отмечаются множественные экскавации замыкательных пластинок тел позвонков со склеротическим ободком - за счет грыж Шморля. В глубине тела L3 отмечается округлый участок пониженной плотности до 5 мм в диаметре (гемангиома?). Заключение: убедительных признаков костно- деструктивных и костно-травматических изменений не выявлено.

МРТ позвоночника (26.04) На уровне L5-S1 определяется патологическое изменение МР-сигнала от диска и от смежных поверхностей позвонков. Межпозвонковый диск L5-S1 значительно снижен по высоте (значительно - в задних отделах). Отмечается локальный отек задней продольной связки на этом уровне. В теле L4 определяется очаг измененного МР-сигнала до 5 мм в диаметре, вероятно - гемангиома. Другие межпозвоночные диски с умеренными дегенеративными изменениями. Заключение: МР-картина спондилодисцита с распространением процесса на заднюю продольную связку. Остеохондроз, спондилез, спондилоартрит пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Cцинтиграфия костей скелета Сцинтиграфические признаки дегенеративных изменений в позвоночнике и очагового поражения костной системы.

Спондилоартрит ЗАПРОТИВ Молодой возраст Боли в пояснично- крестцовой области. С-реактивный белок 113мг/л(3,5-7) ОАК:СОЭ 15,22 мм/час Повышение температуры тела Улучшение состояния после а/б терапии Отсутствие связи с перенесенной кишечной или венерической инфекцией. Отсутствие конъюнктивита Отсутствие дизурии Кожные покровы чистые КТ опорно-двигательного аппарата (04.04) Рентгенография позвоночника (11.04)

Туберкулез? КТ опорно-двигательного аппарата. Рентгенография поясничного отдела позвоночника. Сцинтиграфия костей скелета. ПЦР-исследование крови на микобактерии туберкулеза (13.04): отрицательно.

Основной: Неспецифический спондилодисцит с распространением процесса на заднюю продольную связку, остеохондроз, спондилез, спондилоартрит пояснично-крестцового отдела позвоночника. Сопутствующий: Язвенная болезнь 12- перстной кишки, в стадии ремиссии. Гемангиома печени. HLA-B27?